全膝关节置换术后感染的危险因素分析

2017-02-15王军伟张育民

陕西医学杂志 2017年2期

关键词：贫血置换术膝关节

王涛,王军伟,裴琦,宋伟,马涛,张育民

西安交通大学医学院附属红会医院(西安 710054)

△通讯作者

全膝关节置换术后感染的危险因素分析

王涛,王军伟△,裴琦,宋伟,马涛,张育民

西安交通大学医学院附属红会医院(西安 710054)

目的：探究全膝关节置换术(TKA)术后感染的危险因素。方法：选择首次接受人工全膝关节置换术的患者402例(其中感染病例22例)为研究对象。根据术后是否发生感染，分为病例组(22例)和对照组(380例)，分别统计两组患者的术前是否贫血，术后引流管拔除时间、糖尿病等因素等,对两组病例进行Logistic分析。结果：年龄(≥70周岁)(OR 4.58，95%CI 1.65～12.66,P<0.05)，性别(男性多发，OR 2.65，95% CI 1.07～2.15,P<0.05)、术前贫血(血红蛋白浓度≤110 g/L,OR 2.50，95% CI 1.05～5.97,P<0.05)、术后超过24 h时拔出引流管(OR 4.31,95% CI 1.08～10.31,P<0.05)，是TKA发生术后感染的危险因素。而是否患有糖尿病并非是TKA术后引起感染的危险因素。结论：高龄(≥70周岁)、男性患者TKA术后感染的概率更高；同时，患者自身身体状况，如患有贫血等因素也是术后感染的危险因素。术后24 h内未能及时拔管也会增大感染的风险。故在TKA应该根据患者自身情况,制定详尽的术前、术中、术后的治疗方案,尽量降低感染的发生。

随着假体材料、设计、手术方式、技术手段的更新，全膝关节置换术(Totle keen arthroplasty,TKA)经过发展已经成为一项成熟并完善的手术，其术后假体生存率和患者满意度也得到了很多学者的肯定[1],使得TKA成为当前治疗膝关节疾病最普遍的手术方案。然而，膝关节置换术后感染(Periprosthetic joint infection,PJI)是最为严重的并发症之一，导致手术失败，成为膝关节翻修术的重要原因[2]。本课题通过对2012年1月至2014年12月我院行初次TKA 402例(感染22例)进行病例对照研究，从而探究感染诱发的因素，进一步预防术后感染的发生，提高手术成功率。

材料与方法

1 一般资料我院2012年1月至2014年12月行初次TKA 402例。病例组为TKA后感染的患者22例。男13例,女9例；年龄68～81岁,平均71.6岁；其中左膝关节12例，右膝关节10例。对照组为术后12个月内未发生感染的患者380例。男137例,女243例；年龄50～86岁,平均67.3岁；其中左膝关节201例,右膝关节179例。两组患者性别、年龄,病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：所有实施人工全膝关节置换术的患者，经辅助检查(影像学、实验室)后临床明确诊断为骨性关节炎(OA)、类风湿关节炎，所有病例手术均釆用标准的关节置换流程，选取病例均为同一科室同组术者实施手术；所有病例均为单侧膝关节置换术，术中常规放置引流管;患者相关病历资料完整，并随访超过12个月。排除标准：因肿瘤行膝关节置换术；双侧膝关节置换或膝髋联合置换；中度及以上肝肾脏功能异常;术前有感染者。

2 方法患者均采用全身麻醉，取仰卧位，患肢上止血带，常规消毒铺巾。取膝关节正中切口，髌旁内侧入路，将增生肥厚的滑膜清除，清除增生骨赘及挛缩的交叉韧带，松解后侧关节囊软组织，常规股骨骨远端及胫骨近段截试模测量大小，调整下肢力线，检查伸屈膝间隙平衡，安装假体。检查关节稳定性，依层缝合伤口，无菌敷料加压包扎。术后常规CPM机辅助膝关节屈伸锻炼，术后第2日扶拐下地负重[3]。以肌肉与骨骼感染学会专家组共识为依据判断膝关节置换术后是否出现感染。

3 观察指标分别统计病例组患者及对照组患者年龄、性别、糖尿病、术前是否贫血，术后引流管拔除时间等数据。

结果

1 术后感染的相关因素见表1。病例组患者年龄70周岁、男性、术前(HB≤110 g/L)、术后引流管拔除时间超过24 h的百分率高于对照组患者，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 术后感染的相关因素 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 Logistic 分析通过对两组患者年龄、性别、术前是否贫血，术后引流管拔除时间、是否患有糖尿病等因素进行Logistic分析，发现年龄(≥70周岁)(OR 4.58,95%CI 1.65～12.66)，性别(男性多发，OR 2.65,95% CI 1.07～2.15)、术前贫血(血红蛋白浓度≤110 g/L,OR 2.50,95% CI 1.05～5.97)、术后超过24 h拔出引流管(OR 4.31,95% CI 1.80～10.31)，是膝关节置换术发生术后感染的危险因素。是否患有糖尿病(OR 1.99,95%CI 0.83～4.8)并非膝关节置换术后引起感染的危险因素。

