婴幼儿无血心脏手术的可行性分析

张岩伟 彭帮田 赵晖 艾峰 郑家永 郎志斌 胡小松

(河南省人民医院 心血管外科 河南 郑州 450003)

婴幼儿无血心脏手术的可行性分析

张岩伟 彭帮田 赵晖 艾峰 郑家永 郎志斌 胡小松

(河南省人民医院 心血管外科 河南 郑州 450003)

目的 分析婴幼儿无血心脏手术的可行性及应用价值。方法 抽取2015年7月至2016年5月河南省人民医院收治的102例先天性心脏病患儿，根据手术策略不同分为对照组(n=51)和研究组(n=51)。对照组采用常规体外循环与手术方法，研究组采用无血心脏手术策略。比较两组库血用量、不同时间段血气指标(二氧化碳分压、氧分压、BE值、血糖、乳酸值、血红蛋白)及相关临床指标(ICU监护时间、呼吸机辅助时间、24 h引流量)水平。结果 研究组血浆输入量及红细胞输入量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前二氧化碳分压、氧分压、BE值、血糖、乳酸值、血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，体外循环20 min、改良超滤结束、术后2 h及术后8 h时研究组血红蛋白水平均低于对照组，体外循环20 min时研究组乳酸值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间段各血气指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组呼吸机辅助时间较对照组短，24 h引流量较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。两组ICU监护时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对先天性心脏病患者儿实施无血心脏手术具有可行性及有效性，可节约用血，且不会对患儿围手术期相关指标产生不良影响，有助于患儿及早康复，具有推广价值。

先天性心脏病；婴幼儿；无血心脏手术；可行性

先天性心脏病为先天性畸形的常见类型，其发病率约占多种先天性畸形总发病率的27.8%，对患儿身体健康及成长发育造成了不利影响[1-2]。外科手术是治疗先天性心脏病患儿的主要措施，由于整套体外循环管路预充量和患儿血容量比值较大，因此需预充大量库存红细胞以改善体外循环术中红细胞比容[3-5]。但输血易造成多种不良反应，如传播乙型及丙型肝炎、艾滋病等疾病病毒，过敏变态反应，术后早期高热，急性肺损伤等。上述弊端均会对患儿临床疗效及预后产生不良影响，严重者可导致患儿死亡[6-7]。此外，先天性心脏病患儿输血量与术后预后不佳具有密切相关性，并且受血源紧张等因素影响，正常手术诊疗安排已遭受极大影响[8-9]。因此，实施婴幼儿无血心脏手术成为临床研究热点，对降低术后并发症发生率、改善远期预后具有重要临床价值。本研究选取河南省人民医院102例先天性心脏病患儿进行分组研究，旨在探讨婴幼儿无血心脏手术的可行性及应用价值。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：符合中华医学会制定的先天性心脏病相关临床诊断标准[10]；血流动力学处于稳定水平；NYHA分级为Ⅰ～Ⅱ级；患儿家属知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：合并肾、肝、肺等重要脏器功能不全或衰竭者；合并神经系统相关疾病者；合并严重凝血功能障碍者；纳入研究前未采用前列环素、阿司匹林等可对凝血功能产生影响的药物者；合并感染性疾病者。

1.2 一般资料 抽取2015年7月至2016年5月河南省人民医院收治的符合研究选取标准的102例先天性心脏病患儿，根据手术策略不同分为对照组(n=51)和研究组(n=51)。对照组女22例，男29例；年龄为12～25个月，平均年龄为(18.51±5.43)个月；体质量为7～14 kg，平均体质量为(10.11±2.25)kg；血红蛋白水平为(12.06±0.54)g/dl。研究组女20例，男31例；年龄为13～26个月，平均年龄为(18.47±5.38)个月；体质量为6～15 kg，平均体质量为(10.09±2.30)kg；血红蛋白水平为(12.11±0.58)g/dl。两组患者性别、体质量、年龄、血红蛋白水平等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，且本研究经河南省人民医院伦理委员会审核同意。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉方式及体外循环管理 两组均给予静吸复合麻醉，体外循环应用Maquet婴儿型超滤器、Maquet 10000型膜式氧合器、Stockert C5型人工心肺机，预充液成分：呋塞米、氨甲环酸、甲泼尼龙、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、长源雪安、20%人血白蛋白、勃脉力A。对照组根据患儿具体病情加入1～2个单位红细胞及100～200 ml血浆。两组均于浅低温(32～34 ℃)体外循环下完成手术，灌注流量维持在100.0～200.0 ml/(kg·min)，术中平均动脉压维持在30.0～60.0 mm Hg，静脉血氧饱和度≥65%。

