腕踝针针刺联合低剂量塞来昔布口服在全髋关节置换术围手术期镇痛的临床观察*

李文龙李阳阳张海龙毛晓艳王会超刘又文△

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450008；2.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院，河南 洛阳 471002）

腕踝针针刺联合低剂量塞来昔布口服在全髋关节置换术围手术期镇痛的临床观察*

李文龙1李阳阳1张海龙1毛晓艳1王会超2刘又文2△

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450008；2.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院，河南 洛阳 471002）

目的 观察腕踝针针刺联合低剂量塞来昔布口服在全髋关节置换术 （THA）围手术期镇痛的临床疗效。方法 73例单侧THA手术患者随机分为试验组（腕踝针联合低剂量塞来昔布组）35例和对照组（正常剂量塞来昔布组）38例两组。两组患者术前均进行疼痛知识宣教，术后均使用自控镇痛泵（PCA）镇痛48 h。试验组给予口服塞来昔布联合腕踝针针刺治疗；对照组仅给予口服塞来昔布，两组均持续至术后第4天。采用视觉模拟评分（VAS）评估两组患者术后疼痛程度，Harris评分评估患者髋关节功能，记录患者术后每12小时PCA使用剂量、术后48 h内总使用剂量及使用PCA期间不良反应发生情况。结果 两组VAS评分在术后不同时间点VAS疼痛评分差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组术后各时间段（0~12 h、12~24 h、24~36 h、36~ 48 h）镇痛药物用量比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗前、术后2周及术后3个月髋关节Harris评分差别不大（均P＞0.05）。两组术后48 h不良反应（恶心呕吐、尿潴留、眩晕嗜睡）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未行盐酸哌替啶肌注补救。结论 应用腕踝针针刺联合低剂量塞来昔布口服在THA围手术期镇痛，能减轻术后疼痛、减少术后镇痛药物及围手术期塞来昔布用量，进而加快关节功能恢复并减轻患者经济负担。

关节成形术 围手术期 腕踝针 环氧化酶-2抑制剂 疼痛

全髋关节置换术（THA）是目前临床治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎髋关节强直等疾病的有效方法［1］，术后及早进行功能锻炼不仅可以提高手术效果，还可以降低并发症发生率，而有效的疼痛控制是进行早期功能康复锻炼的前提。塞来昔布口服、腕踝针针刺分别针对疼痛的不同路径进行干预从而达到镇痛的效果，均已被证明安全、有效［2-4］。本试验的设计是为了探究THA围手术期使用腕踝针针刺联合低剂量塞来昔布口服能否减少术后镇痛药物及围手术期塞来昔布用量，减轻术后疼痛，进而加快关节功能恢复并减轻患者经济负担。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所有病例均经临床确诊为具有接受单侧THA手术指征的患者。1）纳入标准：因单侧髋部病变接受THA治疗；初次接受THA治疗；美国麻醉医师协会分级（ASA）为Ⅰ～Ⅲ级；年龄50～80岁；体质量指数＜30 kg/m2［1］；同意参与本研究，签署知情同意书。

2）排除标准：术前服用止痛或镇痛药物者；阿片类药物成瘾者；对芬太尼、曲马多、盐酸哌替啶过敏者；合并精神、神经类疾病，无法理解疼痛等级者；合并凝血功能异常者；合并自身免疫性疾病者；合并严重心、肺、肝、肾功能异常者。

1.2 临床资料 选取2015年10月至2016年2月在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）纳入研究的患者共73例（73髋），均为接受单侧THA手术的患者。随机数字表法将纳入研究的患者分为试验组35例及对照组38例。试验组男性18例，女性17例；平均年龄（63.80±11.65）岁；平均体质量指数（23.99±3.29）kg/m2；股骨头缺血坏死15例，髋臼发育不良3例，髋关节骨关节炎6例，股骨颈骨折11例。对照组男性24例，女性14例；平均年龄（62.89±12.44）岁；平均体质量指数（24.92±3.49）kg/m2；股骨头缺血坏死13例，髋臼发育不良7例，髋关节骨关节炎8例，股骨颈骨折10例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者手术均由同一组医师使用同一种人工髋关节假体完成，手术均采用静脉-吸入复合麻醉，手术入路均采用直接前侧入路。两组患者均常规进行程序化疼痛干预措施，规范疼痛评估的标准。主要包括：疼痛知识宣教，患者入院24 h内及手术前后向患者讲解镇痛相关知识、疼痛评估方法、自控镇痛泵（PCA）使用方法及可能出现的不良反应，减轻其对疼痛的恐惧及焦虑情绪，使其主动参与镇痛治疗。术后均使用PCA镇痛48 h。镇痛药配方为芬太尼1 mg加盐酸曲马多800 mg加入0.9%氯化钠注射液配成400 mL。PCA设置为基础输注量3 mL/h，自控剂量4 mL/30 min。当患者疼痛视觉模拟评分［5］（VAS）超过6分且按压PCA无效时，可给予盐酸哌替啶50 mg肌注补救。术后常规应用抗生素、低分子肝素钙及益气活血通络汤：生黄芪30 g，当归15 g，赤芍10 g，红花6 g，生地黄15 g，党参30 g，独活6 g，续断6 g，牛膝6 g，柴胡10 g，威灵仙9 g，炙甘草6 g。同时行规范术后康复锻炼，6周后开始完全负重行走。对照组自术前3 d开始口服塞来昔布，每次200 mg，每日2次，持续至术后第4日。试验组自术前3 d开始口服塞来昔布（每次200 mg，每日1次），联合腕踝针针刺（每日1次），持续至术后第4天。腕踝针操作按照国家标准针灸技术操作规范第19部分［6］：术侧取下1、下4、下5区，先消毒皮肤，使用华佗牌0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针与皮肤呈30°角由远心端向近心端刺入皮下，紧贴皮肤向真皮推进，进针至1.5寸左右，患者未诉麻酸胀痛感，操作者针下有松软感为宜，给予胶布固定8 h。