讨论

本研究通过对病例组与对照组术前、术中、术后某些因素的对比,通过对年龄、性别、是否患有糖尿病、术前是否贫血，术后引流管拔除时间等进行相关的单因素分析，从而探究TKA后感染的危险因素。老年患者由于身体状态的原因，伤口愈合以及抵御病原微生物的能力有所下降，因此，术后感染几率也较年轻人有所上升[4]。发现年龄≥70周岁是导致TKA后发生感染的危险因素，高龄患者生理机能较低，相对而言更容易合并多种基础疾病，不利手术切口愈合，因此，可能更容易发生感染。

早期[5]文献中认为，性别与TKA术后感染没有明显相关性，但也有学者[6]的研究发现,在43 149例首次接受TKA的患者中，男患者的感染率为0.97%，高于女性患者的0.66%。在本研究当中，男性是导致术后感染的危险因素之一，考虑到男性的生活习惯与女性之间存在差异，诸如饮酒、卫生习惯的不同，可能是导致男性患者术后感染率较高的原因。贫血患者常常伴随营养不良、抵抗力低下等，严重者往往出现血红细胞、白细胞等均降低，从而对病原微生物的抵抗力降低，更容易导致术后感染的发生。因此，术前应常规检查患者血象，及时发现贫血原因并予以纠正，可以有效降低感染的几率。文献[7]表明引流与否，在TKA术后血肿、切口感染等并发症的出现等方面无统计学差异。而且，TKA术后引流会导致患者失血量增大[8]。考虑到失血过多可能导致输血相关的并发症，这一结论成为不支持TKA术后常规引流的有力证据[9]。常规引流管应在24 h内拔出，否则增加感染几率；最长不超过48 h。术后引流管放置时间越长感染的风险越大，可能的原因是积血是细菌生长的天然培养基。本研究中，术后24 h内拔出引流管，较术后超过24 h拔管，患者感染风险较小。因此，术后24 h内尽量拔除引流管，否则增高感染几率。

TKA术后感染是一种复杂的、多因素共同作用而导致的术后并发症。除了在本课题中涉及的相关因素外，肥胖、营养不良、抗凝剂的应用、患者的社会经济状况、个人卫生习惯、酗酒、吸毒、HIV感染、皮肤伤口感染、口腔内感染、遗传因素、手术部位有过多次手术史等均为TKA术后感染的危险因素。对于不同的患者而言,PJI的风险概率都不尽相同。因此,应当强调制定个体化的治疗方案。

[1] Choi YJ, Ra HJ. Patient Satisfaction after Total Knee Arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res,2016,28(1):1-15.

[2] Kurtz SM, Ong KL,Lau E,etal. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population[J]. Clin Orthop Relat Res ,2010,468：52-56.

[3] 李勇,刘志斌,段永宏,等.人工全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎短期临床疗效研究[J].陕西医学杂志,2014,43(11)： 1470-1474.

[4] 王勇刚,尚荣安.肿痛消方治疗全膝关节置换术后肿痛的疗效观察[J].陕西中医,2016,37(5)：543-544.

[5] Kurtz SM, Ong KL,Lau E,etal. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population[J]. Clin Orthop Relat Res, 2010,468:52-56.

[6] Truntzer J,Vopat B, Feldstein M,etal. Smoking cessation and bone heal-ing: optimal cessation timing[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol ,2015,25(2):211-215.

[7] Soriano A,Bori G,Garcia-Ramiro S,etal.Timing of antibiotic prophylaxis for primary total knee arthroplasty performed during ischemia[J]. Clin Infect Dis,2008,46(7)：1009-1014.

[8] Naziri Q, Boylan MR, Issa K. Does HIV infec-tion increase the risk of perioperative complications after THA? A nationwidedatabase study[J]. Clin Orthop Relat Res ,2015,473(2)：581-586.

[9] Tornero E, Garcia S, Larrousse M,etal. Total hip arthro-plasty in HIV-infected patients: a retrospective, controlled study[J]. HIV Med,2012,13(10)：623-629.

(收稿：2016-08-05)

关节成形术, 置换, 膝感染危险因素

R687.42

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.027