子宫纵隔132例宫腔镜电切术后妊娠结局分析*

公丕军,谢秀英,段 钊,薛 翔

西安交通大学第二附属医院妇产科(西安 710004)

·临床研究·

子宫纵隔132例宫腔镜电切术后妊娠结局分析*

公丕军,谢秀英,段 钊,薛 翔△

西安交通大学第二附属医院妇产科(西安 710004)

目的：探讨子宫纵隔畸形对女性生殖的影响及宫腔镜下子宫纵隔切除术后的生殖预后。方法：收集行宫腔镜下子宫纵隔切除术(TCRS)132例患者的临床资料,随访手术治疗效果及妊娠情况。结果：①不良孕产史组94例患者计划内妊娠171次，自然流产157次(91.81%,157/171)；早产、宫外孕、胎死宫内及足月分娩所占比例分别为2.92%(5/171)，1.75%(3/171)，0.58%(1/171)，2.92%(5/171)。②不良孕产史组患者TCRS术后自然流产率由术前的91.81%降到了34.69%(P<0.01)；足月妊娠率由术前的2.92%上升到45.92%(P<0.01)；活产率由术前的70%升高至96%(P<0.01)；早产率手术前后无统计学差异(P>0.05)。③不孕组患者TCRS术后妊娠率升至55.26%，足月妊娠率为39.47%，与术前比较有统计学差异(P<0.01)。结论：子宫纵隔与自然流产、早产、不孕等密切相关；宫腔镜下子宫纵隔切除术安全、有效，能够提高患者妊娠率、改善患者妊娠结局。

子宫纵隔是由于胚胎时期双侧副中肾管融合后再吸收障碍所致的女性生殖道畸形，发病率为1%～3%，约占子宫畸形的80%[1]。子宫纵隔与高妊娠失败率，反复流产、早产、胎位不正、胎儿宫内生长迟缓等产科并发症及不孕密切相关[2]。宫腔镜下子宫纵隔切除术(TCRS)具有手术创伤小、恢复快，减少盆腔粘连等并发症的优点，还可以保持子宫壁的完整性。本研究回顾性分析在我院行宫腔镜子宫纵隔切除术的132例患者的情况，分析妊娠结局。

材料与方法

1 一般资料 选取2009年6月至2016年6月间因子宫纵隔在我院行TCRS术的132例患者为研究对象。平均年龄(28.03±4.10)岁。其中完全性子宫纵隔 19 例，不完全性子宫纵隔 113例。根据患者的孕产史分为不良孕产组94例，平均年龄(28.13±3.99)岁；不孕组38例，平均年龄(27.77±4.42)岁,所有患者术前均排除了子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、输卵管不通和男性不孕等不孕因素。所有患者均通过宫腔镜检查确诊。

2 治疗方法 ①术前准备：患者入院后进行常规术前检查，手术时间选在月经干净后3～7 d，术前2 h阴道后穹隆放置卡前列甲酯栓1 mg软化宫颈。②手术步骤：患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,扩张宫颈至9～10号，用5%葡萄糖溶液为膨宫介质连续灌注膨宫,置入宫腔电切镜,从纵隔尖端开始,横向左右交替电切,使纵隔逐渐变短变薄,直到纵隔基底部。当电切至左右侧宫角部与宫底连线成弧形,观察宫腔形状呈近似正常的倒三角形,宫腔镜可以从一侧宫角无阻碍地移到另一侧宫角时,说明电切已较为彻底,应停止切割纵隔组织。有超声监护时,当发现纵隔处肌壁与宫底其他部位厚度接近时应停止电切。有腹腔镜监护时，根据透光试验来判断宫底的厚度。完全性子宫纵隔患者在行TCRS术时，从纵隔的一侧置入电切镜，在宫颈内口上方切开宫腔内纵隔，之后按照不完全性子宫纵隔的电切方法进行，保留宫颈管内的纵隔组织。合并阴道纵隔者，两把直钳钳夹，钳间切断，可吸收线连续缝合。③术后处理：手术结束时宫腔内放置宫内节育器防止宫腔粘连。术后应用雌、孕激素周期治疗3个周期。分别于术后半个月、3个月行宫腔镜检查，了解宫腔的恢复情况，取出宫内节育器。

3 观察项目 术后随访3个月至7年，观察术后妊娠情况，包括有无自然流产及次数，有无早产及次数，足月妊娠情况及分娩方式，产科并发症等。

4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件处理数据,结果比较采用χ2检验和Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 不良孕产史组患者术前妊娠情况 见表1。不良孕产史组94例患者中有216次妊娠，计划内妊娠(除去人工流产和药流45次)171次，其中自然流产157次，占91.81%(157/171)；早产、宫外孕、胎死宫内及足月分娩(包括剖宫产)所占比例分别为2.92%(5/171)，1.75%(3/171)，0.58%(1/171)，2.92%(5/171)，早产儿存活2例。

表1 不良孕产史组患者术前计划内妊娠情况及妊娠结局

2 手术情况 132例患者均一次性完成手术,未发生子宫穿孔、空气栓塞等并发症。手术时间9～45 min，平均(18.75±8.26) min。术中出血10～80 ml。术后3个月行宫腔镜检查,同时取出宫内节育器,无宫腔粘连发生。