1.4 疗效标准 1）疼痛程度：术后4、8、12 h及术后第1、2、3、4日的VAS评分。2）术后每12 h PCA使用剂量及术后48 h内总使用剂量。3）术后盐酸哌替啶的用量。4）术后48 h内恶心呕吐、尿潴留、眩晕嗜睡等不良反应的发生例数。5）采用髋关节Harris评分量表［7］评定术后2周及3月的髋关节功能。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计数资料如两组性别、疾病种类、不良反应发生情况的组间比较采用χ2检验。计量资料如年龄、体质量指数的组间比较采用两独立样本t检验，两组术后VAS疼痛评分、各时间段镇痛药物用量、Harris评分的比较采用重复测量资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后VAS评分比较 见表1。结果示，两组在术后不同时间点VAS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较（分，）

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较（分，）

第3日 第4日试验组 3.48±0.26 3.18±0.50对照组 3.35±0.60 3.12±0.82组别n 4 h 8 h 12 h 356.22±1.01 5.30±0.99 4.42±0.24 386.13±1.15 5.06±1.30 4.33±1.22第1日 第2日3.65±0.57 2.77±0.46 3.52±0.71 2.79±0.78

2.2 两组术后各时间段镇痛药物用量比较 见表2。结果示，两组术后各时间段（0～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h）镇痛药物用量比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组术后各时间段镇痛药物用量比较（mL，）

表2 两组术后各时间段镇痛药物用量比较（mL，）

组别 24~36 h 36~48 h试验组 39.56±5.8133.05±4.16对照组 38.75±3.8131.96±4.94 n 35 38 0~12 h 12~24 h 70.10±5.53 54.22±6.96 68.94±7.42 52.51±6.16

2.3 两组术前后髋关节Harris评分比较 见表3。结果示，两组治疗前、术后2周及术后3个月试验组髋关节Harris评分均相当（均P＞0.05）。

表3 两组术前后髋关节Harris评分比较（分，）

表3 两组术前后髋关节Harris评分比较（分，）

组别 术后2周 术后3个月试验组 79.74±4.87 89.20±3.24对照组 80.76±4.88 90.20±2.82 n 术前35 44.47±5.53 38 43.57±4.08

2.4 两组不良反应发生情况比较 见表4。结果示，两组术后48 h不良反应（恶心呕吐、尿潴留、眩晕嗜睡）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未行盐酸哌替啶肌注补救。

表4 两组不良反应发生情况比较（n）

3 讨 论

THA是有效改善老年患者髋部疾病终末期关节功能障碍的一种治疗手段。术后早期功能康复训练是恢复关节功能的重要条件，而THA术后重度疼痛是影响功能康复训练效果的主要原因。有效的疼痛管理不仅能减轻患者对疼痛的恐惧及焦虑情绪，还能促进其早期下床活动、积极主动配合物理治疗，降低术后长期卧床引起的下肢深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症的发生率，促进髋关节功能恢复［8］。

