综合医院医生对社区首诊制的认可度及影响因素研究

李文祯，殷晓旭，曹世义，陈雅雯，龚言红，卢祖洵

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

综合医院医生对社区首诊制的认可度及影响因素研究

李文祯，殷晓旭，曹世义，陈雅雯，龚言红，卢祖洵*

目的 了解综合医院医生对社区首诊制的认可度，并探讨其影响因素。方法 于2015年6—12月，采用简单随机抽样法，在武汉市抽取4家市级综合医院的962例医生。采用课题组自行设计的《综合医院医生调查问卷》对纳入医生进行调查，主要内容包括医生的基本情况、对社区卫生服务机构能力的评价、所在医院与社区卫生服务机构的业务联系情况、对社区首诊制的评价。采用多因素Logistic回归分析探讨综合医院医生对社区首诊制认可度的影响因素。结果 共回收有效问卷953份，问卷有效回收率为99.1%。其中，817例(85.7%)认可实施社区首诊制，777例(81.5%)认为社区首诊制能够积极引导居民到社区卫生服务机构就诊，823例(86.3%)赞同病情稳定患者下转至社区卫生服务机构，445例(46.7%)认为社区首诊制能够缓解居民“看病难、看病贵”问题。多因素Logistic回归分析结果显示，是否认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责、所在医院与社区卫生服务机构是否有业务联系是综合医院医生对社区首诊制认可度的影响因素(P<0.05)。结论 综合医院医生对社区首诊制的认可度较高，是否认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责、所在医院与社区卫生服务机构是否有业务联系是其影响因素。建议进一步提高社区卫生服务机构的服务能力，加强综合医院医生与社区卫生服务机构的联系，以推动社区首诊制的进一步实施。

社区首诊制；医生；医院，综合；认可度；影响因素分析

李文祯，殷晓旭，曹世义，等.综合医院医生对社区首诊制的认可度及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(1)：24-27，33.[www.chinagp.net]

LI W Z,YIN X X,CAO S Y,et al.Recognition of general hospital physicians on gatekeeper system and influencing factors[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：24-27，33.

随着医药卫生体制改革的不断深化，近年来我国明确将建立层次分明、功能合理的分级诊疗体系作为卫生服务体系改革的关键。社区首诊制作为分级诊疗制度的核心要素，对建立功能合理的卫生服务体系、合理利用卫生资源、控制卫生服务费用不合理增长等至关重要。随着我国分级诊疗和医疗联合体(医联体)建设工作的不断推进，综合医院医生和社区卫生服务工作必然发生密切联系，综合医院医生对社区首诊制的认知和态度对社区首诊制和分级诊疗制度的实现有着十分重要的作用。因此，本研究通过分析综合医院医生对社区首诊制的认知和评价，了解其对社区首诊制的认可度，并探讨其影响因素，从而为社区首诊制的推进提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年6—12月，采用简单随机抽样法，在武汉市抽取4家市级综合医院的962例医生，以问卷有效回收的953例为研究对象。纳入医生均为医院正式员工，且工作时间>1年。本研究通过了华中科技大学同济医学院公共卫生学院预防医学伦理委员会的批准，纳入医生均知情同意。

1.2 研究方法 采用课题组自行设计的《综合医院医生调查问卷》进行信息收集，主要内容为：(1)医生的基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、最高学历、从事卫生工作年限、任职方式、职称等；(2)对社区卫生服务机构能力的评价，包括是否认为社区卫生服务机构诊疗水平能够满足居民常见病诊治、是否认为社区卫生服务机构医疗设备能够满足居民常见病诊治、是否认为社区卫生服务机构药品配备能够满足居民常见病诊治、是否认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责；(3)所在医院与社区卫生服务机构的业务联系情况，包括是否有社区卫生服务机构坐诊经历、是否与社区卫生服务机构医生有联系、是否参与过社区卫生服务相关工作，以至少1个条目回答“是”为与社区卫生服务机构有业务联系；(4)对社区首诊制的评价，包括是否赞同实施社区首诊制(以回答“非常赞同”“比较赞同”为认可，否则为不认可)、是否认为社区首诊制能够积极引导居民到社区卫生服务机构就诊、是否赞同病情稳定患者下转至社区卫生服务机构、社区首诊制是否能够缓解居民“看病难、看病贵”问题、实施社区首诊制的作用与困难(多项选择)。问卷采用匿名方式填写，由经过统一培训的调查员当场发放和回收，回收后对问卷中的漏填项或错填项及时补充或更正。共发放问卷962份，回收有效问卷953份，问卷有效回收率为99.1%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。问卷内容采用描述性统计分析；综合医院医生对社区首诊制认可度的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 953例综合医院医生中，男469例(49.2%)，女484例(50.8%)；年龄20～71岁，平均年龄为(35.2±8.1)岁；从事卫生工作1～43年，平均工作年限为(10.3±8.9)年。其他基本情况见表1。

