持续性植物状态患者生存状况及其影响因素分析

吴昆鹏，陈 莹，言彩红，黄治家，桂培根，吴正茂，张群峰，肖 宏

·论著·

持续性植物状态患者生存状况及其影响因素分析

吴昆鹏1，陈 莹2*，言彩红1，黄治家1，桂培根1，吴正茂1，张群峰1，肖 宏1

目的 探讨颅脑损伤后持续性植物状态(PVS)患者生存情况及预后相关因素。方法 选取2009年1月—2014年6月在南华大学附属第二医院重症医学科入住的脑创伤及脑卒中的PVS患者196例，其中脑创伤108例，脑卒中88例。收集患者临床资料并对其进行随访，随访资料包括住院时间、营养方式、家庭经济情况、家庭照料情况、有无肺部感染、营养状况、生存状态等。分析患者的生存率，并采用Cox比例风险回归模型分析影响PVS患者预后的因素。结果 196例患者中位生存时间为12.5个月，1年生存率为53.5%，2年生存率为20.0%。不同性别、疾病类型者预后比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、住院时间、有无胃造口、家庭经济情况、家庭照料情况、有无肺部感染、营养状况者预后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，高龄、无胃造口、家庭照料情况差、有肺部感染、营养状况差是PVS患者预后不良的因素(P<0.05)。按照预后不良因素数量，将患者分为<2个预后不良因素者(n=109)和≥2个预后不良因素者(n=87)，其中<2个预后不良因素者中位生存时间为18.9个月，1年生存率为80.5%，2年生存率为30.0%；≥2个预后不良因素者中位生存时间为7.8个月，1年生存率为14.8%，2年生存率为0。两者1年、2年生存率比较，差异均有统计学意义(χ2=92.781，P<0.001；χ2=26.073，P<0.001)。结论 约50.0% PVS患者在1年内死亡。高龄、无胃造口、家庭照料情况差、有肺部感染、营养状况差是PVS患者预后的独立不良因素。

持续植物人状态；预后；危险因素

随着科学技术的发展，颅脑疾病急性期的治疗已取得较大进展，早期病死率显著下降，但是脑功能的恢复并未因治疗手段的进展而改善，相反使得“植物生存状态”患者随之增多[1-2]。持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)患者俗称植物人，这一名称首先由JENNETT等[3]于1972年提出，多见于脑创伤及脑卒中。目前脑卒中已成为我国第一致死性疾病，同时也是我国所有疾病中致残率最高的疾病[4]。随着PVS患者增多，其病死率高，致残严重且缺乏有效治疗，给社会及家庭带来沉重负担[5]，且生存状况也不容乐观[6]。本研究对湖南省衡阳地区PVS患者进行随访，观察其预后并分析影响因素，以期为临床更好地治疗此类患者提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月—2014年6月在南华大学附属第二医院重症医学科入住的脑创伤及脑卒中患者196例，均表现为PVS，脑卒中符合1989年WHO关于脑卒中的诊断标准[7]，PVS符合1996年中华医学会急诊医学分会制定的标准[8]。排除：(1)伴恶性肿瘤、血液病、严重心、肺、肝、肾系统疾病者；(2)此次发病前生活不能自理者；(3)不配合随访者。196例患者中男104例，女92例；年龄26～76岁，平均年龄(64.3±9.3)岁；脑创伤108例，脑卒中88例。本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 收集临床资料 收集患者临床资料，包括性别、年龄、基础疾病史等。对脑创伤及脑卒中后PVS患者急性期(4周内)采用鼻肠管肠内喂养，恢复期(4周后)行胃造口喂养，是否行胃造口按照家属意愿实施，并签署知情同意书。胃造口按照中华医学会肠外肠内营养学会(CSPEN)标准[9]实施；不行胃造口者行鼻胃管喂养。

1.2.2 随访 患者进行长期随访，包括长期留院患者(留院患者住专科病房，由家属照料)。随访资料包括住院时间(d)、营养方式(有无胃造口)、家庭经济情况(良、差)、家庭照料情况(好、差)、有无肺部感染、营养状况(良、差)、生存状态。家庭经济、家庭照料情况及营养状况随访期间主要由家属陈述。家庭照料情况以住院时期的情况做参考，包括身体清洁度、口腔清洁度、是否压疮、会阴部清洁度、是否身体异味、痰液引流情况、体质量等标准评估。随访方式为电话随访，1次/月，随访截至2015-08-01，以患者死亡或截至随访时间为终点。患者生存期定义为从入院明确诊断至患者死亡或截至随访时间，以月为单位。

2 结果

2.1 总体生存分析 196例患者平均随访(15.3±11.6)个月，删失数据33例。患者中位生存时间为12.5个月，1年生存率为53.5%，2年生存率为20.0%。1例至随访结束仍然存活，生存时间达62个月(见图1)。

图1 196例PVS患者总体生存曲线

2.2 单因素分析 不同性别、疾病类型者预后比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、住院时间、有无胃造口、家庭经济情况、家庭照料情况、有无肺部感染、营养状况者预后比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 不同临床资料PVS患者预后比较〔n(%)，n=196〕

