静脉化疗对肿瘤病人跌倒影响的研究

徐灵莉，石 洋，丁 蓉，王文欣，罗叶欣，汪春雨，皮远萍

静脉化疗对肿瘤病人跌倒影响的研究

徐灵莉，石 洋，丁 蓉，王文欣，罗叶欣，汪春雨，皮远萍

[目的]了解肿瘤病人静脉化疗期间及不同天数化疗方案对病人跌倒的影响,以减少跌倒评估时间及干预措施的盲目性,为肿瘤病人安全管理提供临床依据。[方法]采用肿瘤住院病人的跌倒风险评估量表对2014年12月15日—2015年1月30日我院肿瘤内科病区收治的343例肿瘤静脉化疗病人进行跌倒危险因素评估和分析。[结果]化疗前58.0%的病人无跌倒风险,而化疗中仅有0.6%的病人无跌倒风险;化疗前跌倒中危病人40例,有33例病人化疗中进入了高危,占82.5%;出院时有7.3%的病人的跌倒风险仍为高危;化疗中、化疗后与化疗前及化疗后与化疗中比较,跌倒高危人数及跌倒高危评分差异均有统计学意义(P<0.05);连续不同天数的不同化疗方案病人的跌倒高危评估评分差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]静脉化疗增加病人跌倒风险,化疗病人直接进入跌倒高危病人管理模式。

肿瘤病人;跌倒;风险评估；静脉化疗

跌倒是指身体任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于身体平面的物体[1]。预防跌倒是病人安全管理的一个重要方面[2],也是医院评价护理质量的一项重要指标[3-4]。而肿瘤病人是特殊的群体,常常受癌性疼痛、放疗、化疗、病情变化等因素的影响,发生跌倒的风险较高。而静脉化疗作为肿瘤病人的重要治疗手段之一,但化疗期间骨髓抑制、进食减少引起的乏力,药物引起的肢端麻木,大量饮水引起的尿频,化疗期间触发神经内分泌反应等都会增加跌倒的危险因素。如果肿瘤病人化疗期间跌倒,就可能发生更为严重的损伤,甚至危及其生命[5-6]。加强肿瘤病人化疗期间风险防范无疑是提高病人护理安全管理的重要举措之一;而和国外相比,我国跌倒研究尚属起步阶段[7],有些报道仅仅限于一般住院病人的横断面调查。本研究旨在国内外研究的基础上,结合肿瘤的特殊性,采用我国肿瘤住院病人的跌倒风险评估量表,并对肿瘤病人化疗期间跌倒风险评估结果进行分析,探讨化疗对病人跌倒风险的影响,为肿瘤化疗病人的跌倒风险提供科学的预测,减少跌倒评估时间及干预措施的盲目性,对提高医护人员及病人防范跌倒有着积极的作用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采取方便抽样法,选取2014年12月15日—2015年1月30日在重庆某三级甲等肿瘤专科医院的4个科室7个病区(肿瘤内科、血液肿瘤科、放疗科、中医肿瘤科)住院的343例符合标准的肿瘤静脉化疗病人进行跌倒风险评估。入选标准:无沟通障碍、思维正常且自愿参加本研究的静脉化疗病人,静脉化疗1 d以上。排除标准:意识不清或不合作或语言交流障碍者、绝对卧床休息者、单纯口服化疗者及病人随时要求退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 肿瘤病人基本资料调查表 包括病人一般资料,如科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、是否同步放疗、化疗方案、第几疗程化疗等情况。