表1 953例综合医院医生的基本情况

2.2 对社区卫生服务机构能力的评价和所在医院与社区卫生服务机构的业务联系情况 521例(54.7%)综合医院医生认为社区卫生服务机构的诊疗水平能够满足居民常见病诊治，458例(48.0%)认为社区卫生服务机构医疗设备能够满足居民常见病诊治，530例(55.6%)认为社区卫生服务机构药品配备能够满足居民常见病诊治，596例(62.5%)认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责；721例(75.7%)所在医院与社区卫生服务机构有业务联系。

2.3 对社区首诊制的评价 817例(85.7%)综合医院医生认可实施社区首诊制，777例(81.5%)认为社区首诊制能够积极引导居民到社区卫生服务机构就诊，823例(86.3%)赞同病情稳定患者下转至社区卫生服务机构，445例(46.7%)认为社区首诊制能够缓解居民“看病难、看病贵”问题。773例(81.1%)认为实施社区首诊制可以减轻上级医院压力；717例(75.2%)认为实施社区首诊制存在全科医生数量不足的问题，702例(73.7%)认为实施社区首诊制还存在全科医生诊疗水平不高的问题(见表2)。

表2 综合医院医生认为实施社区首诊制的作用与困难

Table 2 Functions and difficulty of implementing gatekeeper system put forward by general hospital physicians

条目例数相对数(%)实施社区首诊制的作用 减轻上级医院压力773811 优化卫生资源利用679712 减少患者诊疗费用678711 帮助社区医生与患者建立稳定联系581610 提高患者在社区卫生服务机构的就诊率545572实施社区首诊制的困难 全科医生数量不足717752 全科医生诊疗水平不高702737 社区卫生服务机构医疗设备差671704 居民对社区卫生服务机构信任度不高661694 社区卫生服务机构药品配备不齐全568596

2.4 综合医院医生对社区首诊制认可度的影响因素分析 以是否认可实施社区首诊制为因变量，以综合医院医生的基本情况、对社区卫生服务机构能力的评价、所在医院与社区卫生服务机构的业务联系情况为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，是否认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责、所在医院与社区卫生服务机构是否有业务联系是综合医院医生对社区首诊制认可度的影响因素(P<0.05，见表3)。

3 讨论

3.1 综合医院医生对社区首诊制的认可度较高 结果显示，85.7%的综合医院医生认可实施社区首诊制，高

表3 综合医院医生对社区首诊制认可度影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of general hospital physicians′ recognition on gatekeeper system

自变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性别 女-02180209109602950804(0534，1210)年龄-00340039075803840967(0895，1043)婚姻状况 已婚05150300294100861674(0929，3015) 离异/丧偶05490760052104701731(0390，7677)最高学历 大专09691358050904752636(0184，37764) 本科-02231266003108600800(0067，9560) 硕士研究生00061273<000109961006(0083，10683) 博士研究生-08151351036405460443(0031，6247)从事卫生工作年限00120036012107281013(0944，1086)任职方式 合同制05840388227301321794(0839，3835) 人事代理03360283140602361399(0803，2439)职称 初级-01190483006008060888(0345，2289) 中级-02200547016206880802(0274，2346) 副高级07100654117702782033(0564，7326) 高级02740875009807541316(0237，7316)是否认为社区卫生服务机构诊疗水平能够满足居民常见病诊治 否00310290001209141032(0584，1822)是否认为社区卫生服务机构医疗设备能够满足居民常见病诊治 否05330306304000811704(0936，3104)是否认为社区卫生服务机构药品配备能够满足居民常见病诊治 否05250289330900691690(0960，2975)是否认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责 否1213026520943<00013364(2001，5656)所在医院与社区卫生服务机构是否有业务联系 否05370220597700141711(1112，2633)

