真武汤合血府逐瘀汤对冠心病心力衰竭患者心功能及血浆NT-proBNP的影响*

石立鹏周爱民杜旭勤刘明怀杨德钱赵凤林△陆 进

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

·研究报告·

真武汤合血府逐瘀汤对冠心病心力衰竭患者心功能及血浆NT-proBNP的影响*

石立鹏1周爱民2杜旭勤1刘明怀2杨德钱2赵凤林2△陆 进1

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

目的 观察真武汤合血府逐瘀汤对冠心病心力衰竭患者心功能及血浆NT-proBNP水平的影响。方法100例患者随机分为对照组和治疗组各50例。对照组予以西医内科常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用真武汤合血府逐瘀汤，2周为1个疗程，2个疗程后，观察患者临床疗效、中医证候积分、左室射血分数（LVEF）、左室收缩期末容积（LVESV）、左室舒张期末容积（LVEDV）以及血浆NT-proBNP水平的变化。结果治疗2个疗程后治疗组总有效率92.00%优于对照组的78.00%（P＜0.05），治疗后两组LVEF、LVESV、LVEDV较治疗前均明显改善（P＜0.05），且治疗组LVEF、LVESV改善优于对照组（P＜0.05），但治疗组LVEDV改善较对照组无明显差异（P＞0.05）；治疗组中医证候疗效总有效率86.00%优于对照组的64.00%（P＜0.05）；两组治疗后血浆NT-proBNP水平较治疗前均明显改善（均P＜0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。结论 真武汤合血府逐瘀汤治疗冠心病心力衰竭，可改善患者临床症状、体征，改善心功能，且能降低血浆NT-proBNP水平。

冠心病 心力衰竭 真武汤 血府逐瘀汤 心功能 血浆N末端B型脑钠肽

慢性心力衰竭（CHF）是多种心血管疾病的严重和终末阶段，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容［1］。近30年来，冠心病已经替代风湿性心脏病成为心力衰竭的主要原因［2］。笔者所在医院在西医内科常规用药的基础上，应用真武汤合血府逐瘀汤治疗冠心病心力衰竭，观察其对冠心病心力衰竭患者的临床疗效及中医证候积分、心功能及NT-proBNP水平的变化，评价其有效性，取得了满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）冠心病心力衰竭诊断依据Framingham心力衰竭诊断标准且心功能在Ⅱ~Ⅳ级，引起心衰原发疾病为冠心病［3］。心功能分级参照NYHA分级方法，Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受到限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。2）中医辨证分型诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则》制定［4］。主症：心悸、喘促、乏力。次症：浮肿、咳嗽、咯痰、尿少、畏寒肢冷、口唇青紫。舌体胖大，舌质紫暗，苔白。脉沉细或结代。在证候诊断时，具有主症1项，次症兼具2项及以上者，结合舌象、脉象，即可诊断。3）排除标准：因肝、肾等重要脏器功能衰竭继发心力衰竭者；存在心源性休克、严重室性心律失常、完全房室传导阻滞、肺栓塞、有明显感染者以及没有控制的高血压患者；合并有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；妊娠或哺乳期妇女及对药物过敏者。

1.2 临床资料 选取2013年10月至2016年5月重庆市垫江县中医院心内科住院的冠心病心力衰竭患者100例，根据患者住院号采取随机数字表法分为对照组和治疗组各50例。对照组男性28例，女性22例；年龄56~81岁，平均（62.10±8.78）岁；病程（5.56±1.4）年；心功能分级（NYHA）Ⅱ级18例，Ⅲ级24例，Ⅳ级8例；急性心肌梗死12例，缺血性心肌病38例。治疗组男性26例，女性24例；年龄54~82岁，平均（60.27± 9.26）岁；病程（5.60±1.20）年；心功能分级（NYHA）Ⅱ级17例，Ⅲ级26例，Ⅳ级7例；急性心肌梗死16例，缺血性心肌病34例。两组患者的性别、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。1.3 治疗方法 两组均予以西医内科规范治疗方案：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［5］，规范予以洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、他汀类降脂药物、抗凝药物。治疗组在西医内科规范治疗方案的基础上给予真武汤合血府逐瘀汤：茯苓9 g，芍药9 g，白术15 g，生姜9 g，制附子9 g，当归9 g，生地黄9 g，桃仁12 g，红花9 g，枳壳6 g，赤芍6 g，柴胡3 g，桔梗6 g，川芎15 g，牛膝9 g，甘草6 g。水煎服，每次150 mL，每天2次。两组均以2周为1个疗程，2个疗程后评价临床疗效。

