重型创伤病人手术全程综合保温措施实施效果观察

2017-02-22胡娟娟吴荷玉高兴莲

护理研究 2017年4期

胡娟娟，吴荷玉，高兴莲

胡娟娟，吴荷玉，高兴莲

[目的]探讨麻醉前体温预处理、术中体温维护、术后继续保温的全程综合保温措施对重型创伤病人的核心温度维护的效果研究。 [方法]将100例重型创伤病人按随机数字表分为对照组和观察组各50例，对照组常规采用术中保温方式，观察组采取麻醉诱导前体温预处理—术中体温维护—术后在ICU病房继续保温全程保温模式；对比两组的麻醉苏醒时间、寒战发生率。[结果] 两组病人的核心体温有明显差异，对照组低体温发生率(68%)比观察组低体温(28%)发生率高，麻醉苏醒时间延长，寒战发生率偏高。[结论]综合保温措施对重型创伤病人核心温度的维护有较好的效果。

综合保温；重型创伤；核心温度；低体温

体温是人体重要的生命体征，保持体温稳定对维持人体的新陈代谢和机体的各项生理功能都有至关重要的作用。重型创伤病人由于手术前暴露时间很长、术中输入大量冰冷的血制品及液体、手术暴露时间较长等，可导致低体温的发生。低体温的危害很多。重型创伤病人不同于其他择期手术或创伤病人，由于失血性休克及创伤性刺激等因素，维持病人核心温度难度更大[1]。国内外尚缺乏低体温对免疫机制、调控措施、干预等深入创新研究，因此我们更应该树立预防为主的观念，对严重创伤手术病人，将体温的监测与低体温的预防作为围术期的常规工作，及时发现，及时处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象均为重型创伤病人。创伤程度采用CRAMS评分标准，CRAMS评定范围包括循环(Circlltion)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、活动(motor)、语言(speech)5个方面，计分按正常、轻度异常、严重异常分别计2分、1分、0分。选取2014年1月—2014年12月我院收治的重型创伤病人100例，脑外伤病人除外，创伤评分6分～8分，并自愿接受调查，按随机数字表法分为对照组和观察组各50例。对照组：男34例，女16例，年龄29.36岁±6.41岁，创伤评分7.18分±0.78分。观察组：男28例，女22例，年龄28.16岁±6.41岁，创伤评分6.86分±0.75分。两组创伤程度、性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 保温方法

1.2.1.1 传统保温方法对照组常规采用的术中保温方式有升高手术间室温、术中输入的液体及血液加温、加盖棉被、使用电热毯、充气电热毯等方式单一使用或联合使用两种以上的方式对手术病人在术中保暖。

1.2.1.2 综合保温方法观察组采取麻醉诱导前体温预处理—术中体温维护—术后在ICU病房继续保温的全程保温模式。①麻醉诱导前的体温预处理阶段：接听急诊手术通知后，开始对床单位用茧对流变暖系统预保温，将手术间室温调至22 ℃～24 ℃。②术中体温维护阶段：麻醉医生使用呼吸道热交换器，巡回护士将变温水箱及变温水毯系统调至38 ℃～39 ℃加温维持，头颈及四肢用保暖垫包裹，其上覆盖无菌巾。用输血加温仪将输入的库血和液体加温至36.5 ℃～37.0 ℃后再输入，腹腔冲洗液选取恒温箱加温至40 ℃～42 ℃的生理盐水，冲洗时注意在腔内停留3 min，以便于热量能够充分地传递给腹腔，同时术中使用经温盐水浸泡过的止血垫止血，同时调节室温到26 ℃。③术后继续保温阶段：手术结束前30 min在手术病人术后转运床上预热充气保温毯，调节温度至38 ℃，手术完毕将病人移到转运床上，盖好暖棉被，尤其注意头颈部的保暖，送回ICU病房继续保温。

1.2.2 资料收集方法急症手术间护士为工作8年及以上的手术室护士，从事急诊手术配合1年以上，术后ICU病房护士为8年以上工作经历，对两科室相关护士均进行低体温概念、创伤程度分级、寒战表现及如何记录相关数据进行统一培训。临床上将体核温度低于36 ℃视为低体温，一般分为3级:轻度为体核温度34.1 ℃～36.0 ℃，中度为体核温度32.0 ℃～34.0 ℃，重度为体核温度<32.0 ℃[2]。麻醉苏醒时间分<30 min、30 mim～60 min、>60 mim 3个时段记录。

2 结果

2.1 两组重型创伤病人的体温比较(见表1)

表1 两组重型创伤病人的体温比较 ℃

2.2 两组病人术中低体温、寒战发生率比较(见表2)