Table 1 Comparison of prognosis of 196 PVS patients with different clinical data

临床资料例数2年生存率χ2值P值性别3.1760.075 男10410(9.6) 女9218(19.6)年龄(岁)8.0850.004 <658820(22.7) ≥651088(7.4)疾病类型<0.001>0.050 脑创伤10815(13.9) 脑卒中8813(14.8)住院时间(d)8.2800.004 <6011624(6.3) ≥60804(28.3)胃造口23.503<0.001 有11028(25.5) 无860家庭经济情况8.1570.004 良14128(19.9) 差550家庭照料情况7.2290.007 好15528(18.1) 差410肺部感染8.1570.004 有550 无14128(19.9)营养状况12.449<0.001 良13728(20.4) 差590

2.3 多因素分析 以患者预后(赋值：死亡=1，删失=2)为因变量，以年龄(赋值：≥65岁=1，<65岁=2)、住院时间(赋值：≥60 d=1，<60 d=2)、胃造口(赋值：无=1，有=2)、家庭经济情况(差=1，良=2)、家庭照料情况(差=1，好=2)、肺部感染(赋值：有=1，无=2)、营养状况(赋值：差=1，良=2)为自变量进行多因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示，高龄、无胃造口、家庭照料情况差、有肺部感染、营养状况差是PVS患者预后不良的因素(P<0.05，见表2)。

表2 PVS患者预后影响因素的Cox比例风险回归模型分析

Table 2 Cox proportional hazards model analysis on the influencing factors for the prognosis of PVS patients

因素回归系数SEWaldχ2值RR值95%CIP值年龄0.0370.01112.0491.038(1.016,1.059)0.001胃造口1.4720.23439.6174.356(2.755,6.889)<0.001家庭照料情况1.5140.42612.6484.544(1.973,10.464)<0.001肺部感染1.0840.3638.9172.957(1.451,6.024)0.003营养状况1.2100.30715.5613.352(1.838,6.114)<0.001

2.4 具有不同数量预后不良因素患者的生存分析 根据Cox比例风险回归模型得到的预后不良因素数量，将患者分为<2个预后不良因素者和≥2个预后不良因素者，其中<2个预后不良因素109例，中位生存时间为18.9个月，1年生存率为80.5%，2年生存率为30.0%；≥2个预后不良因素87例，中位生存时间为7.8个月，1年生存率为14.8%，2年生存率为0。两者1年、2年生存率比较，差异有统计学意义(χ2=92.781，P<0.001；χ2=26.073，P<0.001，见图2)。

图2 具有不同数量预后不良因素者的生存曲线

Figure 2 Survival curve of PVS patients with different number of risk factors for poor prognosis

3 讨论

颅脑损伤因其高致残病死性严重影响患者的生理功能和日常生活，而PVS是其中最为特殊的群体，因为患者无任何自主意识，无吞咽功能，生存极为困难[10]。较多脑创伤及脑卒中患者即使是PVS，家属也不愿放弃，坚持在家里继续照顾[11]。地方医院此类患者众多，而我国基层医院PVS患者预后的研究甚少，此类患者认知功能丧失，生活完全不能自理，其长期生存是医务人员及其家属必须面对的难题。本研究结果显示，PVS患者1年生存率为53.5%，2年生存率为20.0%，明显低于脑卒中后生存时间[12-13]。年龄是脑卒中患者预后的重要影响因素，本研究结果显示，年龄≥65岁的PVS患者死亡风险是<65岁患者死亡风险的1.038倍，低于国外研究结果[14-15]。说明，在PVS患者预后中，可能存在其他更为重要的影响因素。

本研究随访结果还发现，在PVS患者预后中，家庭照料情况是重要的影响因素。因PVS患者无意识活动，不能执行指令，一切生活均需他人照顾，护理照料此类患者需要耗费巨大的人力物力，尤其是吞咽、饮食、大小便、皮肤等护理，即使在院内治疗过程中，也容易出现误吸、肺部感染、尿路感染、压疮、关节挛缩等[16]，家庭照料情况良好的PVS患者，由于及时辅助痰液的排出、加强口腔及皮肤清洁、加强翻身及坐轮椅等护理，其肺部感染明显减少[17-18]。肺部感染导致PVS患者病情加重，造成康复时间延迟，是其死亡的主要原因之一[19]。家庭照料情况好的患者身体保持清洁，经常予以口腔护理，辅助吸痰，保持痰液引流通畅，定期翻身，减少了压疮的发生，且家庭照料情况好的家庭常为患者选择胃造口进行喂养，保证了患者的营养，提高了机体抵抗力，这些均能明显减少肺部感染的发生，从而提高患者生存时间[20]。多因素Cox比例风险回归模型分析发现，家庭照料情况差者死亡风险是家庭照料情况好者的4.544倍，国外研究也提示护理因素对PVS患者的生存极为重要[21]。