注：性别以男为参照，婚姻状况以未婚为参照，最高学历以中专及以下为参照，任职方式以在编为参照，职称以无为参照，是否认为社区卫生服务机构诊疗水平/医疗设备/药品配备能够满足居民常见病诊治以是为参照，是否认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责以是为参照，所在医院与社区卫生服务机构是否有业务联系以是为参照，年龄、从事卫生工作年限以实际值纳入

于王健等[1]29.4%的研究结果，表明武汉市综合医院医生对社区首诊制的认可度较高。这一方面可能与社区首诊制相关政策和措施较初期更加具体完善有关；另一方面也可能与综合医院医生文化程度较高，对社区首诊制的认识与理解更加深刻有关。大部分医生认为，社区首诊制的实施可以引导居民到社区卫生服务机构就诊，提高了患者在社区卫生服务机构的就诊率，有效减少了患者的诊疗费用。《2013中国卫生统计年鉴》[2]显示，社区卫生服务中心诊疗人次从2008年的25 672.4万人次上升到了2012年的59 868.7万人次，2012年三级医院、二级医院及社区卫生服务中心的门诊患者人均医药费用分别为242.1、157.4、84.6元，进一步体现了社区首诊的分流与降低医疗费用的作用。86.3%的医生赞成病情稳定患者下转到社区卫生服务机构，与潘岳松等[3]89.7%的研究结果接近，表明综合医院医生认为目前社区卫生服务机构具备承担双向转诊的能力。

3.2 社区卫生服务机构的服务能力有待进一步提高 研究结果表明，社区卫生服务机构服务能力还有待进一步提升，认为社区卫生服务机构的诊疗水平/医疗设备/药品配备能够满足居民常见病诊治的综合医院医生比例分别为54.7%、48.0%、55.6%。超过半数的医生认为实施社区首诊制的主要困难为全科医生数量不足、诊疗水平欠佳，社区卫生服务机构药品和设备不齐全，居民对社区卫生服务机构信任度不高。目前，各地社区卫生服务中心的资金来源主要依靠省、市、区三级政府，机构设备也是政府分配配置指标，反而机构急需的设备常不在购置指标内[4]；此外，全科医生数量少、学历层次较低[5]，社区卫生服务机构处方药物种类偏少、慢性病患者无法找到既往使用药物[4]等也可能是导致综合医院医生对社区首诊制实施有所担忧的主要原因。

3.3 综合医院医生对社区卫生服务机构服务能力的评价、与社区卫生服务机构的业务联系影响其对社区首诊制的认可度 Logistic回归分析结果显示，是否认为社区卫生服务机构能够承担“健康守门人”职责、所在医院与社区卫生服务机构是否有业务联系是综合医院医生对社区首诊制接受度的影响因素。国内其他研究也表明，社区卫生服务机构的服务能力一直是制约社区首诊制发展的重要因素[6- 7]。部分综合医院医生认为与社区卫生服务机构的联系可能会影响收入、不利于个人发展，故不愿意与社区卫生服务机构互动[8]。但综合医院医生作为医联体的重要组成部分，其与社区卫生服务机构的联系必然越来越频繁，其行为态度直接影响着社区首诊及双向转诊的实施效果[9]。综合医院医生与社区卫生服务机构的联系，有助于提高社区卫生服务机构的服务水平，在一定程度上吸引了患者到社区卫生服务机构就诊，且有利于综合医院医生对社区卫生服务机构和社区首诊制的认识，对社区首诊制的实施发挥积极的推动作用。

