两点穿刺尿激酶局部溶栓治疗移植血管动静脉内瘘血栓形成效果观察

刘 华,薛瑾虹,蒋红利,李大庆,史珂慧,何 荃,王 萌

西安交通大学第一附属医院血液净化科(西安 710061)

两点穿刺尿激酶局部溶栓治疗移植血管动静脉内瘘血栓形成效果观察

刘 华,薛瑾虹,蒋红利,李大庆,史珂慧,何 荃,王 萌

西安交通大学第一附属医院血液净化科(西安 710061)

目的：探讨两点穿刺尿激酶局部溶栓对移植血管动静脉内瘘(AVG)血栓形成的治疗效果。方法：28例AVG血栓形成患者,行两点穿刺尿激酶局部溶栓治疗；选择临近AVG动、静脉吻合口两处作为穿刺点,针尖朝向吻合口,通过5000 U/ml尿激酶间断、反复抽吸局部溶栓治疗,以达到AVG再通；比较治疗前、后患者AVG超声结果，血常规、凝血、生化等指标及不良反应。结果：AVG血栓形成患者28例共溶栓30例次,26例次溶栓成功(86.7%)，平均溶栓时间(4.74±2.31) h,平均尿激酶溶栓剂量(35.5±5.5) 万U；溶栓后患者血常规、凝血、生化等指标中凝血酶原、部分凝血酶活化时间较溶栓前轻度升高(P<0.05)；治疗成功率与患者血栓形成时间长短及静脉端流出道状态有关。结论：两点穿刺尿激酶间断、反复抽吸局部溶栓治疗安全、有效,成功率高,减少临时置管与手术重建及其相关并发症,可作为AVG血栓形成溶栓处理的理想方法。

近年来对维持性血液透析患者，移植血管动静脉内瘘(Arteriovenous graft, AVG)逐渐成为难以建立自体动静脉内瘘(Arteriavenous fistulae, AVF)或AVF失功后的首选血管通路[1]。AVG具有血流量充足、穿刺方便、穿刺部位选择余地大等优点，但反复穿刺、按压不当等原因可导致血栓形成的并发症。2012年6月至2015年6月我科收治28例AVG血栓形成患者，共进行30例次两点穿刺尿激酶局部溶栓治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 维持性血液透析AVG血栓形成患者28例，年龄50～76岁,平均(59.3±7.5)岁，透析龄8～110月,平均(39.8±32.2)月，内瘘的使用时间6～60月,平均(12.6±10.7)月。患者每周透析1～3次，每次4～4.5 h。内瘘堵塞时间3～48 h,平均(10.2±13.3) h。23例患者发病时出现局部疼痛症状。所有患者内瘘处未能触及血管震颤，未闻及血流杂音。通过彩色超声检查明确血栓形成，并对其位置和长度做好标记。血常规、凝血、肝功指标正常，近1周无手术史，既往无消化性溃疡，近期无活动性出血等。

2 研究方法 ①双针穿刺方法：在心电监护下，病人取平卧位，手臂略外展并屈肘，选择AVG动、静脉近吻合口两处(据吻合口2 cm左右)穿刺点分别用7G头皮针连接5 ml注射器内有无菌生理盐水，针尖朝向吻合口，针头斜面向上，穿刺有落空感并见回血后再沿血管方向进针少许，回抽有回血后固定。②尿激酶使用方案及观察指标：固定好的头皮针分别连接准备好的内含5000 U/ml尿激酶生理盐水(UK-NS)溶液的5 ml针管各一个,无阻力条件下首次推注1 ml，每5 min反复抽吸一次；有阻力条件下,先以另一空针管抽成负压,再连接内含UK-NS溶液针管利用负压吸入一定量UK-NS溶液,之后同样间隔5 min反复抽吸一次。待有一端头皮针连接管内可见血流波动(常见动脉端先行血流波动,提示动脉端已有血流通过,此时可以低分子肝素1支(4100 U),动脉端头皮针静脉注射，也可以开始溶栓时皮下注射一支,随后可以进行动脉端持续缓慢推注5000 U/ml UK-NS溶液20 ml(同时可进行人工血管动、静脉端吻合口适度按压),继续观察动静脉吻合口有无震颤及杂音,30 min无效者,可以再进行一次，注意穿刺点有无渗血、出血及血肿等情况。若治疗成功，即可行血液透析，血流量保证>200 ml/min，至少完成正常血液透析一次视为治疗成功。首次溶栓成功者，次日继续观察AVG动、静脉吻合口有无震颤及杂音，同时皮下注射低分子肝素。治疗前、后检查患者的血常规、凝血、生化指标,并观察不良反应(皮疹、发热、出血及栓塞等)。

