儿童肘关节隐匿性骨折X线诊断及征象分析

石思李，李胜，邹文远，刘玥，曹阳

(湖北医药学院附属人民医院放射科，湖北 十堰 442000)

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儿童肘关节隐匿性骨折X线诊断及征象分析

石思李，李胜*，邹文远，刘玥，曹阳

(湖北医药学院附属人民医院放射科，湖北 十堰 442000)

目的 探讨儿童肘关节隐匿性骨折的X线特点，减少漏诊率。方法 连续追踪记录153例因肘外伤首次X线平片未发现骨折患儿的X线和/或CT资料并分析其复查前后肘关节的骨质变化。按随访结果分为无骨折组和隐匿性骨折组；按有无脂肪垫翘起分为脂肪垫征阳性组和阴性组，分析并比较各组隐匿性骨折的发生率及隐匿性骨折的X线征象。结果 153例患儿中获得随访并有明确诊断115例。115例中脂肪垫征阴性42例且均无骨折；脂肪垫征阳性73例，其中29例有隐匿性骨折(39.72%)，44例无骨折。脂肪垫征阳性组隐匿性骨折发生率高于阴性组(χ2=22.31，P<0.05)。29例共30个部位隐匿性骨折中：肱骨髁骨折20例(66.67%)，桡骨头7例(23.33%)，尺骨鹰嘴骨折3例(10%)。隐匿性骨折组脂肪垫征阳性100%、骨皮质丘状突起72.41%、骨小梁紊乱/中断58.62%、皮质凹陷征象17.24%、肱骨前线阳性51.72%，发生率显著高于无骨折组(P<0.05)。骨皮质丘状突起诊断隐匿性骨折的敏感度(72.41%)、特异度(100%)、阳性预测值(100%)和阴性预测值(91.49%)最高。结论 儿童肘关节隐匿性骨折发生率较高，最好发部位为肱骨髁，隐匿性骨折的X线表现具有较强的特征性，仔细分析X线片各种征象有助于提高隐匿性骨折的检出率。

隐匿性骨折；肘关节；肘部脂肪垫；X线

肘关节是儿童常见的骨折部位，由于肘关节结构复杂，平片上骨质重叠较多，隐匿性骨折不被显示，容易漏诊[1-2]。为提高儿童肘关节隐匿性骨折的检出率，进一步探讨儿童肘关节隐匿性骨折的X线特点，减少漏诊率，笔者对153名肘关节外伤患儿进行持续追踪随访，并对随访结果进行回顾性分析，对儿童肘关节隐匿性骨折的认识有了一定的提高，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续记录并追踪2014年1月1日至2015年12月1日因肘关节外伤首次X线平片未发现骨折的患儿的临床及X线和/或CT资料，共153份，男性87例，女性66例；年龄1～16岁，平均年龄9.67岁。所有患儿均于外伤后8 h内因肘关节疼痛就诊并行X线和/或CT检查。

1.2 方法

1.2.1 设备及检查方法 CR机型为FSK302-1A型500 mA X线机，电压依据检查患者的情况不同采用58～70 kV不等，电流8～15 mAs。所有患者检查时均采用常规肘关节正侧位。CT采用美国GE公司产Lightspeed16层螺旋CT或Siemens 64排128层螺旋CT进行扫描。电压120 kV，电流160～200 mA，视野(field of view，FOV)250，矩阵：512×512，层厚5 mm，薄层重建后层厚为1.25 mm。行肘关节CT检查的患者在上肢能基本伸直的情况下，采用俯卧位，肘关节伸直上举并且置于头顶上方使肘关节尽量放置于检查床中心；对于不配合或不能上举者采用仰卧位，患肢置于躯体的侧边并尽量固定制动。

1.2.2 骨折与隐匿性骨折诊断依据 骨折诊断标准：外伤后首次肘关节X线正侧位上发现明确的骨折线即诊断为骨折；除去明确诊断骨折之外的所有肘关节外伤患儿纳入本研究随访的对象中。隐匿性骨折诊断标准：首次X线检查未发现明确骨折但经CT检查发现明确骨折线或/和2～3周后经X线平片复查发现骨膜反应即确定首次X线平片存在隐匿性骨折。

