微创直接外侧入路椎间融合术治疗胸腰椎结核

江建中，甘锋平，谭海涛，谢兆林，陈国平，黄圣斌，林鑫欣，李颖

(广西贵港市人民医院骨科，广西 贵港 537100)

微创直接外侧入路椎间融合术治疗胸腰椎结核

江建中，甘锋平，谭海涛*，谢兆林，陈国平，黄圣斌，林鑫欣，李颖

(广西贵港市人民医院骨科，广西 贵港 537100)

目的 探讨微创直接外侧入路椎间融合术(direct lateral interbody fusion，DLIF)治疗单节段胸腰椎结核的疗效。方法 对2013年1月至2015年1月在我科住院的35例行微创直接外侧入路手术治疗的胸腰椎结核患者的资料进行分析，并与早期(2010年1月至2012年12月)我科行传统前外侧入路手术治疗的27例胸腰椎结核患者资料比较。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。比较两组手术切口长度、手术时间、手术失血量、术后住院时间、并发症及术后不同时间点疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。根据Suk标准判断植骨融合率。结果 所有患者均获得随访12～72个月，平均28.5个月。微创组在手术切口长度、围手术期失血量及术后住院时间方面明显优于传统组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后背部疼痛较术前均明显缓解，术后第1天、第7天及术后1个月微创组与传统组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术后3个月随访时背部疼痛VAS评分趋于一致，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。按Suk标准，末次随访时微创组融合率为91.4%，传统组融合率为92.6%，两组融合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。微创组3例出现一侧大腿前方或腹股沟区一过性麻木，5例屈髋乏力，传统组1例出现一侧大腿前方或腹股沟区一过性麻木，3例屈髋乏力，均于术后1～3个月自然恢复。微创组1例发生切口并发症，1例术后第3个月结核复发；传统组1例发生切口并发症，1例于术后第5个月结核复发，内固定松动。结论 微创直接外侧入路植骨融合术是治疗胸腰椎结核安全有效的方法，与传统切口比较具有创伤小、围手术期出血少、术后恢复快的优点。

微创手术；直接外侧入路；椎间融合术；脊柱结核

近年来我国结核病疫情控制形势仍然十分严峻[1]。脊柱结核发病率高，约占肺外结核的50%。脊柱结核可导致脊柱不稳、畸形和脊髓受压等并发症，严重可导致瘫痪。近年来脊柱外科各种技术的发展与应用为治疗脊柱结核提供了新的治疗手段，微创手术越来越受到关注。我院自2013年1月至2015年1月应用通道辅助下微创直接外侧入路结核病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核35例，效果满意，与2010年1月至2012年12月我科行传统前外侧入路病灶清除融合手术的27例胸腰椎结核患者资料进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者临床均表现为背部疼痛，伴纳差、乏力和低热盗汗。病程3个月～5.2年，平均13个月。微创组35例，男16例，女19例；年龄25～83岁，平均55.2岁。受累节段均为单间隙2个椎体；发病部位：胸椎12例(T4～51例，T5～61例，T6～72例，T7～83例，T8～92例，T9～103例)，腰椎23例(L1～23例，L2～37例，L3～47例，L4～56例)。传统组27例，男12例，女15例；年龄32～80岁，平均51.3岁。受累节段均为单间隙；发病部位：胸椎10例(T4～51例，T5～61例，T6～72例，T7～82例，T8～92例，T9～102例)，腰椎17例(L1～22例，L2～35例，L3～45例，L4～55例)。术前常规行X线、CT和MRI检查，结合血沉结果诊断为脊柱结核，经术后病理均确诊。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术前一般情况比较

病例纳入标准：a)病变位于T4～11以及L1～5的单节段胸腰椎结核；b)存在死骨、椎旁脓肿合并节段不稳；c)病变位于脊柱前、中柱。排除标准：a)病变位于L5S1间隙及T4以上胸椎或累及多节段；b)病变位于后柱(脊椎附件受累)；c)合并开放性肺结核。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前进行2周以上的抗结核治疗[异烟肼(isonicotinic acid hydrazide，INH)300 mg/d，利福平(rifampicin，RFP)450 mg/d，乙胺丁醇(ethambutol，EMB)750 mg/d，吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)25 mg/kg·d]，定期复查红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及肝、肾功能，同时加强营养，一般情况较差者给予输血、人血白蛋白等支持治疗。待ESR小于40 mm/h，一般情况好转(包括精神、食欲等)后手术。

1.2.2 主要设备器械 侧路微创通道使用直接外侧入路椎间融合术(direct lateral interbody fusion，DLIF)侧路微创融合系统，术中使用神经监测系统。

1.2.3 手术方法 气管插管全麻，90°侧卧位(T4～9取右侧入路，T9～11取左侧入路，腰椎取骨质破坏、脓液较多一侧入路)，透视标记病椎体表位置，腰桥对准病变节段椎体，以腰桥为中心，腰椎病变者手术台头、尾端各下沉约40°，妥善固定体位。术前透视，确定病变节段。

