不同方法治疗急性踝关节外侧副韧带损伤的疗效比较

陈挺霖

(福建医科大学附属宁德市医院骨一科，福建 宁德 352000)

不同方法治疗急性踝关节外侧副韧带损伤的疗效比较

陈挺霖

(福建医科大学附属宁德市医院骨一科，福建 宁德 352000)

目的 探讨不同治疗方式对急性踝关节外侧副韧带损伤患者足后段功能的影响。方法 回顾性分析我院收治的131例急性踝关节外侧副韧带损伤的患者，将患者按照治疗方式不同分为保守治疗组(石膏固定)41例、手术直接修复组(锚钉修复)47例以及手术韧带重建组(改良Elmslie手术方式)43例，利用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分评估足后段功能，观察3组患者治疗前与治疗后12个月后AOFAS评分、临床疗效、并发症情况。结果 三组患者治疗后12个月的AOFAS评分总分较治疗前均有显著性升高(P<0.05)，手术直接修复组和韧带重建组患者的AOFAS评分总分和临床疗效显著优于保守治疗组(P<0.05)，但两组手术治疗组患者的术后并发症发生率要高于保守治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，而手术直接修复组和韧带重建组的AOFAS评分总分、临床疗效以及并发症发生率之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 手术治疗对急性踝关节外侧副韧带损伤患者足后段功能改善的效果较保守治疗明显，但安全性差，锚钉修复和改良Elmslie的手术作用效果相当，因此应当依据综合情况确定治疗方案。

踝关节；外侧副韧带；手术；石膏固定

踝关节损伤是运动损伤中最常见的损伤之一，其发生率约占所有运动损伤的16%～21%[1]，其中外侧副韧带损伤在踝关节损伤中约占90%[2]。急性踝关节外侧副韧带损伤若未得到及时治疗，将形成慢性踝关节外侧不稳，可引起反复性扭伤、不稳，以及不同程度的慢性骨关节病。对于踝关节损伤的治疗手段，根据其严重程度可分为保守治疗(非手术治疗)和手术治疗，其中保守治疗方式常采用石膏固定、针灸刺血、推拿理筋等，手术治疗包括外侧副韧带修复术和韧带重建术等两大类，且积极的保守治疗和手术治疗均具有可行性[3-5]。但目前国内外学者对于严重踝关节损伤的治疗方式仍存在争议，因此本次研究采用保守治疗(石膏固定)、手术直接修复(锚钉修复)以及手术韧带重建(改良的Elmslie手术方法)3种治疗方式，为临床治疗方案选择提供参照。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年9月至2015年11月收治的急性踝关节外侧副韧带损伤患者131例，根据治疗方式不同分为三组：保守治疗组41例，手术直接修复组47例，手术韧带重建组43例。所有患者符合以下纳入标准：a)年龄14～59岁，男女不限，且均经影像学检查证实；b)常规X线片检查未见踝关节有骨折表现；c)患者本人自愿参加本研究，且能够主动配合治疗，并签署知情同意书。排除标准：a)损伤时间大于等于2周者；b)合并开放性损伤、韧带、肌腱完全断裂或合并骨折、脱位者；c)治疗期间有出血倾向或接受溶栓治疗；d)合并有心血管等严重器质性或精神性疾病者。三组患者年龄分布、性别比例、病程、损伤原因及损伤位置等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，为后续研究增加了可比性(见表1)。

表1 三组患者一般临床资料比较

1.2 方法 所有患者在受伤后立即局部冷敷，并用石膏托制动，待确诊后进行相应治疗。a)保守治疗组(石膏固定)：根据患者小腿外侧中部与内侧中部至足底间的长度，将石膏卷(适当宽度)反折12层并内衬棉垫，U形贴于小腿外侧、小腿内侧和足底，且内侧要低于外侧，固定(外缠绷带)后以踝外翻略背伸位状态保持4周，较严重者固定可延长到5～6周，结束后进行踝关节功能活动。b)手术直接修复组(锚钉修复)：硬膜外麻醉，在足踝部的骨折脱位固定后进行韧带修复。在外踝部前下方以弧形切口切开皮肤，清除血肿，露出受损韧带，切除挫灭失活的韧带纤维，踝部保持轻度外翻位(90°背伸)的状态，在腓骨远端将锚钉拧入，并将断裂的韧带及肌腱与锚钉线编制缝合。c)手术韧带重建组(改良Elmslie法)：硬膜外麻醉，首先在外踝远端(2～3 cm)处行弧形切口(长8～10 cm)，探查受损韧带情况，修整清理断端，再在外踝近端(约12 cm)处沿腓骨后缘行纵形切口(长3 cm)，使腓骨短肌腱游离，沿中线劈开(纵行)，自近端切断前侧半，并经皮下隧道分离，将其牵拉到弧形切口内，保留腓骨短肌腱远端止点，在外踝尖(近端2.5 cm)处钻一腓骨骨道(由前向后水平)，在腓前韧带距骨和跟腓韧带跟骨附着点处分别钻一“V”形骨隧道(隧道直径约4.5 mm，孔距约1.8 cm)，然后再依次穿过跟骨、外踝、距骨隧道，最后将穿出距骨隧道出口的韧带缝合固定在腓骨的尖骨膜上，修补缝合关节囊。

