上海市老年慢性心力衰竭病人自我管理现状的调查分析

陈丽萍，彭幼清,王 峥,张 洁,于井子,王 静,严玉茹,荣晓珊

上海市老年慢性心力衰竭病人自我管理现状的调查分析

陈丽萍，彭幼清,王 峥,张 洁,于井子,王 静,严玉茹,荣晓珊

[目的]调查分析上海市老年慢性心力衰竭(CHF)病人自我管理水平的现状及相关因素。[方法]采用分层整群抽样选择上海市6个区域30所一级、二级、三级医院的老年CHF病人共881例，采用问卷调查法对病人的一般资料和自我管理水平进行调查并分析。[结果]本组病人自我管理总分为(50.2±9.8)分，得分率为62.8%。4个维度得分率从高到低依次为饮食管理、药物管理、心理/社会适应管理、症状管理。不同年龄、性别、不同文化程度、不同工作情况、不同人均收入、不同自理能力、不同心功能分级病人在自我管理总分得分差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。[结论]上海市老年CHF病人自我管理处于中等偏下水平，应根据其薄弱环节，进行更有效的干预和自我管理教育，为后期研究提升病人自我管理能力提供理论依据。

心力衰竭，慢性；老年人；自我管理；影响因素

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏病的终末阶段，具有发病率高、致残率高和再入院率高的特点[1]。自我管理是个体通过管理症状、治疗、生理和心理、社会的反应和改变生活方式来适应慢性疾病的能力[2]。美国心脏病学会(AHA)提出：心力衰竭病人自我管理项目包括自我监测病情变化、坚持合理药物治疗、限制水钠摄入、控制饮食等，旨在提高病人自我照顾能力、提高服药依从性[3]。国内外研究证实，良好持续的自我管理水平可以明显改善CHF病人的生活方式，促进健康行为，有效控制心力衰竭的复发和恶化[4-5]。本研究纳入了上海市6个区30所医院的老年CHF病人891例，对病人的自我管理状况进行了调查，其反映了目前我国沿海发达地区的老年CHF病人自我管理现状水平，为今后改善老年CHF病人自我管理教育干预提供临床参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用分层整群抽样法选择上海市6个区(浦东新区、杨浦区、普陀区、静安区、闸北区、宝山区)共抽取30所一级、二级、三级医院的老年CHF病人进行调查。纳入标准：①根据我国诊断标准[6]，既往已明确诊断为CHT；②符合纽约心脏病学会(NYHA)

心功能分级法评估心功能Ⅱ级～Ⅳ级；③上海市常住人口，年龄≥60岁；④意识清楚，自愿接受本次调查者。排除标准：①初诊或急性心力衰竭病人；②精神异常、认知功能障碍；③病因不明或合并肝、肾等重要器官疾病和肿瘤者。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具 采用问卷调查法。①自行设计CHF病人一般资料问卷：包括性别、文化程度、民族、宗教信仰、工作情况、婚姻状况、收入、支付方式、居住状况、自理能力、心功能分级。②使用施小青等[7]设计的心力衰竭病人自我管理量表，量表包括4个维度共20个条目，其中药物管理5个条目、饮食管理3个条目、心理和社会适应管理5个条目、症状管理7个条目。每个条目按执行情况以1分～4分计分：1分表示“从不执行”，2分表示“有时执行”，3分表示“经常执行”，4分表示“总是执行”；每个维度的得分为各维度中所含条目的总计得分；量表总分为20分～80分，为各维度得分之和；得分越高，表示病人的自我管理行为越好。得分率(%)=量表实际得分/该量表的可能最高得分×100%，依据病人自我管理得分率将其分为高、中、低3个水平：高水平>80%(64分)；中等水平60%～80%(48分～64分)；低水平<60%(48分)。该量表的内容效度(CVR)值为0.98，内部一致信度Cronbach’s α 系数为0.78，具有良好的信效度。