1.2.1.2 肿瘤病人跌倒风险评估量表 在国内外跌倒研究的基础上,结合肿瘤的特殊性,临床实际情况和专业解释,采用函询法构建肿瘤住院病人的跌倒风险评估量表。三级甲等肿瘤专科医院专家17人,其中:护理专家13人,临床肿瘤专家4人;副高及以上职称11人,中级职称6人；博士3人,硕士4人,本科9人,专科1人;专家年龄41.14岁±10.13岁;采用邮件咨询问卷两轮,在规定的时间邮件的方式收回,认可程度依据Liker 5级评分法,两轮专家权威系数(Cr)为0.83和0.91;积极性为1,咨询提出建议的专家分别为77%和23%;各指标的变异系数为0.09～0.21;最终形成涉及年龄、既往史、现病史、使用药物、家庭支持系统、身体状况、排泄等9维度,有无颅内病变、骨质破坏、便秘、尿频,是否使用镇痛药等26个条目的评估量表。在某三级甲等肿瘤专科医院213例肿瘤病人和32名护师及以上的护理人员中预测,量表的Cronbach’s α系数为0.86,量表内容效度0.74,重测信度为0.73～0.89,该量表有较高的信效度。用该量表对我院前3年肿瘤住院跌倒45例病人进行回顾性评分,跌倒高危评分达97.8%。该评分表采用分数叠加制,一个条目中如果有多因素,分数可叠加,分数越高代表跌倒的风险越高。评估结果判定:总评分1分～2分为低度危险,3分～5分为中度危险,>5分为高度危险。

1.2.2 调查方法 根据统一设计的调查问卷,选择经过专门培训的肿瘤科具有良好沟通能力的骨干护士进行调查评估。病人入院2 h内完成首次评估,此后每天晨间交班前进行动态评估,直到静脉化疗结束第7天或出院,评估在床旁进行,且评估表挂于床旁,便于科护士长、大科护士长随时检查其准确性。特殊情况随时动态评估:①导致跌倒/坠床风险因子发生改变后2 h内,如发生跌倒/坠床、病情发生变化(如意识、疼痛加剧等)、使用易发生跌倒的药物等;②长期卧床病人第1次下床活动前(如术后第1次下床等);③第1天化疗结束后6 h内进行评估。由护士面对面统一指导语讲解问卷内容,由护士讲解之后问答式护士评估填写。本研究共发放345份评估问卷,回收率100%,其中有效问卷343份,有效率99.4%。回收的资料经两人复核整理,由研究者两人进行两次资料录入,以便校对,有逻辑错误看原始资料进行更正。此次研究经风险评估后发现,病人化疗前的分数基本一致,因此将入院前3 d的平均分数视为化疗前分数,化疗后至出院前的平均分数视为化疗后分数。

2 结果

2.1 病人一般资料 343例肿瘤化疗病人:其中男232例(67.6 %),女111例(32.4%);年龄8岁～78岁(55.11岁±12.29岁),≥65岁77例(22.4%),11岁～64岁265例(77.3%),<10岁1例(0.3%);消化系统肿瘤43例(12.5%),呼吸系统肿瘤159例(46.4%),血液系统肿瘤106例(30.9%),其他肿瘤35例(10.2%);化疗1个～3个疗程202例(58.9%),4个～6个疗程94例(27.4%),7个～9个疗程38例(11.1%),10个疗程及以上9例(2.6%);同步放疗10例(2.9),单纯静脉化疗333例(97.1%)。化疗方案:静脉化疗1 d的方案(如CHOP、ABVD、DP等方案)182例(53.06%),连续静脉化疗3 d的方案(如EP、TC、FC等方案)72例(20.99%),连续静脉化疗5 d 的方案(如DF、改良FOLFOX等方案)14例(4.08%),其他(如NP方案第1天与第8天、GDP方案4天等)75 例(21.87%);研究过程中发生1例跌倒的病人。

2.2 肿瘤病人化疗前中后跌倒风险程度评估情况 调查显示：化疗前58.0%的病人无跌倒风险,而化疗中仅有0.6%的病人无跌倒风险,化疗中跌倒高危的病人也从化疗前的4.4%增加到14.0%;化疗前跌倒中危的40例病人,有33例病人在化疗中进入了高危,约占82.5%;有7.3 %的病人出院时的跌倒风险仍为高危。化疗前、化疗中、化疗后与跌倒风险例数比较差异有统计学意义，以化疗中跌倒风险最高。详见表1。

表1 肿瘤病人化疗前中后跌倒风险程度比较(n=343) 例(%)