多模式镇痛是指通过多种途径或多种药物的联合应用，达到降低单药物用量、减少药物相关副作用的目的，从而起到更好的镇痛效果［9］。通过疼痛知识宣教与患者进行交流沟通，可提高其对疼痛的认知，从而有效控制术后疼痛并避免疼痛对患者精神及生理上的影响［10-11］。PCA内主要镇痛药物为阿片类镇痛药，如芬太尼、曲马多、吗啡等，已广泛应用于临床术后镇痛，疗效较好［12］，然而其常常伴有不同程度的不良反应，如恶心呕吐、尿潴留、眩晕嗜睡、呼吸抑制、胃肠功能恢复缓慢等，且PCA使用时间一般不超过术后48 h［13］。腕踝针属中医镇痛方法之一，通过皮下浅刺达到缓解疼痛的目的，其镇痛原理是针刺信号激活机体自身的镇痛系统，引起机体神经内分泌变化，使镇痛类物质（如内源性阿片样物质等）增多［4，14］，具有依赖性低、不良反应及生理干扰小、经济简便等特点。塞来昔布为非甾体类抗炎药，具有抗炎、镇痛等作用。作用机理是通过抑制环氧化酶-2（COX-2）来抑制外周前列腺素合酶（PGs）的活性，并减少前列腺素 E2（PGE2）、前列腺素 D2（PGD2）、前列环素（PGI2）及地诺前列素（PGF2）的生成；阻断初级疼痛刺激因子，减少第2、3阶段炎症反应因子活性，降低外周敏感化及脊髓背根水平、中枢神经内的中枢敏感化［15］；且塞来昔布能降低血清白细胞介素-1β（IL-1β）的水平，而对具有内源性类阿片作用的血清白细胞-2（IL-2）抑制较少［16］。故使用腕踝针针刺及塞来昔布口服在THA围手术期镇痛是有理可循的。

本研究中，两组术后均使用PCA，术后48 h内VAS评分均逐渐下降，停用PCA后VAS评分有所升高后又逐渐下降，符合术后疼痛变化的一般规律。经术前疼痛知识宣教，两组患者均能规范使用PCA，疼痛控制较满意。两组患者术后各时间段VAS评分基本相似，经统计分析处理差异均无统计学意义。术后镇痛药物用量及不良反应方面，恶心呕吐、尿潴留、眩晕嗜睡等主要由术后镇痛药物引起［17］，研究［3］表明塞来昔布能减少术后镇痛药物用量且不会增加不良反应的发生率，本研究中两组患者术后各时间段镇痛药物用量及出现不良反应发生情况，经统计分析处理差异均无统计学意义。髋关节Harris评分方面，研究［18］表明塞来昔布可改善THA术后近期髋关节的功能，本研究中两组术后2周髋关节Harris评分差别不大。以上研究结果表明THA围手术期行腕踝针针刺联合低剂量塞来昔布口服能减轻术后疼痛、减少术后镇痛药物及围手术期塞来昔布用量，进而加快关节功能恢复并减轻患者经济负担。但由于本研究样本量偏小，如需推广腕踝针针刺联合低剂量塞来昔布口服在THA围手术期的镇痛仍需进行多中心、大样本、随机对照研究。

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Clinical Study on Analgesia Effect of Wrist-Ankle Acupuncture Combined with Low Doses of Celecoxib Orally on Perioperative Period of Total Hip Arthroplasty

LI Wenlong，LI Yangyang，ZHANG Hailong，et al.
Henan University of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450008，China.

Objective：To observe the clinical analgesia effect of wrist-ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally on perioperative period of total hip arthroplasty.Methods：Seventy-three patients treated with unilateral THA were randomly divided into experimental group（wrist-ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally）and control group（normal dose of celecoxib orally）.There were thirty-five cases in experimental group and thirty-eight cases in control group.The patients in the 2 groups were treated with pain knowledge education before the operation.All patients received patient controlled analgesia pump（PCA）for 48 hours after surgery.Moreover，the patients in experimental group were given wrist ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally and the patients in control group were given normal dose of celecoxib orally.All treatments continued to the fourth day after surgery.VAS was used to evaluate the degree of pain；Harris score was used to evaluate the function of hip joint.The dosage of liquids of PCA every 12 hours after surgery，the total dosage of liquids of PCA during 48 hours after surgery and adverse reaction of PCA pump in different time were recorded.Results：There was no statistical difference on VAS scores between the 2 groups at different time points after surgery（4thh，8thh，12thh，1std，2ndd，3rdd，4thd）（all P＞0.05）.There was no statistical difference on dosage of liquids between the 2 groups at different time points after the operation（0~12 h，12~24 h，24~36 h，36~48 h）（all P＞0.05）.There was no statistical difference on Harris hip scores between the 2 groups in general before the treatment，in 2 weeks after surgery and in 3 months after surgery（all P＞0.05）.During the using of PCA，there was no significant difference between the 2 groups in 48 hours after surgery on nausea and vomiting，urinary retention，dizziness and drowsiness（P＞0.05）.Both groups were not treated with pethidine hydrochloride injection.Conclusion：Wrist-ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally can reduce the dosage of celecoxib on perioperative period of total hip arthroplasty and ease the economic burden of patients.The effect of postoperativeanalgesia and the recovery of hip function in the near future are better.

Arthroplasty；Perioperative period；Wrist-ankle acupuncture；Cyclooxygenase 2 inhibitor；Pain

R246.2

B

1004-745X（2017）01-0158-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.051

2016-06-20）

河南省研究生教育创新培养基地研究生创新项目（2015年度）

△通信作者（电子邮箱：liuyouwen543@sina.com）