1.3 调查方法 统一培训调查员后于2015年2月—2016年2月在上海市6个区共抽取30所医院的老年CHF病人进行调查，采用统一调查语言，由调查对象单独逐项认真填写，病人有任何疑问，当场给予解释。本次累计发放问卷920份，有效回收问卷891份，其中无效问卷为10份，有效问卷881份，有效回收率为95.8%。

2 结果

2.1 老年CHF病人的自我管理水平 本次调查上海老年CHF病人年龄为60岁～99岁(78.3岁±9.4岁)；病程1年～51年(5.9年±7.0年)。上海市老年CHF病人总体自我管理得分及得分率情况见表1。CHF病人自我管理各条目得分排序见表2。

表1 上海市老年CHF病人自我管理各维度得分水平(n=881)

表2 上海市老年CHF病人自我管理各条目得分排序(n=881)

2.2 影响CHF病人的自我管理水平的单因素分析 上海市老年CHF病人不同性别、不同文化程度、不同工作情况、不同人均收入、不同自理能力、不同心功能分级病人在自我管理总分差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。病程、年龄与自我管理评分的相关性见表4。

表3 上海市老年CHF病人自我管理人口学资料单因素分析(n=881) 分

表4 病程、年龄与自我管理评分的相关性(r值)

3 讨论

3.1 CHF病人自我管理水平现状及分析 研究发现:上海老年CHF病人自我管理水平得分率为62.8%，总体得分处于中等偏低水平。这与赵红梅[8]对苏州CHF病人自我管理水平的调查结果相近；而优于马晓婷等[9]对高原地区CHF病人的自我管理现状研究。这可能与我国东部经济发达地区医疗制度、养老制度等较内陆高原地区更完善，病人就医时，医护人员注重相关疾病的宣教，促使病人重视疾病的自我管理有关。本研究提示：老年CHF病人自我管理的4大维度得分率从高到低依次是饮食管理(70.8%)、药物管理(70.5%)、心理和社会适应管理(61.0%)、症状管理(55.4%)。表明上海市老年CHF病人饮食及药物管理处于中等水平，该结果与前期赵红梅等[8，10]研究结果相一致；而马晓婷等[9]研究高原地区的CHF病人得分率最高的是药物管理，其次才是饮食管理，这可能与高原地区人们喜食牛羊肉、奶茶等含脂肪较高的食物，以及高原地区由于地理及气候等原因，其民众进食腌制品、酱制品较多的习惯有关。上海地区饮食习惯较内陆及高原地区清淡，以少油、少盐、少食腌制及油炸食物等有关。同时现代媒体和网络饮食健康宣教普及，健康小区建设措施具体，如定时发放小盐勺、发放社区慢性病教育资料等。国外研究显示：饮食中盐的控制对CHF病人的病情管理有十分重要的意义，是CHF病人饮食处方的核心内容[11]。本研究显示：上海市老年CHF病人药物管理中以“按时服药”“调节用药”“定期复诊”条目得分最高。因执行好药物管理可明显改善病人症状、减轻其疾病的痛苦，故其依从性高；而在“了解药物作用”“观察药物不良反应”方面做得还是相对不足，故在今后的药物管理中应加强这两方面的宣教工作，让病人明确为什么用这个药以及用了这个药物后应该观察自己什么症状。心理社会适应管理维度中，各条目得分均不高，这可能与CHF病人普遍只注重药物治疗、饮食调理，而忽视心理调节、社会活动的参与有关，也与久病家人管理放松和怠慢等有关。其中“每天进行适量的锻炼或活动”条目得分最低，可能因CHF病人不同程度的体力活动受限和运动耐力降低，有些病人及家属均害怕运动，认为运动就会气喘，因此病人不敢运动，而国内外均有研究显示，长期坚持适宜的运动，能改善心功能，提升生活质量，延长寿命[12-13]，而不坚持长期规律运动，恰恰是心力衰竭病人再入院的主要危险因素之一[14]。因此要加强病人及家属关于心理及运动的正确引导。本次调查中症状管理维度得分最低且处于低水平，尤其是在监测尿量、体重、水肿方面，可能与CHF病人不清楚其对监测心力衰竭病情的意义有关，他们认为监测病情是医生、护士的事情，自己可以不做。因没有引起病人的足够重视，且部分心力衰竭病人生活不能完全自理，如让其监测尿量等有一定难度。此次研究显示：上海市老年CHF病人自我管理现状较之前国内相关研究结果得分有所进步[8-9，15]，表明CHF病人自我管理水平在逐年提升，但整体水平还是不容乐观，有待进一步提高。特别是心力衰竭的症状管理低水平应引起足够的重视，不仅要加强病人症状管理的意识，更要加强其测量尿量、体重及水肿的方法指导。

