两种评估量表对肿瘤病人压疮评价的比较研究

2017-02-22徐春艳杨丽红张翠萍

护理研究 2017年4期

曹艳，徐春艳，杨丽红，张翠萍

曹艳，徐春艳，杨丽红，张翠萍

[目的]比对Braden评估量表与Waterlow评估量表测定肿瘤内科病人压疮判别的效果,确定最佳临界值。[方法]运用Braden评估表与Waterlow评估表分别对350例肿瘤内科病人进行评估,计算两种评估量表的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积及约登指数。[结果]本组压疮识别率为15.71%,Braden评分表、Waterlow评估表最佳临界值分别为16分、13分,Braden评估表的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积及约登指数分别为63.64%、80.68%、38.00%、92.20%、0.662、0.443,Waterlow评估表的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积及约登指数分别为89.09%、64.41%、31.80%、96.90%、0.831、0.535。[结论]Waterlow评估量表对肿瘤内科病人压疮判别的效果较好。

压疮;肿瘤;Braden评估表;Waterlow评估表;预测

压疮(pressure ulcer,PU)通常称压力性溃疡,是皮肤或皮下组织受垂直压力、剪切力或摩擦力的作用而导致皮肤、肌肉以及皮下组织的局限性的侵害,常发生在骨隆突处[1]。临床上避免压疮发生的主要手段是早发现、早预防,应用压疮危险性因素评估量表对病人的皮肤组织情况进行全方位的评估,帮助临床护士筛选出压疮高危人群,针对性给予护理措施,提高预防护理的成效性,是预防压疮的关键一步[2]。恶性肿瘤本身是机体慢性消耗性疾病,大多数肿瘤病人体质虚弱、消瘦、恶病质、低蛋白血症、营养失衡、疼痛、活动能力受限、活动无耐力等,肿瘤人群压疮发生率也呈上升趋势。如何运用现有的评估量表有效、准确地检测出肿瘤病人存在的压疮风险,使肿瘤人群压疮发生率有效降低,同时降低临床护理人员成本,节约评估时间,减少评估环节,为临床护士解决实际性问题,本研究将Braden评估表、Waterlow评估表分别运用于肿瘤内科病人,对其压疮风险进行评估,最大限度地帮助临床护理人员尽早发现压疮风险的高危因素,给予个性化护理干预,使肿瘤人群的压疮发生率呈下降趋势。

1 对象与方法

1.1 对象 2015年6月—9月新疆地区某三级甲等医院收治的肿瘤内科病人350例,其中男220例,女130例;年龄22岁～82岁(62.85岁±12.62岁);肺癌44例,肝癌48 例,结肠癌23例,食管癌52例,胃癌54例,直肠癌25例,淋巴瘤28例,乳腺癌18例,肾癌24例,膀胱癌11例,其他 23例。经临床诊断实际发生压疮55例(共57处),其中包括Ⅰ期53处,Ⅱ期4处,压疮识别率为15.71%(55/350)。纳入标准:年龄≥18岁,病理诊断为恶性肿瘤的病人,就诊时全身皮肤无压疮存在,住院天数≥7 d,病人或家属知情同意。排除标准:住院天数<7 d,入院前已发生压疮者,患有影响皮肤观察的皮肤病病人,良性肿瘤病人,病人及家属拒绝评估或病人状态无法接受连续评估。

1.2 方法 350例肿瘤病人在入院24 h内分别用两种评估量表进行压疮风险的评估,入组的评估对象由责任护士每日交接班时检查皮肤情况,并详细完整地记录评估对象的皮肤血运变化情况,以及压疮发生的时间、部位、分期等情况,观察期直至评估对象发生实际压疮、转科、出院或死亡。

1.2.1 Braden评估表[3]包括6个维度,主要为感知能力方面、移动能力情况、活动自理能力、营养状况的衡量、潮湿度的估测、摩擦力和剪切力的直接作用情况。Braden量表最低分6分,最高分23分,评估对象得分越低,发生压疮潜在危险性就越高。

1.2.2 Waterlow评估表[4]评估内容主要有体形分类、皮肤分类、性别不同、年龄分层、组织循环状态及营养状态、失禁情况、运动能力判别、进食情况、神经功能障碍以及药物治疗11个方面,评估标准:总分≥10分时存在危险,总分≥15分为高度危险,≥20分为极度危险,总分越高,压疮潜在风险越大。