2.3 肿瘤病人化疗期间跌倒风险评估量表评分比较 从评估分数来看,化疗中与化疗后的跌倒风险评估分数较化疗前有显著的增加,化疗后与化疗中比较差异均有统计学的意义(P<0.05)。详见表2。

表2 肿瘤病人化疗期间跌倒风险评估量表评分比较(n=343) 分

2.4 不同化疗方案病人跌倒风险评分比较 不同静脉化疗方案对病人跌倒风险的评分比较差异无统计学意义(P>0.05),病人跌倒风险的高峰出现在化疗第1天,但随着静脉化疗时间的增加,病人化疗跌倒风险评估的分数有下降的趋势。

表3 连续不同天数化疗方案病人的跌倒风险评分比较

3 讨论

3.1 构建适合我国肿瘤住院病人的跌倒风险评估量表是肿瘤病人跌倒风险识别、预防与控制的前提 对跌倒的预防与控制,要源于评估体系的完善[8],跌倒风险的识别与评估是有效预防与干预的前提。国外对跌倒因素的识别与客观评估,主要通过量表评估来实现。纵观国外对跌倒评估工具的研究,主要集中在20世纪八九十年代,用于住院病人的评估量表十余种[9],对预测跌倒起到积极的作用[10-11]。但每项评估工具都有侧重的评估方向,有自身的优势与不足。在国内外跌倒研究的基础上,结合肿瘤的特殊性,采用专家会议进行Delphi函询法补充,结合临床实际情况和专业解释,构建了肿瘤住院病人跌倒风险评估量表,具有较高的信效度,用该量表对我院前3年肿瘤住院跌倒45例病人进行回顾性评分,跌倒高危评分达97.8%;适合肿瘤住院病人使用,为肿瘤病人的跌倒风险提供科学的预测,筛选跌倒风险人群,减少跌倒预防及干预措施的盲目性,降低肿瘤病人跌倒的发生率有重要的意义。

3.2 静脉化疗可增加肿瘤病人的跌倒风险 肿瘤病人作为一个特殊的群体,年龄是肿瘤最主要的原因,也是内科住院病人跌倒的显著因素[12],65岁以上的老年人中,20%～50%存在各种类型的平衡及步态问题。静脉化疗是治疗肿瘤的有效手段之一,但化疗治疗疾病的同时引起了一系列的副反应,增加了跌倒的高危因素,增加了病人跌倒的风险。本调查显示：化疗前58.0%的病人无跌倒风险,而化疗中仅有0.6%的病人无跌倒风险,跌倒高危的病人也从4.4%(化疗前)增加到了14.0%(化疗中)。由此可见,化疗所带来的跌倒风险隐患不容忽视。肿瘤病人在化疗期间,由于化疗方案的不同,或多或少都会产生一些化疗的毒副反应,如恶心、呕吐导致的水电解质紊乱;骨髓抑制引起的乏力、头晕;水化引起的尿频、尿急;神经毒性引起的肢体感觉异常,这些因素都增加了化疗期间病人跌倒的风险。另外,化疗期间由于癌性疼痛、病情变化等因素使用镇静药、止痛药、利尿剂、脱水剂等药物的概率增加,骨转移、颅内转移等引起的肢体功能障碍更易发生跌倒[13]。因此,医护人员应增强肿瘤病人在化疗期间的跌倒安全管理意识,加强肿瘤病人化疗期间跌倒风险评估与识别,建立防跌倒干预体系,采取有效的护理干预及健康教育,提供安全的就医环境,是有效防范肿瘤病人化疗期间跌倒的关键。