1.3.2 研究组无血手术实施方法 应用综合措施实现无血体外循环，主要包括采用微型体外循环管道与自体血液逆行预充技术减少预充量，通过负压辅助静脉引流及改良超滤技术确保术中及术后血红蛋白水平。

1.4 观察指标 ①比较两组库血用量；②比较不同时间段两组血气指标(二氧化碳分压、氧分压、BE值、血糖、乳酸值、血红蛋白浓度)水平变化情况；③比较两组相关临床指标(ICU监护时间、呼吸机辅助时间、24 h引流量)水平。

2 结果

2.1 库血用量 研究组血浆输入量及红细胞输入量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组库血用量比较

2.2 不同时间段两组血气指标变化情况 术前两组二氧化碳分压、氧分压、BE值、血糖、乳酸值、血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，体外循环20 min、改良超滤结束、术后2 h及术后8 h时研究组血红蛋白水平均低于对照组，体外循环20 min研究组乳酸值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间段各指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组相关临床指标 研究组24 h引流量、呼吸机辅助时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组ICU监护时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

婴幼儿体质量较小，机体内血容量相对较少，若体外循环术中血液被过度稀释，则极易引起出血、机体供氧不足、组织器官水肿等一系列并发症，对临床疗效及患儿生命健康造成了严重影响[11-13]。目前，如何减少血液制品及库存血液用量已成为临床研究的热点内容，对保证治疗效果、降低病毒传播风险也具有重要临床意义。体外循环无血预充在心脏外科中已得到应用，但研究对象均为成年患者，其在婴幼儿群体中是否具有实用价值和安全性尚缺乏大量循证医学证据[14-15]。

表3 不同时间段两组血气指标变化情况比较

注：与对照组同时间点比较，aP>0.05，bP<0.05。

表4 两组相关临床指标水平比较

本研究通过综合策略在先天性心脏病患儿中实施无血体外循环，在相关辅助技术中，微型体外循环管道可减少预充量，最大程度减少血液和体外循环管路接触面积。体外循环管道微型化主要指选用预充量更小的氧合器、去除非必要管路组件、减小管路内径、缩短体外循环管路长度等。目前，国内治疗先天性心脏患者儿(体质量≤15.0 kg)应用的最小尺寸婴儿型A-V管路内径多为婴儿C管路(1/4英寸)，该管路即使连接于婴儿型肺膜，在静态预充量(静止状态时所有管路加回流室内最小安全转流液面液体量)也可达400.0～500.0 ml。为能更好地实施无血管理策略，本研究将上述管道套包进一步简化、缩小，包括：静脉回流管路仅保留1/4英寸，将主动脉泵管内径调至3/16英寸，并将其他连接管路调至5/32英寸，确保最大转流量可至1.2 L/min，可将管路静脉预充量降低至250.0 ml左右，极其适用于体质量≤10.0 kg、1岁以下婴幼儿。此外，如果将该管路配合采用新型动脉微栓滤器一体化氧合器，则能将静态预充量进一步降低至180.0～200.0 ml。该改进措施为减少预充量，特别是实施低体质量先天性心脏病婴幼儿的少输血、免输血技术奠定了良好基础。