1.3 压疮的分期及特点[5]Ⅰ期压疮:非苍白性的发红,常发生在骨隆突处皮肤,出现压之不褪色的局部红斑,与周围组织界限清楚,且皮肤完整。肤色较深者不易判断,但其色泽可能和周边的皮肤有差异。Ⅱ期压疮:真皮的部分组织和表皮缺损,皮肤呈现为粉红色或红色基底开放性表浅溃烂,也可为完整的或破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。Ⅲ期压疮:全皮层缺损,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可有潜行和窦道。Ⅳ期压疮:全层皮肤缺损伴骨、肌肉或肌腱暴露,腐肉或焦痂存在于溃疡的某个部位,常常伴有潜行和窦道。

1.4 统计学分析本研究使用Epidata3.0录入数据,采用SPSS17.0进行统计数据的分析,采用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积及约登指数评价评估表的预测能力[6]。选择合适于肿瘤内科病人压疮评估的诊断界值。发生压疮是诊断界值的金标准。最理想的诊断界值是根据敏感度、特异度确定的,敏感度与特异度的总和值最大时其对应的数值就是最佳诊断界值。对比两种压疮评估工具预测效果的精确度时,如若一种评估工具的敏感度、特异度均大于另一评估工具,可直接得出结论,但一般情况下比较的是相近敏感度时的特异度,或相近特异度时的敏感度。当敏感度、特异度都不相同时,运用约登指数判断并对比其精确度。约登指数 =敏感度+特异度-1。约登指数值越高,说明该评估工具的精确度越好。除了以上这些指标,ROC曲线下面积会更加全面综合地判定量表的诊断价值。

2 结果

2.1 Braden量表的预测效果 Braden量表的最理想的诊断界值为16分,其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别63.64%、80.68%、38.00%、92.20%。见表1。

表1 Braden评估表的预测效果 %

2.2 Waterlow量表的预测效果 Waterlow量表的最理想诊断界值为13分,其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别89.09%、64.41%、31.80%、 96.90%。见表2。

表2 Waterlow评估表的预测效果 %

2.3 两种评估工具预测方法的能力比较本研究压疮识别率为15.71%(55/350)。Braden评估表的约登指数为0.443，Waterlow评估表的约登指数为0.535,由此得出Waterlow评估表预测压疮的能力相对较好。

2.4 Braden与Waterlow量表的ROC曲线下面积比较(见图1)

图1 两种评估表ROC曲线下面积比较

3 讨论

压疮评估表主要运用于临床护士挑选出压疮风险高度危险人群的重要工具,精确度高的评估工具能够协助护理工作者早期地分辨出肿瘤病人发生压疮的潜在因素,科学、合理地运用评估量表进行评估,比靠单纯的临床护理经验评估压疮风险更加可信。因此,在实际的临床工作中,通过对压疮风险因素的准确评估,结合肿瘤病人个体化特点,给予针对性的护理干预,是临床护理预防压疮发生的有效途径。

3.1 最理想的诊断界值本研究结果显示Braden量表、Waterlow量表表的最理想诊断界值依次为16分、13分。王彩凤等[7]研究证实：Braden评分表临界值为17分时,敏感度和特异度最好,对住院老年人压疮危险因素有较好的预测效果。王艳等[8-10]通过研究证实14分、16分、18分为诊断界值,对压疮危险因素有较好的预测效果。本研究中的诊断界值与其基本一致。有研究显示：Waterlow评估表诊断界值分别为10分、15分、17分时[6,8-10]预测能力较好,本研究中诊断界值为13分时预测效果较为理想,与其他研究诊断界值均不相同,可能与样本量较少、研究对象局限于肿瘤内科病人以及肿瘤病人不同民族有关,本研究得出诊断界值为13分时对肿瘤内科病人有较好的预测效果。

3.2 两种压疮评估量表预测效果的比对评价压疮风险因素的诊断价值常常用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及约登指数这些指标。美国压疮顾问小组[11]认为：具有高敏感度、高特异度、预测效果好、评分简便、客观量化等特征的压疮危险评估工具是最为理想的。本研究数据显示Waterlow评估表临界值为13分时的敏感度和阴性预测值均高于Braden评估表的临界值为16分时相对应的指标,但Waterlow评估表的特异度与阳性预测值稍偏低,此时敏感度和特异度均不相同,通过约登指数、ROC曲线下面积比对哪一种量表预测效果更好。约登指数值越高,说明准确性越好,ROC曲线下面积取值越大,其诊断价值越高。本研究结果显示：Waterlow评估表的约登指数为0.535,ROC曲线下面积为0.831,稍高于Braden评估量表的约登指数(0.443)和ROC曲线下面积(0.662),根据数据分析，对于肿瘤内科病人,Waterlow量表对预测压疮发生的效果相对较好。Braden评分表的约登指数较小,这可能Braden量表中所设定的评估条目内容定义不清有关,例如,该量表的活动能力维度,白天偶尔步行,但距离非常短,定义不清,“偶尔”没有具体时间标注,“距离非常短”,没有衡量标准;在营养摄取能力维度,“从未吃过完整一餐”及“每餐很少吃完”如何界定每餐的量,评估者的理解不同,评估分值就不同。因此，出现护士对Braden评估量表解读不准确,压疮危险因素识别不清,并且掺杂主观判断,影响压疮评估的准确性,造成漏诊、误诊等现象。本研究的压疮识别率为15.71%,低于杨双利等[12]报告压疮识别率(17.60%)。