本研究也发现，无胃造口者死亡风险是有胃造口者的4.356倍，有肺部感染者死亡风险是无肺部感染者的2.957倍，营养状况差者死亡风险是营养状况良者的3.352倍。国外报道肺部感染是脑卒中患者病死率上升的主要原因[22]，而目前认为，脑卒中后肺部感染的主要因素是意识障碍患者存在吞咽困难引起误吸所致[23-24]。PVS患者认知功能及吞咽功能均丧失，无意识活动[10]，不能经口进食，只能进行鼻胃管管饲或者胃造口营养。而研究显示长期保留胃管也将极大增加肺部感染的机会[25]，进而增加死亡风险。长期保留胃管的患者肺部感染发生率高达45.3%，明显高于胃造口患者14.5%的肺部感染发生率，而胃造口不易造成胃食管反流和吸入性肺炎，可避免长期留置胃管导致的胃食管糜烂[26-27]，而且不影响面部美观，便于护理和方便给药。同时胃造口管粗短，不易阻塞，可将食物搅碎输注，极大地改善了患者的营养状况，而既往研究发现营养不良是急性脑卒中后感染的危险因素，是脑卒中预后不良的独立危险因素[28-29]。

PVS患者生存时间极低，除年龄外，家庭因素几乎决定了患者的生存状况，因此，对PVS患者，家属进行良好的家庭照料，行胃造口营养，改善患者的营养状况，减少其肺部感染等并发症的发生，能明显改善患者生存预后及生活质量。本研究的局限性在于：(1)样本量偏小，存在研究偏倚；(2)电话随访患者家中的情况，不甚详细，有主观因素的影响；(3)多因素分析结果中的家庭照料情况及营养状况缺乏量化指标，主要靠家属陈述。

作者贡献：陈莹进行文章的构思与设计；吴昆鹏、陈莹进行研究的实施与可行性分析、论文的修订；吴昆鹏、言彩红、黄治家、桂培根、吴正茂、张群峰、肖宏进行数据收集；吴昆鹏、言彩红、黄治家进行数据整理；吴昆鹏进行统计学处理、撰写论文；吴昆鹏、桂培根进行结果的分析与解释；陈莹负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Survival Situation in Patients with Persistent Vegetative State and Its Influencing Factors

WUKun-peng1,CHENYing2*,YANCai-hong1,HUANGZhi-jia1,GUIPei-gen1,WUZheng-mao1,ZHANGQun-feng1,XIAOHong1

1.DepartmentofIntensiveCareUnit,theSecondHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,China

2.DepartmentofAnesthesia,theSecondHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,China

Objective To investigate the survival situation in patients with persistent vegetative state(PVS) after brain trauma and to explore the factors associated with their prognosis.Methods From January 2009 to June 2014,we selected 196 patients with PVS(108 were due to brain trauma and 88 due to stroke) admitted to Department of Intensive Care Unit,the Second Hospital,University of South China as the subjects of this study.We collected the clinical data of the subjects and gave them a follow-up,the latter including the following:length of hospital stay,alimentation mode,family economic conditions,family care status,incidence of lung infection,nutritional status,survival state and so on.The survival rate of patients was analyzed.And the factors influencing the prognosis of PVS patients were analyzed by Cox proportional hazards regression model.Results The median survival time was 12.5 months,1-year overall survival rate was 53.5% and 2-year overall survival rate was 20.0% for the 196 PVS patients.No difference in the prognosis was observed between PVS patients with different gender and type of disease(P>0.05).Age,length of hospital stay,stomach colostomy,family economic conditions,family care status,incidence of lung infection,nutritional status were the factors causing the statistically significant difference in the prognosis between the PVS patients(P<0.05).Results of Cox proportional hazards model analysis demonstrated that advanced age,no stomach colostomy,poor family care,lung infection and poor nutrition status were risk factors for the poor prognosis of PVS patients(P<0.05).According to the number of poor prognosis factors,the patients were divided into：group with 0 or 1 poor prognosis factor(109 cases,the median survival time was 18.9 months;1-year,2-year survival rates were 80.5%,30.0%,respectively)；group with 2 or more poor prognosis factors(87 cases,the median survival time was 7.8 months;1-year,2-year survival rates were 14.8%,0,respectively ),which showed that the differences in the 1-year,2-year survival rate between the two groups were statistically significant(χ2=92.781，P<0.001;χ2=26.073，P<0.001).Conclusion Almost 50.0% of the PVS patients died within 1 year.Advanced age,no stomach colostomy,poor family care,lung infection,poor nutritional status are the independent adverse factors influencing the prognosis of PVS patients.

Persistent vegetative state;Prognosis;Risk factors

R 741.04

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.011

2016-04-11；

2016-11-05)

1.421001湖南省衡阳市，南华大学附属第二医院重症医学科

2.421001湖南省衡阳市，南华大学附属第二医院麻醉科

*通信作者：陈莹，主治医师；E-mail：157456259@qq.com

吴昆鹏，陈莹，言彩红，等.持续性植物状态患者生存状况及其影响因素分析[J].中国全科医学，2017，20(5)：558-562.[www.chinagp.net]

WU K P,CHEN Y,YAN C H,et al.Survival situation in patients with persistent vegetative state and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：558-562.

*Correspondingauthor:CHENYing,Attendingphysician;E-mail：157456259@qq.com