以一日门诊为基础的综合管理模式对妊娠期糖尿病患者的效果研究

程贤鹦 ，李文娟，钱林华，徐春景，张永清

·论著·

·慢病管理·

以一日门诊为基础的综合管理模式对妊娠期糖尿病患者的效果研究

程贤鹦1*，李文娟2，钱林华2，徐春景2，张永清2

目的 探讨以一日门诊为基础的综合管理模式对妊娠期糖尿病(GDM)患者体质量、血糖、母婴并发症的影响。方法 选取2013年12月—2015年12月于浙江大学医学院附属妇产科医院确诊为GDM患者1 870例为研究对象，根据自愿原则，920例纳入对照组，950例纳入研究组。对照组采用常规管理干预模式；研究组采用以一日门诊为基础的综合管理模式，主要内容包括GDM相关知识宣教，医学营养治疗相关知识介绍，饮食、运动、血糖监测指导。采用自制测试问卷评价两组GDM患者GDM相关知识认知情况，记录妊娠前及产前体质量、体质指数(BMI)，记录干预前后空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平，以及围生期并发症、围生儿并发症的发生率。结果 研究组GDM患者基础知识、母婴危害、饮食知识、运动知识、血糖监测、体质量管理及格率均高于对照组(P<0.05)。研究组GDM患者妊娠期体质量、BMI增长量均低于对照组(P<0.05)。干预后，研究组GDM患者空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于对照组(P<0.05)；两组干预后空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于干预前(P<0.05)。研究组妊娠期高血压疾病、羊水过多、产后出血、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率均低于对照组(P<0.05)。结论 以一日门诊为基础的综合管理模式可提高GDM患者对疾病的认知，控制体质量增长，维持血糖稳定，降低母婴不良妊娠结局的发生风险。

糖尿病,妊娠；病例管理；一日门诊；血糖；妊娠结局

妊娠期糖尿病(GDM)是影响孕产妇和胎儿健康的常见疾病之一，随着GDM诊断标准的变更，GDM发病率由5%～6%上升至15%～20%[1]。同时，生活方式的改变、生育年龄的后移及我国“二孩”政策全面放开后，高龄及经产妇增多，GDM的发病率呈现增高趋势。尽管GDM临床表现不显著，但如不能对妊娠期间的高血糖进行及时控制，将增加母婴各种近远期并发症的发生风险。因此，探讨GDM安全有效的治疗及管理方法，对提高孕产妇和围生儿生存质量有重要意义。本研究探讨以一日门诊为基础的综合管理模式对GDM患者的干预效果，为GDM患者控制血糖水平稳定、降低母婴并发症风险提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年12月—2015年12月于浙江大学医学院附属妇产科医院确诊为GDM患者1 870例为研究对象。GDM患者均符合《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》推荐的GDM诊断标准：妊娠24～28周采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，诊断界值分别为空腹血糖5.1 mmol/L，餐后1 h血糖10.0mmol/L，餐后2 h血糖8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM[2]。排除标准：(1)妊娠前患有糖尿病；(2)心脏病及肝、肾疾病病史；(3)慢性高血压、结核、内分泌疾病病史；(4)免疫系统疾病；(5)长期服用影响糖代谢药物；(6)多胎妊娠、宫颈环扎术后、有早产史、妊娠中晚期持续性出血、妊娠26周后的前置胎盘、早产、胎膜早破。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 对照组采用常规管理干预模式，至GDM专科门诊及营养门诊接受健康宣教，饮食、运动、血糖监测等指导。研究组采用以一日门诊为基础的综合管理模式，对已确诊的GDM患者及1名家属进行一日的集中活动，主要内容有：(1)GDM相关知识宣教，如GDM诊断、高危因素、母婴并发症、治疗方案、血糖监测方法及控制目标等；(2)医学营养治疗相关知识介绍，包括基本概念、每日营养需求的计算及分配、不同妊娠期膳食宝塔概念、营养交换概念及指导；(3)采用半定量食物频数问卷(SQFFQ)[3]调查过去1周内膳食；(4)营养餐的体验，进食本院食堂营养师根据每例患者实际情况制定的营养餐，对食物的交换及能量需求进行感性认识；(5)运动指导，餐后进行各种类型运动的讲解、示范及指导，为不同个体提供不同频率、类型和强度的个体化运动指导方案；(6)血糖的监测，教会GDM患者正确的血糖测量方法，患者应准备血糖仪，定时自行检测血糖，建议每周至少检测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖1次，三餐后2 h末梢血糖3次，同时告知患者理想的血糖控制范围；(7)妊娠期体质量管理指导，根据妊娠前体质指数(BMI)，计算妊娠期体质量增加的范围及方式，制定合理的体质量管理步骤；(8)个体化答疑：针对个体不同的情况进行答疑，提高其治疗的依从性及自我管理效能；(9)在一日门诊管理基础上，发放饮食日记、运动记录表及血糖监测表，根据饮食及运动情况、血糖监测、患者体质量增长及胎儿生长发育情况进行个体化膳食及运动指导，并及时调整方案；(10)每周电话或产检时随访患者自我管理的相关情况，包括根据患者自我管理过程中存在的问题进行记录并提出修改建议，有效督促使其在日常生活中做好相关自我管理。