根据本研究结果,Waterlow评估量表能更好地预测肿瘤内科病人发生压疮的危险因素,这可能与其设置的评估指标较客观、项目更全面有关。Waterlow量表对于肿瘤病人的性别分类、年龄划分、体形分类、组织循环状况及营养状况判断、饮食标准、手术时间的长短、是否使用细胞毒性药物、抗生素及类固醇药物等,这些客观指标在量表解读中有着明确的标准,临床护理人员在评估时更加直观,且容易掌握,不掺杂个人主观判断,另一个方面,节约评估时长,避免重复的临床护理工作。由于肿瘤病人周期性地使用化疗药物,机体免疫力随之降低,病情加重,各种并发症随之发生。例如局部或全身癌性疼痛导致的强迫卧位,病人营养失衡状况、运动能力、活动耐力等方面逐渐下降,以至于其压疮发生率不断增高。郑瑞双等[13]报告：60%～90%晚期恶性肿瘤病人存在重度疼痛,影响机体状况,降低生活质量,增加压疮发生风险;彭俊生等[14]研究表明15%～55%的化疗病人存在各种营养指标下降,出现营养失衡的状况,例如低蛋白血症等。Waterlow量表设置内容完善、客观、有量化,因此运用Waterlow量表对肿瘤病人进行压疮危险因素的评估具有实际的临床意义。

4 小结

Braden评估表与Waterlow评估表对肿瘤内科病人压疮危险因素的预测效果均不太理想。Braden量表虽在临床广泛使用,其主要特点是操作简单、方便,内容条目较少,评估起来更容易,但此量表由国外量表翻译而来,加之各条目没有明确的解释说明,护士理解程度不同,造成主观预测,在实际的临床评估中出现评估者在评估压疮风险时,对无风险或者未达到高度危险的分值,而病人却出现皮肤颜色的改变,以至于护理人员对此病人关注度不高,未作为压疮防护的重点观察对象,可有发生压疮的潜在风险。因此,Braden量表在预测肿瘤内科病人的预测效果不佳。本研究分析得出：Braden量表、Waterlow量表的最理想诊断界值分别为16分、13分,对肿瘤内科病人有较好的诊断能力;相比较而言,Waterlow量表对肿瘤内科病人压疮风险的预测能力较好,这与此表项目的设置条目相对客观,减少主观因素的干扰;另设置内容相对全面,基本涵盖了引发压疮危险因素的绝大部分内容,有利于临床护士快速准确的评估,防止漏诊现象的发生。基于本研究,护士要根据Braden量表和Waterlow量表的各自评估项目的优势,综合考虑,全面评估,为临床设计针对肿瘤病人人群的压疮风险评估表提供相应的参考价值。下阶段研究的方向是扩大研究对象范围,消除各种混杂成分,归纳整理更加全面的压疮危险因素的条目,综合分析各量表的评估条目,制作出适合于肿瘤病人的压疮评估专用量表,为临床护理工作提供更加科学、准确、客观的压疮风险评估工具,准确评估压疮风险因素,筛选压疮高危人群,及早预防,从而使肿瘤人群的压疮发生率不断降低。

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(本文编辑孙玉梅)

Comparative study of two evaluation scales on pressure ulcer in cancer patients

Cao Yan,Xu Chunyan,Yang Lihong,etal
(College of Nursing,Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目,编号:2015211C129。

曹艳,护师,硕士研究生在读,单位:830000,新疆医科大学护理学院;徐春艳、张翠萍(通讯作者)单位：830000，新疆医科大学附属肿瘤医院；杨丽红单位:830000,新疆医科大学护理学院。

R473.73

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.027

1009-6493(2017)04-0479-04

2016-04-26;