1.2.3 脂肪垫征确认方法 依据邹文远等[3]识别脂肪垫翘起的方法：若患儿标准肘关节侧位片肘前脂肪垫厚度值大于4.81 mm并肘关节屈伸活动受限或经CT检查发现肘关节腔积液/血视为脂肪垫征阳性。除上述外即视为脂肪垫征阴性。

1.2.4 分析方法 对获得明确诊断结果的患儿按照有无脂肪垫翘起分为脂肪垫征阳性组和阴性组，按有无隐匿性骨折分为骨折组和非骨折组。通过回顾性分析有明确诊断的肘关节隐匿性骨折的骨质结构、脂肪垫及周围软组织改变，并与无骨折组进行对照分析，总结肘关节隐匿性骨折的X线征象并分析每项征象诊断隐匿性骨折的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

1.3 统计学处理 两组数据采用SPSS 17.0软件分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访及诊断结果 本组153例肘外伤患儿，失访或无法进一步验证有无脂肪垫翘起38例，获得随访并有明确诊断115例。115例中脂肪垫征阴性42例，42例中均无骨折；脂肪垫征阳性73例，73例中29例经CT或2～3周后随访确认有隐匿性骨折，44例无隐匿性骨折(CT检查或随访无骨膜反应)。

2.2 脂肪垫征对隐匿性骨折预测结果 脂肪垫征阳性患者隐匿性骨折发生率39.72%(29/73)。脂肪垫征阴性患者均无隐匿性骨折。脂肪垫征阴性组骨折发生率与脂肪垫征阳性组隐匿性骨折发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 儿童肘关节隐匿性骨折发生部位 29例肘关节隐匿性骨折病例中28例为单个部位出现隐匿性骨折，1例为同时合并桡骨颈和尺骨鹰嘴骨折。29例共30个部位隐匿性骨折中：肱骨髁(含髁上)骨折占66.67%(20/30)；桡骨头(含颈部)骨折占23.33%(7/30)；尺骨鹰嘴骨折占10%(3/30)。

2.4 儿童肘关节隐匿性骨折征象分析 无骨折组与隐匿性骨折组骨质结构比较，隐匿性骨折组脂肪垫征阳性、骨皮质棘状或丘状突起、骨小梁紊乱或中断、皮质凹陷征象及肱骨前线阳性征象出现频率高于无骨折组(P<0.05)，隐匿性骨折组周围软组织肿胀征象出现频率高于无骨折组，但差异无统计学意义(P>0.05)。6个征象中以骨皮质棘状或丘状突起诊断隐匿性骨折的敏感度、特异度、阳性预测价值、阴性预测价值最大(见表1～2)。典型病例影像学资料见图1～4。

表1 无骨折组与隐匿性骨折组X线征象比较(例/%)

表2 隐匿性骨折X线征象分析(%)

图1 肘关节正位X线片示内侧髁上见丘状突起

图2 肘关节侧位X线片示前后脂肪垫翘起

图3 21 d复查正位X线片示肱骨内侧髁上骨膜反应

图4 21 d复查侧位X线片示脂肪垫已恢复正常位置

3 讨 论

在医学上，小儿和成人相异之处较多，年龄越小，差别越大。年长儿则与成人区别较小，但防治的实践经验各有特点。儿童生性活泼好动，稍有不慎易导致肘关节外伤，重者可导致骨折发生。骨折后及时合理的处理，骨折可迅速愈合，患儿可迅速康复。但若处置不当，即使是细微的骨折，轻者愈合时间延长，重者将留有畸形，导致功能障碍及远期其他类型并发症[1]。对于肘关节外伤患者，肘部脂肪垫的翘起(脂肪垫征阳性)是隐匿性骨折最为常见的X线征象。“脂肪垫征”由Norell于1954年首次描述[4]。肘关节脂肪垫征阳性是指肘前脂肪垫翘起或/和能够看到肘后脂肪垫。解剖学观察显示，正常的肘前脂肪垫隐藏于冠状突窝内，肘后脂肪垫则隐藏于鹰嘴窝内，二者主要成分为脂肪组织，均属于肘关节囊内组织，分别紧贴于冠状突窝和鹰嘴窝内。关节内骨折后，由于关节内渗出或出血可以造成肘前和/或肘后脂肪垫的翘起，形成肘关节脂肪垫征阳性，在肘关节侧位片上呈“八”字征或“帆船”征。而对于肘关节隐匿性骨折，脂肪垫征阳性可能是唯一的间接表现[5]。