1.2.2 观察指标 (1)GDM相关知识认知测试：依据健康教育内容自制测试问卷,包括基础知识、母婴危害、饮食知识、运动知识、血糖监测、体质量管理6部分，每部分5题，每题回答正确为2分，回答错误为0分，每部分得分≥6分为及格。研究组在一日门诊相关活动结束前，对照组在常规管理干预模式结束离院前进行测试。(2)记录妊娠前及产前体质量、BMI，计算妊娠期体质量、BMI增长。(3)记录干预前空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖，于妊娠34～36周复测作为干预后血糖。(4)记录围生期并发症(妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、胎膜早破、剖宫产、产后出血)和围生儿并发症〔巨大儿、低出生体质量儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、死胎、胎儿畸形〕。

2 结果

2.1 GDM相关知识认知及格率比较 研究组GDM患者基础知识、母婴危害、饮食知识、运动知识、血糖监测、体质量管理及格率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组GDM患者相关知识认知及格率比较〔n(%)〕

Table 1 Comparison of pass rate of relevant knowledge between two groups

组别例数基础知识母婴危害饮食知识运动知识血糖监测体质量管理对照组920640(69.6)682(74.1)656(71.3)571(62.1)657(71.4)580(63.0)研究组950868(91.4)872(91.8)884(93.0)817(86.0)903(95.0)874(92.0)χ2值142.33103.79152.11139.95188.86226.56P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 妊娠期体质量及BMI变化 研究组GDM患者妊娠期体质量、BMI增长量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table 2 Comparison of body mass and BMI changes during pregnancy between two groups

组别例数妊娠期体质量增长(kg)妊娠期BMI增长(kg/m2)对照组92016.8±3.05.6±1.2研究组95013.5±3.24.1±1.6t值-22.99-22.23P值<0.05<0.05

注：BMI=体质指数

2.3 两组GDM患者干预前后血糖指标比较 两组GDM患者干预前空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后，研究组GDM患者空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预后空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table 3 Comparison of blood glucose levels before and after intervention between two groups

组别例数空腹血糖干预前 干预后餐前血糖干预前 干预后餐后2h血糖干预前 干预后对照组9205.1±1.54.9±0.6a5.6±2.25.5±0.4a7.4±2.06.6±0.6a研究组9505.0±1.94.2±0.5a5.4±2.35.1±0.4a7.6±2.46.3±0.7at值1.2627.441.9221.621.959.94P值0.21<0.050.06<0.050.06<0.05

注：与同组干预前比较，aP<0.05

2.4 围生期并发症发生率 两组早产、胎膜早破及剖宫产发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组妊娠期高血压疾病、羊水过多及产后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组GDM患者围生期并发症发生率比较〔n(%)〕