3 不良孕产史组患者术后妊娠情况 94例患者共有98次妊娠，其中自然流产34次(34/98,34.69%)；妊娠到足月45次(45/98，45.92%)(自然分娩17次，剖宫产28次)；早产5次(5/98，5.10%),新生儿存活3例。仍在妊娠中的患者有14例。

4 不孕组患者术后妊娠情况 38例患者中仍有17例不孕(17/38,44.74%)，累计妊娠21次,其中足月妊娠15次，自然流产2次，另外有4例正在妊娠中，妊娠率升至55.26%，足月妊娠率为39.47%,与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。

5 不良孕产史组患者手术前、后妊娠结局比较 见表2。TCRS术后自然流产率由91.81%下降至34.69%(P<0.01)；足月妊娠率由术前的2.92%上升到45.92%(P<0.01)；活产率由术前的70%升高至96%(P<0.01)，而术后的早产率与术前比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 不良孕产史组患者手术前、后妊娠结局比较 [例(%)]

注：活产率=活产次数/(早产次数+足月产次数)

讨 论

子宫纵隔患者的妊娠结局比较差，往往是以反复流产、早产等告终,足月分娩率及活产率低。与正常育龄妇女相比，反复流产妇女中子宫纵隔的发病率较高。子宫纵隔是胚胎时期双侧副中肾管融合后，中隔未能吸收或未完全吸收而形成。子宫纵隔是血管较少的胚胎残留组织,孕卵种植于纵隔,血供不足,同时宫腔空间小，易导致流产，同时纤维组织增多导致不协调收缩,均易导致中晚期流产及早产[3]。在本研究中,不良孕产史组患者计划内妊娠171次,自然流产高达91.81%；早产、宫外孕、胎死宫内及足月分娩所占比例分别为2.92%、1.75%、0.58%、2.92%,与文献报道基本一致[4-5],说明子宫纵隔是一种对妊娠结局影响较大的子宫畸形。子宫纵隔是否会导致不孕,不同学者的观点相差很大。早在1993年Fedele等学者对TCRS术后切除的子宫纵隔组织进行组织学研究,发现与正常的宫腔侧壁内膜相比,子宫纵隔表面的子宫内膜存在一些超微结构的改变,推测这些超微结构的改变导致子宫纵隔表面的内膜对雌激素反应不佳,影响胚胎着床导致不孕。但有学者认为子宫纵隔患者中，不孕患者所占的比例与在总人群中观察到的不孕情况基本相似，认为这些数据并不支持子宫纵隔是导致不孕的真正原因[6]。在本研究中不孕组38例患者，其中原发性不孕占65.79%(25/38)，继发性不孕占34.21%(13/38)。不孕组患者TCRS术后妊娠率升至55.26%，足月妊娠率为39.47%，此结果与一些文献报道的结果类似[7]，但这些报道或多或少的存在样本量小、样本不均衡、缺乏对照组等不足。故子宫纵隔是否会导致不孕,其导致不孕的原因和机制尚需进一步的研究。

在宫腔镜问世前,子宫纵隔的治疗方法是经阴道或开腹切除纵隔组织,具有创伤大,恢复时间长,腹壁及子宫留有瘢痕,妊娠后存在子宫破裂等风险。宫腔镜手术是微创手术，有发生严重并发症的可能，但其并发症是可防可控的[8]。TCRS术具有出血少、恢复快、术后并发症少等优势。在本研究中,132例患者手术均一次完成,手术顺利,无子宫穿孔及水中毒等并发症。平均手术时间(18.75±8.26) min。术中出血少，约10～80 ml，术后3个月行宫腔镜检查，无宫腔粘连发生。TCRS术后患者的妊娠结局也有了明显的改善。自然流产率明显下降，足月妊娠率、活产率均较术前明显升高，体现了宫腔镜子宫纵隔切除术在子宫纵隔畸形治疗中的价值。

[1] Seddigheh E,Mouloud AD,Maryam GA.Reproductive Outcome Following Hysteroscopic Treatment of Uterine Septum [J]. Mater Sociomed,2014, 26(6)：366-371.

[2] Valle RF, Ekpo GE. Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus: review and meta-analysis [J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2013,20(1)：22-42.

[3] 李金玉,王 明,杨保军,等. 60 例宫腔镜下经宫颈子宫纵隔切除术的临床分析[J].中国计划生育和妇产科, 2015,7 ( 7): 27-31.

[4] Güven D, Bakay K, Kuruoglu S. Hysteroscopic septum resection in patients with recurrent abortions and infertility [J]. Open Journal of Obstetrics and Gynecology,2012, 2: 262-271.

[5] Kilic Y, Bastu E, Ergun B. Validity and efficacy of office hysteroscopy before in vitro fertilization treatment [J]. Arch Gynecol Obstet,2013, 287(3)：577-581.

[6] Demir B, Dilbaz B, Karadag B,etal. Coexistence of endometriosis and uterine septum in patients with abortion orinfertility [J]. J Obstet Gynaecol Res,2011,37(1)：596-600.

[7] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine septum: a guideline [J]. Fertil Steril,2016,5(25)：1-11.

[8] 谢秀英,朱天垣,李龑萍,等.宫腔镜手术并发症32例临床分析[J].陕西医学杂志, 2014,43 ( 2): 168-170.

(收稿：2016-08-02)

*陕西省社会发展科技攻关项目(2016SF-30)

子宫纵隔 宫腔镜检查 子宫纵隔电切术 妊娠结局

R711.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.008

△通讯作者