本研究在获得明确随访诊断结果的115例患儿中，42例无脂肪垫翘起的患儿均无骨折，而在脂肪垫翘起73例患儿中29例存在隐匿性骨折，44例未发现骨折。脂肪垫征阳性患儿隐匿性骨折发生率(39.72%)显著高于无脂肪垫翘起的患儿(P<0.05)。上述随访结果说明，在X线片上未发现肘关节明显骨折线且无脂肪垫翘起的患儿可以确认无隐匿性骨折的发生，但对于脂肪垫征阳性且无明显骨折线的患儿不能排除隐匿性骨折的存在。关于脂肪垫征对预测肘关节隐匿性骨折的价值，国内外学者得出结果差别较大。Chapman等[6]对31例20个月至16岁儿童外伤后肘关节脂肪垫阳性患者进行多排螺旋CT检查，多排螺旋CT检出16例骨折，隐匿性骨折的发生率为48%(16/31)。然而用MRI检查方式确诊的病例作为参照标准，脂肪垫翘起患儿中隐匿性骨折的发生率为22%～89%[7-9]。但这些研究中多数病例合并肘关节软组织或韧带损伤、骨髓水肿、骨挫伤或骨折。国内学者采用X线片复查方法发现脂肪垫翘起患儿中73.7%患儿存在隐匿性骨折[10]，更有作者[11]利用X线复查或CT检查/复查作为诊断标准认为97.6%(80/82)的患儿存在隐匿性骨折。

结合本研究及国内外文献：无可否认脂肪垫征阳性对预测肘关节隐匿性骨折的存在具有一定的价值。不同研究样本或样本量大小对研究结果产生影响是必然的。同时，采用不同的骨折参照标准作为参照所得到的研究结果同样存在差异，从而影响研究结果。利用随访X线片的方法作为参照标准的准确率低于多排螺旋CT诊断的准确率，借助MRI检查作为骨折参照标准的准确率应高于X线和CT。Chapman等[6]的研究中31例病例中有3例经多排螺旋CT明确诊断骨折的病例在随访中并未发现有骨折愈合(骨膜反应)的征象(1例髁上骨折，1例尺骨近端骨折和1例桡骨颈骨折)。由于复查X线确诊有无骨折最为关键的是观察是否出现骨膜反应，而实际情况下部分骨折在2～3周，甚至整个愈合过程均不会出现骨膜反应或出现轻微骨膜反应，但在X线平片上由于骨质、组织重叠所掩盖难以显示。此外，关节内骨折后骨折区不会再生新的骨膜从而形成骨痂，因此利用随访观察骨痂的方式观察的这些关节内骨折容易被漏诊。任何关节软骨和软组织的损伤不能通过X线平片作出正确恰当的评估或评价。

综合上述，外伤后肘关节脂肪垫翘起的患儿中约50%存在隐匿性骨折是较为客观的，尽管本研究结果(39.72%)低于50%这一数值，但这是由本研究所采用的参照标准和样本决定的。尽管肘关节脂肪垫翘起对预测隐匿性骨折具有较大的价值，但实际工作中尽量避免夸大其作用及价值，避免对患儿及家属造成过多的精神、心理压力。

儿童肘关节骨折的好发部位：本研究显示，隐匿性骨折多为单发部位(96.6%)，多发部位较为少见(3.4%)。常见的部位为肱骨髁(含髁上)骨折(66.67%)，桡骨头(含颈部)骨折(23.33%)，尺骨鹰嘴骨折(10%)。因此在复查X线片时应多注意观察上述部位是否出现骨质修复的改变。同时本研究也说明肘关节任何部位外伤或骨折均可造成脂肪垫征阳性改变。