表2 两组病人术中低体温、寒战发生率比较例(%)

2.3 两组重型创伤病人的麻醉苏醒时间比较(见表3)

表3 两组病人麻醉苏醒时间比较例(%)

3 讨论

3.1 重型创伤病人发生低体温的原因术前病人受到严重创伤，丢失血液很多，病人疼痛反应，虽属急症手术，仍需要完成部分急诊化验检查。病人在室外空气中暴露时间较长。麻醉通过中枢与外周作用于降低体温，在全身麻醉期间成人、婴儿均不发生寒战性产热，麻醉期间，体温较容易随周围环境发生变化。因此，应在麻醉前调高手术间的温度。全身麻醉后，麻醉气管直接与外界接触，外界空气缺少过滤、加温，直接进入肺部，吸入的室温气体与人体进行气体交换，带走大量热量，可导致体温下降。手术前消毒使用带有挥发性的消毒液，也可使病人热量丢失。术中切口暴露，常温生理盐水冲洗，或者病人身上覆盖的无菌铺巾被冲洗液体打湿，均可带走大量热量。术中输注大量的常温液体、冰冷血液，可导致体温下降。有研究显示：在成人，每升与环境等温的液体可使平均体温降低约0.25 ℃[3]。

3.2 重型创伤病人低体温的危害低体温的危害很多。Martin等[4-5]报道低体温是外伤病人病死率的独立危险因子,入ICU时低体温会产生严重复杂的酸中毒，使外伤恶化、机械通气时间延长，直接影响病人的预后。低体温可降低病人的新陈代谢，使肌松药、麻醉药的代谢减缓，使病人的复苏时间延长。术中低体温会导致出血量增多，体温每下降1 ℃，病人的凝血促凝血酶原时间与活化促酶原时间均会显著延长，血小板的功能也会受到影响，低体温还会影响血小板及内皮细胞功能，从而影响凝血功能，导致出血量增多。病人体温轻度下降时，机体的免疫功能随之降低，组织的需氧量减少，蛋白质的消耗增多，增加了病人术后伤口感染机会[6]。病人体温降低时，对麻醉的耐受力下降，出现麻醉过深导致清醒时间延长和术后寒战[7]。

3.3 全程综合保温措施的优势 ①麻醉诱导前的体温预处理阶段：接听急诊手术通知后，巡回护士开始对床单位用对流变暖系统预保温，将手术间室温调至22 ℃～24 ℃，避免病人术前在手术间内继续丢失热量；②术中体温维护阶段：使用呼吸道热交换器防止温度从呼吸道丢失[8]，有研究显示大量湿冷、干燥的空气通过全身麻醉的气管插管直接进入到病人的肺部，呼吸带走机体大量的热量，引起体温下降[9-10]。术中将变温水箱及变温水毯系统调至38 ℃～39 ℃加温维持，头颈及四肢用保暖垫包裹，给病人做好保暖。大量输液时，即用输血加温仪将输入的库血和液体加温至36.5 ℃～37.0 ℃后再输入[11-12]，避免冰冷的库存血和液体分摊病人的热量，腹腔冲洗液选取恒温箱加温至40 ℃～42 ℃的生理盐水，腔内停留3 min，充分传递热量，以避免常温液体冲洗带走病人体内热量，术中洗手护士、医生使用经温盐水浸泡过的止血垫止血。同时调节室温至26 ℃。③术后继续保温阶段：手术结束前30 min在转运床上铺好预热充气保温毯，调节保温毯温度至38 ℃，术毕将病人移到温暖的手术转运床上，盖好暖棉被，送回ICU病房与病房护士做好交接，继续保温。术中随时监测病人体温变化，根据体温变化做出保温措施的调整。全程综合保温措施能有效维护良好的周围环境温度，给病人全程的体温维护，减少重型创伤病人低体温的发生。

[1] 吴荷玉，吴丽，李莎，等.三阶段综合保温对重型创伤病人核心温度的影响[J].护理研究，2015，29(9C)：3385-3387.

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[7] 王宏梗．围术期寒战的预防[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，2000,21(6):331-332.

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[12] 赵建立，黄琼可,黄泽汉,等.围术期低体温的麻醉管理[J].右江民族医学院学报,2011(4):529-532.

(本文编辑孙玉梅)

Observation on effect of comprehensive thermal insulation measures in severe trauma patients during operation

Hu Juanjuan,Wu Heyu,Gao Xinglian(Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

湖北省自然科学基金面上项目，编号：2014CFB488。

胡娟娟，主管护师，硕士研究生，单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院；吴荷玉(通讯作者)、高兴莲单位： 430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院。