阴道部分封闭术治疗老年女性盆腔器官脱垂的临床疗效

董玲燕 吴奥燕 谢静燕

阴道部分封闭术治疗老年女性盆腔器官脱垂的临床疗效

董玲燕 吴奥燕 谢静燕

目的 探讨阴道部分封闭术治疗老年女性盆腔器官脱垂(POP)的安全性及临床疗效。 方法 回顾性分析南京医科大学附属南京医院2012年6月至2015年12月间51例接受阴道部分封闭术的老年POP病人的临床资料,通过统计围手术期的参数评价手术的安全性,并随访评价手术的主客观疗效。 结果 51例病人均安全度过围手术期,手术时间短,术后恢复快。失访5例，46例获随访,术后盆底困扰量表(PFDI-20)评分较术前明显下降(P<0.05)，有3例(6.5%)病人复发。 结论 阴道部分封闭术是治疗老年女性POP的一种安全性高、效果良好的手术方式。

阴道部分封闭术; 盆腔器官脱垂; 老年女性

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是老年妇女的常见疾病,发病率约为40%[1]。此类病人多伴有盆底功能障碍,以及排尿、排便异常,生活质量受到严重影响[2]。在众多POP 的手术治疗方法中，阴道封闭术对已无性生活要求的妇女及合并其他疾病、年老体弱的妇女来说是较合适的选择。本研究回顾性分析了我院自2012年6月至2015年12月间51例接受阴道部分封闭术的老年POP病人的临床资料,现将其临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析了我院2012年6月至2015年12月间51例接受阴道部分封闭术的老年POP病人,年龄66～88岁,平均(76.96±5.96)岁。绝经年数10～40年,平均(25.55±6.65)年。产次1～7次,平均(3.37±1.44)次(均为经阴道产)。其中41例合并高血压,14例合并糖尿病,8例有脑梗死病史,7例合并心血管疾病,1例有肝硬化史,2例有慢性支气管炎肺气肿病史,1例合并腹股沟疝。所有病人按POP定量分析法(POP-Q)分期,Ⅲ、Ⅳ期前盆腔缺陷40例(78.4%),Ⅲ、Ⅳ期中盆腔缺陷29例(56.9%),Ⅲ、Ⅳ期后盆腔缺陷19例(37.2%)。其中2例为全盆底重建术后复发,2例为前盆底悬吊术后复发,4例为传统阴道前后壁修补术后复发,1例为阴道部分封闭术后复发。术前有排尿异常者35例(68.8%),包括排尿困难、尿频、尿失禁、尿不尽、漏尿等,其中有2例因尿潴留导致双肾积水,2例病人脱垂前有压力性尿失禁(SUI),脱垂后尿失禁消失。排便异常者4例(7.8%),需手助排便。

1.2 围手术期处理 病人入院后常规行妇科检查,POP-Q评分,同时完善血常规、肝肾功能、膀胱残余尿、妇科B超、宫颈筛查等术前常规检查。对于子宫内膜增厚病人行诊刮排除子宫内膜病变。对合并尿失禁病人行尿流动力学检查。对于POP严重不能自行回纳病人予脱垂回纳后保留导尿。所有病人术前予雌激素软膏阴道黏膜局部使用≥2周。术后常规使用抗生素72 h。有血栓高风险病人术后可予抗凝治疗预防血栓。术后48 h拔除尿管,必要时行膀胱残余尿测定。

1.3 手术方式 51例病人均采用全身麻醉,行阴道部分封闭术。具体操作: 排空膀胱,分离膀胱阴道间隙及直肠阴道间隙,前壁上至尿道口下方3 cm,下至宫颈外口上1.5 cm,后壁至处女膜缘以上2 cm,剪除分离的阴道前后壁黏膜,两侧各保留1.5 cm阴道黏膜。宫颈推向上方,可吸收线间断对缝切除黏膜后的前后壁筋膜,最后连续缝合两侧前后壁的黏膜边缘。中间形成一个长方形的阴道隔,两侧各形成一阴道侧沟。术中39例病人同时行会阴体修补术:根据病人会阴裂的大小,横行剪除会阴后联合表面黏膜约4～6 cm,并切开两侧会阴后联合黏膜,可吸收线锁边缝合后联合,皮内缝合会阴体皮肤,抬高会阴体,缩小会阴裂。2例合并SUI病人同时行经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)。1例合并左腹股沟疝病人术中同时行左侧腹股沟疝无张力修补术。