1.3 观察指标 a)根据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分标准[6]，评价三组患者治疗前与治疗后12个月的足后段功能，满分为100分，得分越高者，其踝关节功能越佳。b)于治疗后12个月随访时，参照文献[7]中相关标准对疗效进行评价：(a)治愈，踝关节疼痛、肿胀症状消失，内翻应力试验显示阴性，距骨倾斜角小于50°，活动正常；(b)好转，踝关节疼痛、肿胀症状得到改善，内翻应力试验显示阴性，距骨倾斜角在50°～90°之间；(c)未愈，踝关节疼痛、肿胀症状无显著改善，并有可能加重，内翻应力试验结果呈阳性，距骨倾斜角大于90°。c)计算有效率%(治愈率+好转率)。d)记录患者并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 踝关节功能变化 如表2所示，三组患者在治疗前AOFAS评分总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者治疗后12个月的AOFAS评分总分较治疗前均有显著性升高(P<0.05)。治疗后12个月的AOFAS评分总分，三组间有显著性差异(P<0.05)；两两比较后，手术直接修复组和韧带重建组患者的AOFAS评分总分与保守治疗组比较差异均具有统计学意义(t=19.025，P=0.000；t=16.705，P=0.000)，而手术直接修复组和韧带重建组的AOFAS评分总分差异无统计学意义(t=1.787，P=0.077)。

2.2 临床疗效情况 治疗后，与保守治疗组比较，手术直接修复组和手术韧带重建组的临床疗效均有显著性升高(χ2=6.689，P=0.010；χ2=4.104，P=0.043)。手术直接修复组和手术韧带重建组的临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 三组患者治疗前后AOFAS评分变化比较

2.3 并发症发生情况 如表4所示，保守治疗组患者的并发症发生率(12.20%)与手术直接修复组(59.57%)和手术韧带重建组(58.14%)比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；手术直接修复组和韧带重建组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其中保守治疗组中的踝关节强直、感觉丧失、损伤部位瘢痕形成等的发生率显著低于手术直接修复组和韧带重建组(P<0.05)。

表3 三组患者临床疗效结果比较(例/%)

2.4 典型病例 36岁男性患者，临床诊断踝关节外侧副韧带损伤，经锚定修复，术后随访12个月，踝关节功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～3。

表4 各组患者并发症发生率比较(例/%)

图1 术前内翻应力位X线片示距骨倾斜角增大

图2 术后正位X线片示踝关节间隙对称

图3 侧位X线片示内固定和骨髓道位置良好

3 讨 论

踝关节外侧韧带包括距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带，其急性损伤多是由运动扭伤导致踝关节平衡功能失调所致，其中踝关节过度内翻引起的外侧副韧带张力增大及撕脱是导致局部组织液渗出和出血的主要原因，由此可引发踝关节肿胀、跛行和疼痛等临床症状[8-9]。若早期未能及时得到正确处理则可能引起慢性踝关节不稳，易出现反复扭伤，最终可增加发生骨关节炎等疾病的风险。临床主要采用保守治疗(石膏固定或功能性治疗)和手术治疗。已报道的治疗踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗方法约有80种，总结后主要可分为韧带直接修复术与韧带解剖重建术两大类[10]。但目前国内外学者对不同方式治疗急性踝关节外侧副韧带的疗效没有统一定论，因此本文选择保守治疗中的石膏固定方式，韧带直接修复术中利用缝合锚钉修复受损韧带，以及韧带解剖重建术中的改良Elmslie法重建外侧副韧带。