1.4 观察指标 1）临床疗效及证候疗效：依据患者相关症状并判断心功能分级变化（NYHA分级法）评价临床疗效；依据《中药新药临床研究指导原则》［4］进行证候疗效评定，并予以症状分级量化。症状分级量化分为无、轻、中、重4级，主症分别计0、2、4、6分，次症计0、1、2、3分。2）心功能指标：依据美国纽约心脏病学会（NYHA）分级评定心功能；采用Philips IE33心脏彩色超声仪测定左室功能指标。通过测定左室收缩末容积（LVESV）、左室舒张末容积（LVEDV），计算左室射血分数（LVEF）。3）血浆NT-proBNP水平：采取清晨空腹肘静脉血2 mL，注入EDTA-2K抗凝试管以3500 r/min离心15 min，分离血浆置于-20℃冰冻保存，采用酶联免疫吸附法测定患者血浆NT-proBNP水平。4）安全性指标：心率、血压等生命体征；三大常规、肝肾功能、电解质及不良反应等。

1.5 疗效标准 依据 《中药新药临床研究指导原则》制定［4］。显效：心功能达到Ⅰ级或心功能提高2级以上，临床症状基本消失或完全消失，证候积分减少≥70%。有效：心功能提高1级，但未达到2级，临床症状明显好转，证候积分减少30%~70%。无效：心功能提高不足1级或恶化，临床症状无明显好转或恶化，证候积分减少≤30%或超过治疗前。总有效为显效加有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件处理。计量资料以（）表示，组间均数比较采用独立样本t检验，组内均数治疗比较采用配对t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果显示，治疗2个疗程后治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组心功能疗效比较 见表2。治疗2个疗程后，两组LVEF、LVESV、LVEDV较治疗前均明显改善（P＜0.05），且治疗组LVEF、LVESV改善优于对照组（P＜0.05），但治疗组LVEDV改善较对照组无明显差异（P＞0.05）。

表2 两组心功能疗效比较（）

表2 两组心功能疗效比较（）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 时间 LVEDV（mm）LVEF（%） LVESV（mm）治疗组 治疗前 65.61±7.64（n＝50） 治疗后 58.42±7.52*对照组 治疗前 65.32±7.90 36.42±6.31 57.62±8.35 53.71±6.42*△42.81±8.05*△36.25±6.12 57.54±8.12（n＝50） 治疗后 61.71±7.73*40.65±6.03*53.22±8.11*

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。治疗2个疗程后，治疗组中医证候疗效总有效率优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组中医证候疗效比较（n）

2.4 两组血浆NT-proBNP水平比较 见表4。治疗2个疗程后，两组治疗后血浆NT-proBNP水平较治疗前均明显改善（均P＜0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组血浆NT-proBNP水平比较（ng/L，）

表4 两组血浆NT-proBNP水平比较（ng/L，）

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 50 1056.87±212.30 478.56±102.31**△对照组 50 998.96±196.86 612.57±99.64**

3 讨 论

心力衰竭（HF）是指各种心脏结构性或功能性疾病引起心室充盈和射血功能受损，最终导致心室泵血功能低下，组织灌注不足，以呼吸困难、乏力和液体潴留为主要表现的一组临床综合征。而CHF是心血管疾病的最终转归，亦是心血管疾病最主要的死因。研究表明［6］，血流动力学异常是冠心病心力衰竭症状的病理生理基础，神经内分泌系统过度激活等导致的心室重构是心衰发生发展的关键。因此，纠正神经内分泌系统的异常激活，延缓和逆转心室重构是治疗CHF的关键。临床实践中［7］，常联用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂抑制神经内分泌系统的过度激活，延缓和逆转心室重构，从而达到降低CHF患者再入院率和病死率的目的。

古代医家对CHF认识散见于 “惊悸”“喘证”“痰饮”“心水”等疾病的记载中，《中医内科学》根据其发病的主症、病机及转归预后将其规范命名为“心衰”［8］。其基本病机为心肾阳虚、血瘀水停，病位在心，与肺、脾、肾相关。是由于心脏自身病变或他脏病变累及于心肾，导致心肾阳气亏虚，温运无力，血瘀水停，而水、瘀等病理产物又进一步损及心肾之阳，形成恶性循环。“寒者凝，温者行”“益火之源，以消阴翳”，故在治疗上多主行“温补寓通，补通兼施，以补为主，以通为辅”的治疗原则［9］。