1.4 手术疗效评价 记录手术时间、术中出血量、术后住院时间等围手术期指标及手术并发症等。以POP-Q作为客观疗效评价指标,盆底困扰量表简表(PFDI-20)作为主观预后指标评价主客观疗效。PFDI-20包括骨盆器官脱垂(pelvic organ prolapsed distress inventory 6,POPDI-6),结直肠肛门压力(colorectal anal distress inventory 8,CARDI-8) 和排尿困难(urinary distress inventory 6,UDI-6)3个栏目。

1.5 随访 手术后1月、3月、6月、1年门诊复诊,以后每年复查1次,有症状随诊,复查时常规行妇科检查了解阴道创面愈合、有无脱垂复发等情况,询问病人主观症状恢复情况,术后3月填写PFDI-20问卷。因年老体弱不能来院随访的病人经电话随访完成生活质量调查问卷。

2 结果

2.1 手术情况 51例病人手术均顺利完成,术中无膀胱、输尿管、直肠等损伤,无心脑血管意外等并发症发生,术后3例病人因合并基础内科疾患转ICU监护,术后24 h均顺利转回普通病房。平均手术时间(39.25±17.03) min,术中平均出血量为(36.08±24.26) ml,术后平均住院时间为(4.8±1.44) d,术后48 h拔除尿管,96.0%(49/51)病人拔管顺利,2例拔管后自解小便困难,予再次留置导尿管,训练膀胱功能1～2 d后顺利拔管。1例合并房颤病人术前长期华法林抗凝,入院后予低分子肝素桥接治疗,术后第2天加用华法林后出现阴道出血,考虑凝血功能异常导致出血,予纱布压迫,调整华法林用量后血止。所有病人大小便自解顺利后出院。

2.2 术后随访情况 46例病人术后来院随访及电话随访,随访率为90.2%,随访3～40月,其中2例术后半年内复发,POP-Q分期均为前盆腔缺陷Ⅲ期、中盆腔缺陷Ⅳ期。1例术后1年复发,POP-Q分期为中盆腔缺陷Ⅲ期。2例病人术后出现轻度SUI,无需特殊治疗。随访中未发现宫腔积脓、盆腔积脓、宫颈病变、子宫内膜病变等情况发生。获得随访的病人术后PFDI-20问卷评分各栏目得分及PFDI-20总分均显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

POP是老年妇女的常见疾病,随着人们对生活质量要求的不断提高,POP接受治疗的病人也逐渐增多。目前POP治疗方法包括保守治疗及手术治疗,手术治疗针对的是保守治疗无效的重度脱垂病人。传统的阴道前后壁修补复发率高。前后盆底网片悬吊术有手术创伤小、复发率低等优点,但网片的并发症及费用昂贵是此类手术的缺点。以上的手术方式都只能解决相应腔室脱垂问题,不能解决多腔室同时合并脱垂问题。阴道封闭术是目前少数能一次解决多个腔室脱垂的手术方式之一,且具有手术创伤小,复发率低等优点[3]。阴道封闭术的主要适应对象是无性生活要求、无生育要求、合并其他内外科疾病的老年女性盆腔脏器脱垂病人。本文51例病人平均年龄为76.96岁,其中80.3%病人合并有高血压,27.4%合并有糖尿病,15.6%有脑梗死病史,13.7%合并心血管疾病等。本研究所有病人均安全度过围手术期,手术时间短,术中出血少,无严重心脑血管并发症发生,术后恢复快。该手术创伤小的优点在此体现尤为明显,可作为治疗老年体弱合并多种基础疾病POP病人的最适宜选择之一。

表1 病人术前与术后3月PFDI-20评分比较,分,n=46)