Table 4 Comparison of incidence rate of perinatal complications between two groups

组别例数妊娠期高血压疾病羊水过多早产胎膜早破剖宫产产后出血对照组92090(9.8)142(15.4)50(5.4)82(8.9)423(46.0)45(4.9)研究组95017(1.8)38(4.0)44(4.6)64(6.7)409(43.1)6(0.6)χ2值55.3570.250.633.081.6231.97P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

2.5 围生儿并发症发生率 两组低出生体质量儿、NRDS、死胎及胎儿畸形发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05,见表5)。

表5 两组围生儿并发症发生率比较〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence rate of perinatal fetus complications between two groups

组别例数巨大儿低出生体质量儿新生儿窒息新生儿低血糖NRDS死胎胎儿畸形对照组920122(13.3)21(2.3)14(1.5)26(2.8)12(1.3)5(0.5)9(1.0)研究组95078(8.2)14(1.5)4(0.4)12(1.3)8(0.8)2(0.2)6(0.6)χ2值12.811.665.945.740.941.390.71P值<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

注：NRDS=新生儿呼吸窘迫综合征

3 讨论

研究显示，妊娠期间的高血糖如未能及时控制，将会增加母婴近期并发症及远期不良结局的发生风险；并且，GDM患者将来发展为2型糖尿病的风险明显增加[4]，而对GDM的治疗能够显著减少母婴的近期并发症[5-6]，因此，加强GDM的管理对母婴健康至关重要。然而，在我国临床实际工作中，GDM的管理仍存在诸多问题，如医学知识普及率和认知度较低，不少患者及家属对GDM的危害认识不足，对健康教育及医嘱依从性不足；缺乏围生期营养专业人员，对GDM患者的运动营养指导单一。北京大学第一医院于2011年在国内率先成立GDM一日门诊，取得了良好的成效并将此管理模式进行推广[7]。本院于2013年开展此项工作，对诊断GDM患者集中一天进行糖尿病相关知识教育，饮食、运动、血糖监测指导，本研究采用以一日门诊为基础的综合管理对GDM患者进行干预，应用通俗易懂的语言，结合临床病例进行讲解，使GDM患者及家属获取和掌握较为全面的疾病相关知识，对其危害有明确的感知及认识；同时家属参与到GDM的日常管理当中，掌握医学营养运动治疗相关知识，使GDM患者的依从性及自我管理水平有明显提高。本研究显示，研究组GDM患者对GDM相关知识的认知水平高于对照组，说明健康教育可提高患者及家属对疾病的认知[7]，掌握相关管理技能，进而提高治疗的依从性及GDM的管理水平。

自我血糖监测是GDM自我管理的重要组成部分[8-9]，每日膳食及运动计划需要在血糖监测的基础上进行动态调整，最终目的是更好地控制血糖水平。因此，本研究在一日门诊的活动中通过直观的血糖监测结果，树立GDM患者及家属对GDM治疗的信心，同时教会GDM患者正确的血糖测量方法，熟知理想血糖的控制范围、监测频率及时机。本研究表明，两组GDM患者干预后空腹血糖、餐前血糖和餐后2 h血糖水平均低于干预前，研究组GDM患者干预后空腹血糖、餐前血糖和餐后2 h血糖水平均低于对照组。说明以一日门诊为基础的综合管理模式更有利于平稳控制血糖。

GDM患者妊娠前体质量和妊娠期体质量的增加与巨大儿等并发症相关，在临床进行GDM管理过程中应遵循个体化管理原则，结合GDM患者妊娠前体质量，制定合理的妊娠期体质量增长计划[10]。本次研究结果显示，研究组GDM患者妊娠期体质量及BMI增长低于对照组，以一日门诊为基础的综合管理模式对GDM患者的体质量控制效果更佳，说明综合管理模式可以有效控制患者体质量的增长，与其密切相关的妊娠期高血压疾病、羊水过多、产后出血及巨大儿发生率也低于对照组。