儿童肘关节隐匿性骨折征象分析：通过与86例无骨折儿童肘关节对比发现，29例隐匿性骨折肘关节X线征象为脂肪垫征阳性100%、骨皮质棘状或丘状突起72.41%、骨小梁紊乱或中断58.62%、肱骨前线阳性51.72%、周围软组织肿胀31.03%和骨皮质凹陷征象17.24%，上述征象出现频率均明显高于无骨折组。所有隐匿性骨折病例均存在脂肪垫征阳性，其敏感度高，但特异度(48.84%)以及阳性预测率(39.73%)较低。因此，脂肪垫征不能作为有无骨折的定性诊断标准，仅能够提示关节内存在积液/血。肘关节周围软组织肿胀的各项指标均较低，对诊断有无隐匿性骨折无价值。其余四个征象：骨皮质棘状或丘状突起、骨小梁紊乱或中断、肱骨前线阳性、骨皮质凹陷征象特异度和阳性预测价值均较高。即当儿童肘关节出现脂肪垫征阳性同时出现上述四种征象任何之一时应认为骨折存在。结合本组29例隐匿性骨折认为，我们认为不同骨折部位出现的征象不完全相同。骨皮质棘状或丘状突起与肱骨前线阳性最常见于肱骨髁或髁上骨折，这是由于儿童骨质在力学上具有很好的弹性和韧性，在遭受暴力后不容易折断，局部骨皮质呈棘状或丘状突起。肱骨前线阳性是在更大的外力下或较为严重的情况下肱骨远端的青枝骨折。骨小梁紊乱或中断是细微骨折可靠的征象，但这种征象在图像质量不高的X线平片下或观察者经验不足时难以观察到。骨皮质凹陷骨折更常见于桡骨颈部，在更为严重的桡骨颈骨折呈典型的“歪戴帽征”，但当出现歪戴帽征象时X线平片即可作出明确诊断，不存在隐匿性骨折一说。故可以认为发生于桡骨颈的骨皮质凹陷是“歪戴帽征”的一部分，即骨皮质凹陷骨折程度较“歪戴帽征”更为轻微。

尽管上述征象对诊断隐匿性骨折具有极高的价值，但即使出现上述可靠征象时也不应武断的诊断为骨折。正常的肘关节骨皮质应光滑连续，走行规则。由于每个年龄段的儿童肘关节的骨质结构及形态均不完全相同，同时部分儿童因发育不同(或既往有外伤史)可出现类似征象。因此，出现上述征象时应综合分析。由于既往研究[2，4-9]及本次研究证实，无脂肪垫翘起即无隐匿性骨折。当患儿外伤后在存在脂肪垫翘起的前提下出现骨皮质棘状或丘状突起、骨小梁紊乱或中断、肱骨前线阳性或骨皮质凹陷任何一征象时，即应考虑隐匿性骨折的存在。否则，诊断隐匿性骨折应极为慎重。

此外，肘关节脂肪垫翘起并非仅出现于骨折或隐匿性骨折患者。恶性肿瘤转移、类风湿性关节炎、肘关节韧带或软组织或骨膜细小血管的破裂均可导致肘关节积液或积血，产生脂肪垫征阳性[12]。因此，对脂肪垫翘起的患者首先应排除非外伤性因素造成的脂肪垫翘起，再加以分析评估。确认系外伤所致脂肪垫翘起，在初次X线平片上无明显骨折线的患儿均应采用石膏外固定制动措施。依据本组随访及临床治疗方法结果认为：对脂肪垫翘起患儿，即使进一步行多排螺旋CT或MRI检查发现骨折，但并未改变原来积极的石膏外固定制动的治疗方案。脂肪垫征阳性预示肘关节软组织或骨组织的损伤导致脂肪垫移位，因而石膏外固定制动的方案无论对有无骨折的患者的早期康复具有极高的价值，不存在过度医疗问题。

儿童肘关节隐匿性骨折发病率高，其好发部位为肱骨髁，脂肪垫征预测儿童肘关节隐匿性骨折的存在具有一定的价值。隐匿性骨折的X线表现具有较强的特征性，仔细分析X线平片各种征象，综合分析有助于提高隐匿性骨折的检出率，对患儿的早期康复和治疗方案的制定上均有极大帮助。

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1008-5572(2017)01-0086-04

*本文通讯作者：李胜

R683.41

B

2016-07-11

石思李(1973- )，男，副主任技师，湖北医药学院附属人民医院放射科，442000。

石思李，李胜，邹文远，等.儿童肘关节隐匿性骨折X线诊断及征象分析[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：86-89.