4 建议

4.1 建立良好的沟通交流机制，增进综合医院医生与社区卫生服务机构的联系 建立良好的沟通交流机制，加强综合医院医生对社区卫生服务机构的了解，促进上下级医疗机构间的技术交流和双向转诊。如通过开展院内医疗卫生服务咨询、学术讲座、转诊指南、网络宣传等形式增强机构间的转诊信息交流；上级医疗机构定期对社区卫生服务机构进行技术指导和培训，如定期召开定点医院相关专家和社区医生的座谈会。这一方面有助于提高个人的综合素质和影响力；另一方面也可以提高社区卫生服务机构的能力水平，提高患者对社区卫生服务的认可度，从而进一步促进社区首诊制的实施。

4.2 完善社区卫生服务机构的软硬件配备，全面提高社区卫生服务机构服务能力 社区卫生服务机构是实施社区首诊制的主要载体，社区卫生服务质量的优劣关系到社区首诊制度的可持续发展。社区卫生服务水平不到位，社区首诊制只能造成医疗资源的浪费和人民群众的不满甚至抵制[10]。设备设施是社区卫生服务机构的硬件，而全科医学人才则是其软件。只有完善社区卫生服务机构设备设施，加强全科医学人才的培养，才能提高社区卫生服务机构的综合服务能力。建设让居民方便、放心的就诊环境，才能吸引社区居民前来就诊，使社区卫生服务机构真正发挥“健康守门人”的作用，社区首诊制才能得到普遍认可和持续推进。

综合医院医生作为社区首诊制实施过程中的重要参与者，其对社区首诊制的认可度影响着该制度能否在我国顺利实施。本研究结果表明，综合医院医生对社区首诊制的认可度较高，对社区卫生服务机构服务能力的评价较好，这在一定程度上表明了目前社区首诊制的推行已具备较好可行性。

作者贡献：李文祯负责资料收集和整理，撰写论文并对论文进行修改；殷晓旭参与数据收集；曹世义负责文章的质量控制及审校；陈雅雯负责文章统计学处理；龚言红负责文章英文修订；卢祖洵负责研究的实施与可行性分析、文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Recognition of General Hospital Physicians on Gatekeeper System and Influencing Factors

LIWen-zhen,YINXiao-xu,CAOShi-yi,CHENYa-wen,GONGYan-hong,LUZu-xun*

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Objective To analyze recognition of general hospital physicians on gatekeeper system and explore its influencing factors.Methods From June to December of 2015,962 physicians from four municipal general hospitals in Wuhan were selected by simple random sampling method.Self-designedQuestionnairesforGeneralHospitalPhysiciansincluding basic information of physicians,their evaluation on service capability of community health service institutions(CHIs),business connection between their hospitals and CHIs and assessment of gatekeeper system were utilized to investigate the enrolled physicians.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of the recognition of general hospital physicians on the gatekeeper system.Results A total of 953 valid questionnaires were collected with an effective response rate of 99.1%.Of the research results,817(85.7%) general hospital physicians approved of the implementation of the gatekeeper system,777(81.5%) argued that its implementation can play a positive role in guiding the community residents to seek medical care in CHIs,823(86.3%) agreed with the idea that patients transferring to CHIs when they were in a stable condition,445(46.7%) believed that the gatekeeper system can ease the problem of "difficulties and high cost in seeking medical care".The results of multivariate Logistic regression analysis showed that whether the physicians believed that CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper" and whether there were business connections between their hospitals and CHIs significantly influenced their recognition on gatekeeper system(P<0.05).Conclusion The recognition of the gatekeeper system is rather high among general hospital physicians.Whether the physicians believed that CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper" and whether there are business connections between their hospitals and CHIs are the influencing factors of their recognition on gatekeeper system.It is suggested to further improve the service ability of CHIs,enhance contact between general hospitals physicians and CHIs,so as so promote further implementation of the gatekeeper system.

Gatekeeper system;Physicians;Hospitals,general;Recognition;Root cause analysis

湖北省分级医疗制度研究(WJ2015GA001)；中国博士后科学基金特别资助项目(2015T80812)——基于制度嵌入理论我国社区首诊制研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.006

2016-07-22；

2016-11-21)

430030 湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院公共卫生学院

*通信作者：卢祖洵，教授，博士生导师；E-mail：zuxunlu@yahoo.com