3 溶栓终止条件 ①溶栓过程中并发出血，如皮肤、黏膜、牙龈、内脏出血等；②溶栓治疗3 d失败者；③溶栓过程能扪及血管震颤，听诊有杂音，并经血管超声提示血管通畅者；④血浆纤维蛋白原<2 g/L。

结 果

1 尿激酶溶栓效果及影响因素 见表1，2。28例患者治疗30例次，26例次溶栓成功，成功率达86.7%，4例次失败(13.3%)。溶栓失败组当中2例仅动脉端恢复微弱震颤。经血管超声发现，溶栓成功组中有14例瘘管通畅，12例静脉端流出道或静脉端吻合口轻微狭窄及附壁血栓。失败组4例次经溶栓治疗3 d后无效，选择另建其他通路。溶栓成功组患者，立即完成血液透析一次，血流量达200 ml/min以上，无血流不足情况。研究结果发现两点穿刺、反复抽吸进行尿激酶溶栓治疗的成功与血栓形成时间(P<0.05)和移植血管静脉端流出道有无狭窄或梗阻(P<0.05)有关，而与患者的年龄、透析龄、AVG使用时间长短等无关。

表1 溶栓成功组与失败组血栓形成时间比较

注：与溶栓成功组比，*P<0.05

表2 溶栓效果相关影响因素

注：与溶栓成功组比，*P<0.05

2 溶栓前后凝血、生化指标 见表3。血小板(PLT)、血红蛋白(HGB)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、总胆红素、丙氨酸转移酶、白蛋白、血肌酐溶栓前后无统计学差异(P>0.05)，但凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶活化时间(APTT)升高(P<0.05),考虑与应用低分子肝素有关。

3 不良反应 在溶栓过程中3例次在穿刺点处出现轻微瘀斑，5例次因在外院穿刺后发现栓塞后来我院，溶栓过程中出现穿刺点渗血、出血，无其他不良反应(如皮疹、发热及栓塞等)。

表3 治疗前后血常规、凝血与生化指标比较(n=30)

注：与溶栓前比较，*P<0.05

讨 论

移植血管动静脉内瘘(AVG)与自体动静脉内瘘(AVF)不同，其管壁纤维受损后不易修复，需靠管周结缔组织增生来填充。由于手术缝合、反复穿刺所致的血管自身病变引起的狭窄、患者的高凝状态、反复低血压或低血容量、过度按压、患者的忽视等因素易导致血栓形成。目前针对AVG血栓的治疗方法包括：手术取栓、带气囊的导管取栓、腔内血管成形术等，均具有很高的成功率，但都存在费用高、操作复杂以及在基层医院难以开展等问题。尿激酶溶栓是临床治疗脑梗死和动、静脉血栓常用方法。Choi 等[2]报道采用尿激酶血管内溶栓的方法对AVG血栓治疗同样有效，且相比外科手术,具有微创、经济、安全、有效等优点。

尿激酶作为临床常用的溶栓药物，半衰期7～8 min，有效期短，在溶栓过程如果剂量过大，也会引起出血[3]，其不常见的并发症还有肺梗塞、脑梗塞等，故用药的过程中要着重观察患者皮肤黏膜有无新鲜出血点、穿刺部位有无肿胀、渗血、患者生命体征及意识状态等。本组尿激酶用量25～50万U,患者无严重不良反应。有研究发现每天应用100万U尿激酶溶栓是安全可靠的[4]。通常在血栓形成的6 h内是进行药物溶栓治疗的最佳时间[5]，较晚也不应超过24 h。故应教会患者及家属如何触诊内瘘震颤、辨别其强弱、听诊内瘘杂音等,发现血栓形成的早期症状应立即就诊。