3.2 CHF病人自我管理水平的相关影响因素

3.2.1 性别 由表3显示：男性病人心理社会适应管理、症状管理及自我管理总体水平高于女性。可能因本组大多为退休在家病人，女性要把更多精力投入在照护家庭中，易忽视对疾病的管理；而男性通常是家中的顶梁柱，他们有一定责任感，更重视疾病的管理，这与荣晓珊等[16]之前的研究相一致；而与代亚丽等[17]的研究结果有分歧，可能因调查对象的目标人群不一致有关，其调查对象是成年工作者非老年人，成年男性较女性工作压力更大，易忽视疾病的自我管理，本组是以老年退休病人为主，男性病人较女性病人自我管理执行得更好。

3.2.2 文化程度 本研究发现：受教育程度越高，病人的药物管理、心理社会适应管理、症状管理及自我管理总体水平越高。与张宁等[18]调查结果一致。可能与高学历者较易接受疾病相关知识、获取知识的途径更多一些，掌握监测症状的方法较快，治疗的依从性更好有关。国外Smeulders等[4]的随机对照研究发现，健康教育能让受教育程度低者比受教育程度高者获得更大收益，生活质量提高更显著。此次调查中，初中及以下文化程度者占72.7%，如做好这部分老年病人自我管理的指导，将使上海市老年CHF病人自我管理水平整体提高。

3.2.3 工作情况 不在岗的病人症状管理及自我管理总体水平高于在岗的病人。与病人退休后有更多精力关注自身健康，没有工作压力，可以选择更合适的生活方式，有更充足的时间做好疾病自我管理有关。

3.2.4 婚姻及居住状况 无配偶的CHF病人饮食管理水平高于有配偶的病人；在药物管理和饮食管理方水平，养老院病人明显高于在家庭生活的病人，可能与目前养老院有专人负责监督老人服药，并有营养师负责老人饮食，而家中饮食要兼顾其他家庭成员的口味有关。与家人一起生活的CHF病人心理和社会适应管理、症状管理水平更高，可能因有家庭成员的协助、陪伴和照护，更多的与家人沟通，有利于病人的心理健康及社会适应。

3.2.5 人均收入 月收入大于10 000元的病人自我管理总分及各维度得分最高，1 000元～3 000元的病人自我管理总分及各维度水平最低；不同人均收入在疾病自我管理的4个维度中都存在着明显的差异，究其原因与低收入者要更多考虑家庭生活的压力而忽视不适的症状及感受，以减少费用支出；而高收入者较重视自身症状管理、遵医行为较好有关。前期研究显示月收入是CHF病人自我管理的影响因素之一[9]。但本次研究发现月收入小于1 000元的最低收入病人，自我管理总分及各维度水平排名都较高，仅次于月收入大于10 000元的病人，尤其是心理社会适应管理水平与月收入大于10 000元的病人无差异，可能与上海地区福利政策比较完善，低收入困难家庭可以申请专项救助金，故这部分病人具有心理满足感，这从医保支付、农村合作医疗或自费支付方式没有差异也可部分体现。低收入群体一方面得到政府的资助；另一方面他们大都退休不在岗，有更多时间关注自身健康，遵医依从性相对较好有关。