真武汤出自张仲景《伤寒论》，为温阳利水之代表方，方中以附子峻补元阳，“益火之源，以消阴翳”，正如《本草求真》所言“附子……为补先天名门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。”茯苓、白术可行益气健脾祛湿之功，使水湿从小便而去。生姜辛温，走而不守，既能助附子化气，又能温中健脾，还可直接温散溢于肌表之水湿，相辅为用。方中白芍，《神农本草经》谓其能“利小便”，可助苓、术祛水湿；再者，本品可防附子燥热伤阴血。在补阳利水药中佐以酸敛护阴之品，乃阴阳互根之意，使阴生阳长。研究表明，采用真武汤加减配合西医常规治疗慢性心衰竭，可改善患者症状和心功能，明显提高临床疗效［10-12］。现代药理研究表明［13］，真武汤可通过纠正下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，提高神经内分泌细胞的阈值，而达到温阳利水的作用；同时可降低血浆内皮素、抑制心肌细胞凋亡，从而减轻CHF患者症状，延缓CHF进程。

血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，为治疗“胸中血府血瘀”之常用方，方中以当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀。牛膝祛瘀血，通心脉，并引瘀血下行，桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳，一升一降，宽胸行气，使气行则血行。生地黄凉血清热，合当归又能养血润燥，使瘀去新生。甘草调和诸药。研究表明［14］，血府逐瘀汤不但能够抑制心脏间质成纤维细胞增殖，改善心脏顺应性，延缓心室重构，而且能够有效抑制心肌细胞坏死及凋亡，减轻心肌细胞损伤，对缺血心肌有保护作用。于月明等研究证实加味血府逐瘀汤治疗气虚血瘀型冠心病慢性心衰可改善心脏指数、每搏指数、射血分数，疗效显著［15］。杨元庆等在西药基础上加服加味血府逐瘀汤治疗慢性充血性心力衰竭较单纯应用西药，能明显增加心肌收缩力，增加每搏输出量及EF值，改善心功能效果显著［16］。真武汤合血府逐瘀汤可达到水、血、气同治，以温阳利水为主，活血化瘀为辅，条畅气机为用。

研究发现，血浆NT-proBNP是由心室肌合成和分泌的多肽类激素，已被推荐为HF诊断的重要指标，其在HF早期诊断及严重程度判定价值已被肯定，其释放与心室容积和压力呈正相关，与左心室功能异常密切相关。因此，血浆NT-proBNP水平检测不仅用于指导CHF的诊断和危险分层，还可作为CHF的疗效评价及预后评估［17-18］。

本研究结果显示，在西医内科常规治疗的基础上，加用真武汤合血府逐瘀汤治疗，能够明显降低患者血浆NT-proBNP水平，提高左心室射血分数，改善心功能，其机制可能为通过阻断神经内分泌系统过度激活，改善血流动力学异常，从而延缓或逆转心室重构，抑制心肌细胞坏死及凋亡，减轻心肌缺血，从而有效控制心力衰竭。

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Influence of Zhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on Cardiac Function and Plasma NT-proBNP in Patients with Heart Failure Induced by Coronary Heart Disease

SHI Lipeng，ZHOU Aimin，DU Xuqin，et al.
Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

Objective：To observe the effect of Zhenwu decoction and Xuefu Zhuyu decoction on cardiac function and plasma NT-proBNP in patients with heart failure induced by coronary heart disease.Methods：A total of 100 patients were randomly divided into treatment group and control group，50 cases in each group.Both groups received standard therapy，the treatment group was treated with Zhenwu decoction and Xuefu Zhuyu decoction at the same time.One course of treatment was 2 weeks，and the two groups were treated for 2 courses.The clinical efficacy，symptoms score，LVEF，LVESV，LVEDV and plasma levels of NT-proBNP were compared before and after treatment.Results：After a 2-course treatment，the total effective rate was 92.00%in the treatment group which was better than 78.00%in the control group（P＜0.05）.The LVEF，LVESV，LVEDV were obviously improved in both groups after treatment（P＜0.05），and the improvement of LVEF and LVESV in the treatment group was better than that in the control group（P＜0.05），but there was no significant difference on LVEDV（P＞0.05）. The total effective rate on TCM syndrome was 86.00%in the treatment group which was better than 64.00%in the control group（P＜0.05）.Plasma NT-proBNP was obviously reduced in both groups（all P＜0.01），lower in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Zhenwu decoction and Xuefu Zhuyu decoction can not only improve the clinical symptoms and signs of patients with heart failure induced by coronary heart disease，and improve cardiac function，but also can decrease the level of plasma NT-proBNP.

Coronary heart disease；Heart failure；Zhenwu decoction；Xuefu Zhuyu decoction；Cardiac function；Plasma NT-proBNP

R541.4

A

1004-745X（2017）01-0015-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.005

2016-10-10）

国家科技惠民计划项目（2013GS500101-02）；全国基层名老中医专家传承工作室项目支持（国中医药办人教发〔2015〕25号）；重庆市卫生局和计划生育委员会项目（ZY20132129）

△通信作者（电子邮箱：zfl95f50d03@163.com）