两点穿刺尿激酶局部溶栓使药物与血栓接触面积增大，反复抽吸，能够及时发现溶栓过程中的变化，随时掌握溶栓进度，溶栓成功率高于既往报道微量泵泵入尿激酶的方法[1,6]。同时,与导管取栓或手术取栓相比,操作简便、费用低、痛苦小、溶栓完成后可立即进行血液透析、无需时间等待伤口愈合等优点。Hongsakul 等[7]应用组织纤溶酶原激活物(t-PA)冲击喷雾疗法治疗移植血管血栓获得了与手术取栓相似的成功率(94%与93.8%)。本研究中应用尿激酶直接注入血栓部位,操作简单、创伤小，成功率也高达86.7%，与t-PA比较，对于国内患者而言，从临床应用及经济学角度考虑更为实用。尿激酶溶栓过程中还需注意：①在注射药物时，应先从吻合口的动脉端开始，以保证栓塞局部的药物高浓度；②如果连续3 d药物治疗无效，则停止溶栓；③低分子肝素因对体内、外血栓及动、静脉血栓的形成有抑制作用，可以作为辅助溶栓药物；④对于溶通后，血管超声显示有附壁血栓的患者建议尿激酶巩固治疗，即可用50万U尿激酶加入100 ml生理盐水中，以微量泵从AVG动脉端持续泵入3 h，连续3 d；低分子肝素每日一次皮下注射，连续3 d；必要时口服华法林等药物，并做相应的凝血指标监测。

总之，AVG为自身血管条件差、无法建立AVF或AVF闭塞无法再建的血液透析患者提供了可靠的血管通路。AVG闭塞会增加患者住院率及住院费用，影响患者生存率，故应定期评估血管功能，及早发现问题，减少或避免血栓形成，一旦AVG血栓形成，两点穿刺尿激酶局部溶栓治疗，操作简单、创伤小、费用低。

[1] 郭相江，赵意平.尿激酶溶栓治疗人工血管动静脉内瘘急性血栓形成[J].中国血液净化,2011,10(4)：198-200．

[2] Choi SY,Choi BG, Han KH,etal.Efficacy of a modified pharmaco- mechanical thrombolysis technique for endovascular treatment of thrombosed prosthetic arteriovenous grafts [J].Korena J Radiol, 2012, 13(3)： 300-306.

[3] Donati G1, ColìL.Thrombosis of tunneled-cuffed hemodialysis catheters: treatment with high-dose urokinase lock therapy [J]. Artif Organs, 2012, 36(1)：21-28.

[4] 覃祚莲, 韦美丹．动静脉内瘘急性血栓尿激酶溶栓治疗的方法及护理体会[J]．成都医学院学报, 2012, 7(2Z)：155．

[5] Wardlaw JM1, Murray V, Berge E,etal. Thrombolysis for acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 29(7): CD000213.

[6] 刘凤芹,陈秀梅,王 潘.双针穿刺溶栓治疗人造血管栓塞的效果分析[J].血栓与止血学, 2014, 20(6)：333-335.

(收稿：2016-06-20)

Tow-locus puncture thrombolytic therapy effectiveness analysis of artificial blood clots by using urokinase

Liu Hua,Xue Jinhong,Jiang Hongli,et al.

The Blood Purification Department,The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710061)

Objective：To analyze the effect of two-locus puncture thrombolytic therapy for the treatment of arteriovenous graft (AVG) by using urokinase. Methods：Two positioning of arteriovenous anastomosis were selected as the puncture points, and the AVG was treated with 5000U/ml urokinase and repeated aspiration. The result of the patients with AVG ultrasound，blood routine examination, coagulation indicator, biochemical criterion were compared, and the adverse reactions were observed. Results：Observation of AVG thrombosis (n= 30), AVG usage time was 6 months to 5 years, and thrombus formation time was 3 hours to 48 hours. Among 30 cases of patients with thrombolytic therapy, 26 cases (86.7%) abtained successful thrombolysis, with average time of thrombolysis (4.74±2.31) h, average urokinase thrombolytic dosage (35.5±5.5 million ) U. Before and after thrombolytic therapy, there was difference in prothrombin time and activated partial thromboplastin time (P<0.05), but no difference in other indexes. The success rate of treatment was related to the length of thrombus formation time and the status of venous terminal flow. Conclusion：The thrombolytic therapy with two-locus puncture and using urokinase discontinuously and repeated is safe and effective, high success rate, which can reduce the temporary catheter and surgical reconstruction as well as their associated complications. It has a high clinical value, as the ideal choice for the thrombolytic treatment of of AVG thrombus formation.

Arteriovenous fistula Thrombosis Punctures Urokinase

动静脉瘘 血栓形成 穿刺术 尿激酶

R692.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.042