3.3 改变跌倒评估模式,提高工作效率 调查结果显示,化疗前跌倒风险程度评估高危病人有15例,化疗中跌倒高危的病人48例,进一步分析数据可知,化疗前跌倒中危的40例病人,有33例病人在化疗中进入了高危,约占82.5%;化疗中、化疗后与化疗前比较及化疗后与治疗中的跌倒风险评估例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。从病人化疗前与化疗中跌倒风险评分来看,化疗使病人的跌倒风险评分增加,化疗期间的跌倒风险在化疗开始的1 d～3 d出现峰值。从跌倒风险评分来看,化疗中与化疗后的跌倒风险评分较化疗前有显著的增加(均P<0.05),化疗后与化疗中比较也有统计学意义(P<0.05)。说明化疗中病人跌倒风险最大,这可能与很多化疗需要水化,小便次数增加;化疗期间,活动减少,药物副反应,便秘增加;有些病人在首次化疗时,机体对化疗药物较敏感,由此产生的毒副主观反应病人感受相对明显,加之有的第1次进行化疗,护士重视化疗宣教,对跌倒知识宣教不全,病人心理存在着恐惧、担心等心理因素,使病人身心疲惫而产生的一系列主观感觉,如头晕、乏力、注意力不集中等,加上恶性肿瘤疾病本身会导致病人机体功能下降,体质虚弱,容易导致病人跌倒[14]。从病人不同化疗方案跌倒风险评估评分来看,不同静脉化疗方案对病人跌倒风险的评估评分比较无统计学意义(P>0.05),说明静脉化疗病人跌倒风险与化疗方案无关。

因此,我们试图主张当病人入院时,给予首次防跌倒风险评估后,不管是什么静脉化疗方案化疗中及化疗后病人直接进入高危跌倒管理,尤其是年龄>65岁,化疗初期的病人。因为老年人发生跌倒的概率明显高于其他人群,每年约3%的老年人跌倒1次或多次,而且跌倒次数随年龄的递增而增加,80岁以上的老年人跌倒的发生率高达50%[15]。护理人员进行有预见性地化疗评估,静脉化疗的病人直接进入高危跌倒病人管理模式。护士在化疗前就直接按照高危跌倒病人的标准直接进行防跌倒的宣教及预防,病人及家属及时了解化疗引起的跌倒风险,提前做好宣教,及时采取有效的措施,取得医护患三方的有效配合,如床头挂防跌倒警示标识、病人佩戴红腕带、加强化疗期间防跌倒宣教、加强病区环境管理等措施,提高了病人住院期间的安全,护士能及时采取积极的防范病人跌倒措施。另一方面,化疗前直接进入跌倒高危管理,不仅有利于病人及时的安全管理,还增强了护理人员预警意识,减少化疗中评估的烦琐性、被动性和盲目性,这样减轻了护士的工作量,提高工作效率、护士及病人的满意度。因此,静脉化疗病人化疗中及化疗后直接进入跌倒高危风险管理,有预见性地控制和消除肿瘤病人跌倒隐患,不仅大大降低了肿瘤病人跌倒的风险,还减轻了护士的工作量,提高了工作效率。

3.4 出院后跌倒风险不容忽视 目前很多学者都重点关注病人住院期间的跌倒风险,进行了大量的住院期间风险防范措施的落实,但对出院后病人跌倒风险相对欠缺。本研究显示:在病人住院期间由于化疗引起的高风险人群中,有7.3 %的病人出院时的跌倒风险仍为高危,这一部分病人仍存在着跌倒的风险;化疗中、化疗后与化疗前及化疗后与化疗中比较,不管是跌倒高危人数及跌倒高危评分,跌倒风险仍有统计学意义(P<0.05)。本研究有1例化疗结束准备出院的病人,在回家途中发生跌倒,说明化疗后的跌倒风险不容忽视。病人在院期间,护士每日进行防跌倒健康宣教、病区加强安全管理,营造了安全的住院环境,病人安全意识相对较好。但是病人出院后,防跌倒意识松懈,日常活动量增加,居住环境安全隐患多,很多中老年人都处于独居状态;加之为了压缩平均住院日,大部分病人化疗结束后就办理了出院,而化疗药引起的一系列毒副反应如虚弱乏力、骨髓抑制、便秘、腹泻等症状在出院后才会显现,这就加重了病人跌倒的风险,而且跌倒的后果更严重。在我国,跌倒是65岁以上老年人意外伤害的首因,也是导致老年人残疾的第3大原因[16]。因此，除了关注肿瘤病人化疗期间的跌倒风险外,还应关注肿瘤化疗病人出院后跌倒风险,尤其是对65岁以上肿瘤化疗病人跌倒的防范。因此，我们除了积极加强院内安全管理外,还需进一步加强对病人出院后防跌倒的宣教,开展出院跌倒危险因素认知教育,提高肿瘤病人对跌倒危险因素的认识,将院内积极有效的措施延伸到家庭、社区,鼓励家属参与到病人跌倒的安全管理中,努力构建家庭支持系统,提高肿瘤病人的生活质量。接下来我们将对≥65岁的肿瘤化疗病人出院后跌倒状况进行跟踪和研究。此外,肿瘤化疗病人出院后的安全管理,需医院、家庭、社会共同努力积极分析更多导致跌倒的因素,把安全预防措施融入长期照护与教育中应是护理人员不断探索和努力的方向。