3.2.6 自理能力 CHF病人自理能力越高，其饮食管理、心理社会适应管理、症状管理和自我管理总分越高。可能与CHF病人自理能力越强，疾病的自我管理过程中不依赖家人及照顾者，自己管理得越好。也从侧面说明，需要家人等协助的部分自理或无法自理的CHF病人自我管理水平不高，相关照护者需要进一步接受指导和培训，以帮助、指导提高病人的自我管理水平。这与钱海兰等[19]研究是一致的，CHF病人大多数家庭和照顾者对疾病的治疗和护理知识了解较少，照护能力普遍偏低。

3.2.7 心功能分级 随着心功能分级的增加，病人自我管理维度及总体水平越差。可能因为心功能越差，心力衰竭症状(呼吸困难、水肿)越明显，进而影响病人各项自我管理能力。尤其是心功能Ⅳ级病人，需绝对卧床休息，病人以保证生理需求为主，无法独立完成各项疾病管理工作。

3.2.8 年龄 由表4显示：年龄与饮食管理维度呈正相关，但与心理社会适应管理、症状管理及自我管理总分呈负相关。即年龄越大，饮食管理得分越高，表明其饮食管理能力越强；但心理社会适应管理、症状管理及自我管理总水平得分越低，表明其相关能力越差。可能因伴随着年纪增大，由于身体因素和生活自理能力的下降，导致其疾病自我管理能力、心理社会适应能力下降，但日常饮食可以由养老院或家属照料，故饮食管理执行得较好有关。

3.2.9 病程 随着病程的延长，病人药物管理、饮食管理水平增高，而心理和社会适应管理水平降低。可能与CHF属于慢性病，需长期控制，随着病程的发展，易复发、发病急、并发症多，导致病人沮丧、焦虑等不良情绪增多，进而引起心理和社会适应能力、症状管理能力等下降；但药物、饮食管理这两项都可以由照顾者督促或承担，故执行得相对较好有关。

3.3 提升上海市老年CHF病人自我管理水平的建议 根据此次调查老年CHF自我管理存在的现况问题，建议如下：①增强病人及照护者共同对疾病自我管理意识。因老年CHF病人具有不同程度的感知、记忆损害，故疾病自我管理能力有不同程度障碍，故采取病人及家属一起参与的长期、反复、个性化的自我管理教育，以增强疾病的管理意识，强化遵医行为，将有利于提升上海市老年CHF病人整体自我管理水平。前期研究显示，家庭成员的协同管理能提高CHF病人自我管理水平和生活质量[20]。因家属经常担负照料病人饮食起居的责任，也是最先发现病人症状加重者，家庭照护者及病人共同参与改善病人的自我管理能力，使病人和照护者对有关疾病沟通更顺畅，以家庭为单位的社会支持对提升病人疾病自我管理能力具有十分重要的作用。②加强症状管理监测。本次调查症状管理维度为低水平(55.4%)，而做好症状监测能使CHF病人提前预知疾病的进展，防止并发症的发生，降低再入院率和病死率[21]。可采取监测手册和日记形式，记录体重、尿量、液体和盐的摄入量，有无水肿、呼吸困难、药物反应等，指导病人和家属添置软尺、量杯和体重秤，以提高病人对早期液体潴留的监测和控制的执行力，及早发现和避免病情恶化。必要时家属协助完成，每次复诊时携带监测记录，供医生参考。症状监测管理应结合病人的文化程度，对于文化程度较高的病人，宜采用发放疾病自我管理资料或微信发送图文资料及电话咨询；对于文化程度较低者，需反复向病人及其家属进行宣教，如监测脉搏、尿量等应该手把手地指导，一步一步地学习，直至完全掌握操作方法为止。可采用通俗易懂，多样化的教育形式，如发放生动活泼的图片贴于病人家中醒目位置，避免病人遗忘监测。③提升心理和社会适应管理能力。此次调查发现病人心理和社会适应管理处于中下水平。护理人员应指导病人积极应对疾病，避免紧张、焦虑。针对“每天进行适量的锻炼或活动”，建议在疾病稳定期依据病人心功能状态，制订循序渐进的运动计划，恢复或维持一定的社交活动。鼓励病人每日进行适量的有氧锻炼或活动，如散步、打太极拳等，时间每天20 min～30 min。有研究显示，运动可降低病人的交感神经兴奋性，改善病人的疲劳和呼吸困难等不适，可提高病人的耐受力，从而间接提升病人的自理能力和信心[18]。同时积极参与社会活动的CHF病人，将会获得积极的情绪体验，对处于疾病应激状态下的病人提供了缓冲保护[22]。④提高药物管理、饮食管理的依从性。饮食管理维度中“避免饱餐”为得分最低项，究其原因，大部分病人或其家属不清楚饱餐对CHF病人的危害性，故医务人员需对病人及照顾者反复强化教育，使病人及家属充分认识饱餐对心力衰竭病人增加心脏负担的危害。药物管理的薄弱项目是“了解药物作用及观察不良反应”，可将药物说明书中的药理作用、注意事项和不良反应用红笔标记起来，向病人及家属反复宣教，研究表明：此举能有效提高病人的依从性和自我管理效能[15]。