石膏固定应用的是固定的制动原理，可有效降低受损韧带的紧张和继续撕脱，为韧带的修复创造有利条件，多用于Ⅰ～Ⅱ度踝关节韧带损伤的治疗。但据报道，制动时间较长会导致胶原合成减少而降解增加，引发组织黏连，从而影响踝关节功能的恢复[11]。手术治疗多用于严重踝关节韧带损伤的治疗中，其术后能够最大限度重建踝关节稳定性，促进患者日常生活及原有职业的恢复[12]。本研究结果显示，手术治疗的两组患者在治疗后12个月AOFAS评分及疗效均显著高于保守治疗组(P<0.05)，此结果与张本武等[13]的研究结果相符。本研究中手术直接修复组和手术韧带重建组两组间的AOFAS评分及疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示对于急性踝关节外侧副韧带损伤，手术治疗对于踝关节足后段功能的恢复效果要好于保守治疗组，而不同手术方式之间疗效相当。

并发症发生率研究结果显示，手术治疗的两组患者踝关节强直、感觉丧失、损伤部位瘢痕形成等的发生率显著高于保守治疗组(P<0.05)，而手术治疗两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。此结果与吴显奎[14]的研究发现一致。造成此现象的原因可能有：a)手术治疗组的患者在术后仍需要使用石膏固定一段时间，造成踝关节总固定时间相对保守治疗组要长，而制动时间的延长以及手术带来的额外创伤均可能导致踝关节强直的发生率高于保守治疗组。b)手术创伤可能会损伤到局部的皮神经，造成感觉的丧失。c)术后伤口的愈合可能使手术组患者的瘢痕形成发生率高于保守治疗组。本研究中采用的两种手术治疗方法虽然对急性踝关节副韧带损伤治疗的效果相当，但是实际手术操作的复杂程度、手术时间、对骨折风险的增加率，以及经济效益方面，本研究暂未涉及到，因此有必要更深一步研究。

综上所述，手术治疗对急性踝关节外侧副韧带损伤患者足后段功能改善的效果较保守治疗明显，但其并发症发生率较高，因此针对Ⅲ度损伤者、运动员或重体力劳动者建议行手术治疗，但需注重防治术后并发症，而针对大多数I～Ⅱ度踝关节韧带损伤的患者，可行科学合理的保守治疗，并注重治疗后康复训练，促进治疗后踝关节功能恢复。本研究仍存在一定局限性，后续研究中应该加入不同治疗方式远期疗效的对比，以此能够更加全面的评估。

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Effect of Different Treatment Methods on Function of Posterior Segment of Foot in Patients with Acute Lateral Collateral Ligament Injury of the Ankle Joint

Chen Tinglin

(Department of 1st Orthopedics，Ningde Hospital，Fujian Medical University，Ningde 352000，China)

Objective To discuss the effect of different treatment methods on function of posterior segment of foot in patients with acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint.Methods 131 cases of patients with acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint were analyzed retrospectively.According to different treatment methods，the patients were divided into conservative treatment group (plaster fixation)，direct surgical repair group (anchor nail repair) and surgical ligament reconstruction group (modified Elmslie operation mode).The AOFAS score was used to evaluate the function of posterior segments of foot，and the scores of AOFAS before treatment and 12 months after treatment，clinical therapeutic effect and complications were compared among the three groups.Results The total AOFAS scores after 12 months of treatment in the three groups were significantly increased compared with those before treatment (P<0.05)，among which the total AOFAS score and clinical therapeutic effect in the direct surgical repair group and surgical ligament reconstruction group were significantly better than those in the conservative treatment group (P<0.05)，but the incidence rates of complications in the two groups were higher than that in the conservative treatment group，and the differences were statistically significant (P<0.05).The differences in the total AOFAS scores，clinical therapeutic effect and incidence rates of complications between the direct surgical repair group and surgical ligament reconstruction group were not statistically significant (P>0.05).Conclusion The improvement effect of operation method on the function of posterior segment of foot in patients with acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint is more obviously than conservative treatment，but the safety is poor.And the effect of anchor nail repair is similar to the modified Elmslie operation，so the treatment plan should be determined based on the comprehensive situation.

ankle joint；lateral collateral ligament；surgery；plaster

1008-5572(2017)01-0021-04

陈挺霖.不同方法治疗急性踝关节外侧副韧带损伤的疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：21-24.

R873

B

2016-11-15

陈挺霖(1981- )，男，主治医师，福建医科大学附属宁德市医院骨一科，352000。