注:与术前比较，*P<0.05

有文献报道阴道封闭术治疗POP,术后2周至15年的成功率在91%～100%[4]。本文46例病人术后获得随访3～40月,失访5例,随访率为90.2%。本研究3例病人术后复发,手术成功率达93.48%(43/46),与文献报道基本相符。本研究51例病人中有9例(17.6%)病人为盆底修复手术术后复发病人,经阴道封闭术后,效果满意,故阴道封闭术也可作为复发POP的补充手术,是治疗复发脱垂的有效术式[5]。盆底器官脱垂手术的主要目的是通过恢复盆底解剖结构,调整泌尿生殖道以及肠道的功能,改善病人生活状态。本研究51例病人术前除有各种不同程度脱垂、下腹坠胀、因长期脱垂导致宫颈、阴道黏膜破损,阴道分泌物增多等症状外,68.6%合并排尿异常,7.8%合并有排便异常。术后病人各种临床症状均得到不同程度的改善。本文通过PFDI-20主观量表来观察及评价手术前后的生活质量,结果显示术后3月病人PFDI-20评分均较术前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。故阴道部分封闭术疗效肯定,虽然不能够达到盆底组织解剖学的复位,但可以有效缓解病人盆腔脏器脱垂症状,显著改善老年POP病人的生活质量。

本文有3例病人术后复发。其中1例病人术后1年复发,考虑病人有慢支病史,术后长期慢性咳嗽导致脱垂复发,子宫自一侧阴道侧沟脱出Ⅲ度。予再次行阴道封闭术,术中加固缝合,术后加强呼吸道管理及阴道黏膜处理,再次手术后随访至今未复发。2例病人术后半年内复发,均表现为子宫Ⅳ度膨出、阴道前壁Ⅲ度膨出。1例予行阴式全子宫切除术,1例予行经腹全子宫切除+骶骨阴道固定术,术后随访至今未复发。

总结以上经验,认为减少复发、提高疗效需做到以下几点:(1)如病人有慢性咳嗽、长期便秘、糖尿病等,术前应先积极治疗内外科疾患,减少术后导致复发的高危因素。(2)术前充分的黏膜准备,避免因黏膜愈合不良导致复发。(3)选择合适的手术方式,如病人宫颈肥大明显,子宫大、脱垂严重,病人能耐受子宫切除手术者,建议行阴式子宫切除后再行封闭术。(4)术中注意两侧保留的阴道侧沟不宜太宽,而且两侧沟尽量对称。(5)术前应详细询问病人脱垂发生前是否存在尿失禁等症状,发现隐匿性尿失禁病人,必要时术中同时行经闭孔尿道中段无张力悬吊术(TVT-O)。据报道,POP中合并有潜在SUI者可达36%～80%[6]。封闭术后的SUI发生率为1%～11%[7]。本文报道的51例病人,同时行TVT-O手术者2例。术后2例出现SUI,发生率为3.9%,与报道基本相符。(6)会阴裂较大者术后常规行会阴体修复术修复时注意处女膜缘、前庭陷窝及会阴体的解剖恢复,恢复会阴后联合原本的生理曲线,避免传统修补单纯抬高会阴体后形成的隐窝。(7)术后1月以卧床休息为主,术后3月内尽量避免腹压增加的动作。

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Therapeutic effect of vaginal partial closure operation for elderly female patients with pelvic organ prolapse

DONGLing-yan,WUAo-yan,XIEJing-yan.

DepartmentofGynecology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To investigate the security and clinical effect of vaginal partial closure operation for elderly female patients with pelvic organ prolapse. Methods Data of 51 patients undergoing vaginal partial closure operation from June 2012 to December 2015 in Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were analyzed retrospectively. The safety and objective curative effects of the vaginal partial closure operation were evaluated. Results Fifty-one cases spend the perioperative period safely. The average time of operation was short. The patients recovered quickly after operation. Three cases(6.5%) of all the 46 cases who were followed up recurred postoperatively. PFDI-20 scores after operation declined obviously than that before operation(P<0.05). Conclusions Vaginal partial closure surgery is safe and effective for elderly women with pelvic organ prolapse.

vaginal partial closure operation; pelvic organ prolapse; elderly female

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院妇科

谢静燕，Email：18951670910@189.cn

R 711.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.011

2016-07-15)