4 小结

随着老龄化社会的到来，CHF病人的数量仍在不断的增加，这给家庭和社会都造成了沉重的负担。本研究旨在调查上海地区CHF病人的自我管理水平的现状，发现其存在的问题，分析其原因并提出提高CHF病人自我管理的建议。本次研究因受地域、抽样方法的限制，未发现上海市老年CHF病人不同民族、不同宗教信仰、不同医疗费用支付类别的自我管理水平的差异，可能与本次调查中上述相关因素的病人样本量少有关，这些将有待进一步研究。

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(本文编辑孙玉梅)

Survey and analysis of self-management status quo in elderly patients with chronic heart failure in Shanghai city

Chen Liping,Peng Youqing,Wang Zheng,etal
(Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200120 China)

Objective:To investigate and analyze the self-management status quo and related factors of elderly patients with chronic heart failure(CHF) in Shanghai.Methods:A total of 881 elderly CHF patients from 30 hospitals(first,second,and third level) in 6 districts of Shanghai city were selected by stratified cluster sampling method.The general information and self-management level of the patients were investigated by questionnaires.Results:The total score of self-management was(50.2±9.8),and the scoring rate was 62.8%.The scoring rate of four dimensions were diet management,medication management,psychological/social adaptation management and symptom management from high to low.There were statistically significant differences(P<0.05 orP<0.01) in total score of self-management among different age,gender,education level,job conditions,per capita income,self-care ability or cardiac function grading patients.Conclusions:The self-management of elderly CHF patients in Shanghai is at the middle-lower level.One should carry out more effective intervention and self-management education based on the weak links,so as to provide theoretical basis for improving patients’ self-management ability.

heart failure,chronic;elderly;self-management;influencing factors

国家自然科学基金面上项目,编号:71473178。

陈丽萍，主管护师，本科，单位：200120，同济大学附属东方医院；彭幼清 (通讯作者)单位,200120，同济大学附属东方医院；王峥单位：200120，上海市华东医院；张洁单位:200070,上海市闸北中心医院；于井子单位:200062,上海市普陀区人民医院；王静单位:200090,上海市杨浦中心医院；严玉茹单位:200127,上海市仁济医院；荣晓珊单位：201203，上海中医药大学附属曙光医院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.007

1009-6493(2017)04-0407-06

2016-10-12;

2017-01-17)

引用信息 陈丽萍，彭幼清，王峥，等.上海市老年慢性心力衰竭病人自我管理现状的调查分析[J].护理研究，2017，31(4)：407-412.