除改进管路，本研究节约用血策略还应用了负压辅助静脉引流装置，将其常规放置于人工心肺机上，并连接于氧合器回流室上方的气体排放口。常规体外循环常应用重力引流措施引流静脉血，但该方式需保证氧合器与患者间存在一定落差，而负压辅助静脉引流装置可缩小静脉储血器和患者间落差，甚至可提升至患者右心房水平，显著缩短了动静脉路长度，减少体外循环预充量。此外，负压辅助静脉引流装置可简化低体质量患儿使用新型婴儿D管路操作流程，通常将婴幼儿负压值调节在-10～-20 mm Hg，可获得较满意的静脉引流效果。自体血液逆行预充技术通过体外循环前用患者自体血液置换动静脉管路中全部或部分预充液，此部分预充液可排出至体外循环管路之外，降低预充量，保证体外循环过程中较好的胶体渗透压水平及红细胞比容，以此实现减少输血或不输血，对减轻组织器官水肿症状、促使术后及早康复具有重要临床价值。

改良超滤技术为20世纪90年代末英国Dr.Naik提出的一种技术类型，有效弥补了常规超滤技术仅能在体外循环中进行滤水的弊端，可经A-V回路连接，并于体外循环结束后立刻进行超滤(5.0～10.0 min)。为完善该技术，本研究对其连接方法进行改动，即动脉微栓后动脉管-超滤泵-超滤器-心肌保护液管路(1/8英寸)-颈内静脉-右心房，使其具备如下优点：可回收全部静脉管路血液，超滤效果更加彻底。由本研究结果可知，体外循环初期研究组乳酸值、各时期血红蛋白水平低于对照组，其他血气指标均无明显差异，且研究组24 h引流量、呼吸机辅助时间明显少于对照组(P<0.05)，提示实施无血心脏手术具有可行性及安全性。

综上所述，对先天性心脏病患者儿实施无血心脏手术具有可行性及有效性，可节约用血，且不会对患儿围手术期相关指标产生不良影响，有助于患儿及早康复，具有推广价值。

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The feasibility analysis of bloodless cardiac surgery in infants

Zhang Yanwei, Peng Bangtian, Zhao Hui, Ai Feng, Zheng Jiayong, Lang Zhibin, Hu Xiaosong

(DepartmentofCardiovascularSurgery,People'sHospitalofHenanProvince,Zhengzhou450003,China)

Objective To analyze the feasibility and application value of bloodless cardiac surgery in infants and young children. Methods One hundred and two children with congenital heart disease admitted in People's Hospital of Henan Province from July of 2015 to May of 2016 were selected. According to different surgical strategies, they were divided into control group (n=51) and study group (n=51). The control group was treated with conventional extracorporeal circulation and surgical procedures, and the study group was treated with the strategy of bloodless cardiac surgery. Blood transfusion volumes, blood gas indexes (PaCO2, PaO2, BE value, glucose, lactic acid, hemoglobin) and other clinical targets (ICU monitoring time, mechanical ventilation time, drainage volume within 24 hours) were compared between two groups. Results The plasma input and red blood cell input in the study group were significantly less than those in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between two groups (P>0.05) in the levels of PaCO2, PaO2, BE value, blood glucose, lactic acid and hemoglobin. The hemoglobin levels in the study group were lower than those in the control group after 20 min of cardiopulmonary bypass, after modified ultrafiltration, 2 h and 8 h after operation (P<0.05). The level of lactic acid after 20 min of cardiopulmonary bypass in study group was significantly lower than the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the blood gas indexes between the other time periods (P>0.05). Compared with control group, the mechanical ventilation time was shorter and the drainage volume within 24 hours was less in study group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in the ICU monitoring time.(P>0.05). Conclusion The blood heart surgery is feasible and effective in children with congenital heart disease, can reduce blood transfusion, and has no adverse effect on the relevant indicators in perioperative period, contribute to the early rehabilitation of children and has the value of popularization.

congenital heart disease; infant; bloodless cardiac surgery; feasibility

R 726.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.006

2016-11-22)