3.5 实施有效的跌倒管理,最大限度降低肿瘤病人跌倒不良事件的发生 我院采取护理部-大科-病区三级循环管理模式,科室采取护士长-病区护士长-责任组长-责任护士共同参与的流程管理小组。高危病人床头挂醒目的“防跌倒”标识及温馨提示卡,病人佩戴红腕带,并进行防跌倒健康教育。病区护士长、科护士长随时检查评估的准确性和及时性,并监督各项措施是否落实到位。大科护士长及护理部不定期地进行抽查,如发现不足,及时改进。通过各种护理干预措施对病人实施有效的科学防范跌倒风险管理,对肿瘤病人放化疗期间进行了科学、合理、有效的安全管理,保证了护理质量,并通过健康教育及心理疏导,增进护患关系,提高了病人满意度。

4 小结

肿瘤病人跌倒的风险因素随着化疗药物的影响,危险因素显著增加,预防肿瘤病人的跌倒的护理关键在于预防,特别是化疗期间的风险防范,因此预见性的评估化疗期间的风险,提前采取有效的措施,不仅可以最大可能地降低跌倒风险,确保病人住院期间的安全管理,还可以减轻护士工作量,提高工作效率,改善护患关系,值得临床进一步的探讨。

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(本文编辑孙玉梅)

Study on influence of intravenous chemotherapy on falls of cancer patients

Xu Lingli,Shi Yang,Ding Rong,etal
(Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030 China)

Objective:To know about the influence of intravenous chemotherapy period and different chemotherapy days of plan on falls of cancer patients,in order to reduce the blindness of time assessment and intervention measures on falls, and to provide clinical basis for the safety management of cancer patients.Methods:The cancer patients fall risk assessment scale was used to assess and analyze the risk factors of 343 cancer chemotherapy patients admitted to Department of internal medicine from December 15,2014 to January 30,2015 in our hospital.Results:There were 58.0% of patients without the risk of falls before chemotherapy,while only 0.6% of patients without the risk of falls in chemotherapy.Before chemotherapy,40 cases of patients were in middle risk,while 33 patients(82.5%) in the chemotherapy drop to high risk.There were 7.3% of the patients still in the high risk of fall when they discharged.The high-risk fall population and high-risk fall assessment score of patients before chemotherapy,in chemotherapy and after chemotherapy have statistically significant difference(P<0.05).The falls high-risk assessment score in patients treated with different period and different chemotherapy had no statistically significant difference(P>0.05).Conclusions:Intravenous chemotherapy could increase the risk of falls in patients, so patients in chemotherapy should be treated with the high-risk management directly.

cancer patients;fall;risk assessment;intravenous chemotherapy

重庆市沙坪坝区科委课题,编号:SF-201502。

徐灵莉,副主任护师,本科,单位:400030,重庆市肿瘤研究所;石洋、丁蓉、王文欣、罗叶欣、汪春雨、皮远萍(通讯作者)单位:400030,重庆市肿瘤研究所。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.013

1009-6493(2017)04-0433-05

2016-01-28;

2016-11-23)

引用信息 徐灵莉，石洋，王文欣，等.静脉化疗对肿瘤病人跌倒影响的研究[J].护理研究，2017，31(4)：433-437.