综上所述，以一日门诊为基础的综合管理模式可提高GDM患者对疾病的认知，控制体质量增长，维持血糖稳定，改善母婴不良妊娠结局的发生风险。由于伦理学原因，本研究纳入对象的分组是依据自愿原则，可能导致结果存在一定的偏倚。

作者贡献：程贤鹦进行文章的构思与设计、实施与可行性分析、撰写论文、对文章整体负责，监督管理；李文娟进行文章的构思与设计、实施与可行性分析、论文的修订、文章的质量控制及审校；钱林华、徐春景、张永清进行研究的实施与可行性分析，数据收集、整理、统计学处理，结果的分析与解释。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Effect of Comprehensive Management Mode Based on One-day Care in Outpatient on Women with Gestational Diabetes Mellitus

CHENGXian-ying1*,LIWen-juan2,QIANLin-hua2,XUChun-jing2,ZHANGYong-qing2

1.DepartmentofObstetricsandGynaecology,ZhejiangUniversityInternationalHospital,Hangzhou310022,China

2.DepartmentofObstetricsandGynaecology,Women′sHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310008,China

Objective To explore the effect of comprehensive management mode based on one-day care in outpatient on the body mass,blood glucose and maternal-neonatal complications of women with gestational diabetes mellitus (GDM).Methods A total of 1 870 pregnant women diagnosed with GDM in Department of Obstetrics and Gynaecology,Women′s Hospital,School of Medicine,Zhejiang University from December 2013 to December 2015 were included as the research objects.According to the voluntary principle,920 cases were included in the control group,and 950 in the research group.The control group was intervened by conventional management mode.The research group was intervened by the comprehensive management mode that based on one-day care in outpatient,of which the main contents included propaganda and education of relevant knowledge about GDM,knowledge about medical nutrition treatment,diet,exercise and blood glucose monitoring guidance.The cognition of relevant knowledge about GDM of women with GDM was evaluated by self-designed questionnaires.Pre-pregnancy and prenatal body mass and body mass index (BMI),and the levels of fasting blood glucose,preprandial blood glucose,two-hour postprandial blood glucose before and after intervention and the incidence of perinatal complications and perinatal fetus complications were recorded.Results The pass rates of basic knowledge,maternal-neonatal risk,diet knowledge,exercise knowledge,blood glucose monitoring,and body mass management in the research group were higher than those in the control group (P<0.05).In the research group,the growth amount of body weight and BMI of women with GDM during gestation period were lower than those in the control group (P<0.05).After intervention,the levels of fasting blood glucose,preprandial blood glucose,two-hour postprandial blood glucose in the research group were lower than those in the control group (P<0.05);the levels of fasting blood glucose,preprandial blood glucose and two-hour postprandial blood glucose after intervention in the two groups were lower than those before intervention (P<0.05).The incidence rates of hypertensive disorder complicating pregnancy,polyhydramnios,postpartum hemorrhage,macrosomia,neonatal asphyxia,and neonatal hypoglycemia in the research group were lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion The comprehensive management model based on one-day care in outpatient can improve the cognition of the disease of women with GDM,control the growth of body weight,maintain the stability of blood glucose,and reduce the risk of adverse pregnancy outcomes of mothers and infants.

Diabetes,gestational;Case management;One-day care;Blood glucose;Pregnancy outcome

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.018

2016-06-27；

2016-12-20)

1.310022浙江省杭州市，浙江大学国际医院妇产科

2.310008浙江省杭州市，浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科

*通信作者：程贤鹦，主治医师；E-mail:logancxy@tom.com

程贤鹦，李文娟，钱林华，等.以一日门诊为基础的综合管理模式对妊娠期糖尿病患者的效果研究[J].中国全科医学，2017，20(5)：595-598.[www.chinagp.net]

CHENG X Y,LI W J,QIAN L H,et al.Effect of comprehensive management mode based on one-day care in outpatient on women with gestational diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：595-598.

*Correspondingauthor:CHENGXian-ying,Attendingphysician;E-mail:logancxy@tom.com