微创组术前C型臂透视确定病变节段并标记，腰椎取直接正侧方腹膜外切口，长约5 cm，通过切口用示指钝性分离腹壁肌层(腹外斜肌、腹内斜肌)纤维，在C型臂X线机透视引导下，将导针通过腹膜后间隙经腰大肌进入病椎间隙。胸椎采用沿上两肋间隙走行方向切口，约5 cm，切开皮肤、皮下，切开肋间肌及壁层胸膜进入胸腔，分离黏连胸膜，肺脏向前侧推并保护，在C型臂X线机透视引导或计算机导航辅助下，将导针放置进入病椎间隙。导针位置应在侧位正中或稍偏前(偏后有损伤神经风险)。正侧位透视确认导针位置无误后，沿导针依次插入扩张管，置入管状分离拉钩，连接自由臂并固定，适当撑开显露病变椎间隙，清除椎旁脓肿及干酪样物，刮勺、髓核钳及骨凿清除病变椎间盘及坏死骨至健康骨外观。依靠棘突顶压和椎间撑开器矫正脊柱后凸畸形，测量植骨槽长度，植入相同长度的自体髂骨骨块(18例)，或选择合适长度和直径的钛网(17例)，将自体髂骨(12例)或同种异体冷冻干燥骨条剪成碎块(5例)放入钛网，夯实，置入植骨槽。将手术床腰桥复位，使得患者恢复90°侧卧位，进行胸腰椎前路钢板内固定。冲洗切口后间隙内放置链霉素1 g，异烟肼0.5 g，放置胸腔闭式引流或腹膜后放置引流管，关闭切口各层。30例术中应用实时肌电图监测。

传统组胸椎采用胸腔胸膜外入路，腰椎采用腹膜外入路显露病灶。病灶清除、植骨方法同前述，10例自体髂骨骨块植骨，17例钛网结合自体髂骨或同种异体骨植骨，进行前路钢板内固定。两组均采用同一厂家生产的内植入物及异体骨。

1.2.4 术后处理 常规应用抗生素48 h，术后24～48 h拔除负压引流管。记录术中出血量及术后引流量。早期开始四肢的主、被动功能锻炼。根据术中矫形内固定情况于术后第3～4天在支具保护下进行下床活动，佩戴支具避免弯腰3个月。术后1～6个月使用INH 300 mg/d，RFP 450 mg/d，EMB 750 mg/d，PZA 25 mg/kg·d；术后6～18个月使用INH 300 mg/d，RFP 450 mg/d，PZA 25 mg/kg·d抗结核。定期复查肝、肾功能和血沉。记录术后1、3、7 d及术后1、3个月背部疼痛视觉评分VAS值，术后1、3、6、12个月及末次随访时复查X线片，必要时CT检查了解植骨融合情况，根据Suk标准判断植骨融合率，必要时加行CT扫描及三维重建检查。

2 结 果

2.1 术后一般情况 两组术后一般情况比较见表2。微创组手术切口长度明显较传统组小，围手术期失血量较传统组少，与传统组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后一般情况比较

2.2 术后疼痛缓解情况 两组手术前后疼痛比较见表3。两组术后背部疼痛较术前均明显缓解，术后第1天、第7天及术后1个月微创组较传统组改善更明显，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术后3个月随访时背部疼痛VAS评分趋于一致，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术前及术后各时间点疼痛比较分)

2.3 植骨融合情况 按Suk标准评定植骨融合情况，末次随访时微创组完全融合27例，可能融合5例，3例不融合，但无内固定松动并发症，融合率为91.4%；传统组完全融合20例，可能融合5例，2例不融合，1例内固定松动并发症，融合率为92.6%。两组融合率比较差异无统计学意义(χ2=0.028，P>0.05)。

2.4 并发症 微创组3例出现一侧大腿前方或腹股沟区一过性麻木，5例屈髋乏力，传统组1例出现一侧大腿前方或腹股沟区一过性麻木，3例屈髋乏力，均于术后1～3个月自然恢复。微创组1例出现切口并发症，经二期清创缝合后愈合；1例术后第3个月结核复发伴窦道形成，行开放前外侧入路病灶清除、窦道切除术后治愈。传统组1例切口浅层愈合不良，二期清创缝合后愈合；1例于术后5个月结核复发，内固定松动，行前后路病灶清除，椎弓根螺钉内固定术。

典型病例为一67岁女性患者，因胸背部疼痛半年入院。入院查体：T7～8后正中压痛,下肢肌力Ⅳ级。结合血沉、CT及MRI结果，确诊T7～8结核。经四联抗结核2周后行通道辅助下前路T7～8结合病灶清除、自体髂骨植骨、钢板内固定手术。术后抗结核治疗18个月。术后1、2、3、6、12、18个月时复诊。术后3个月血沉正常。末次复诊时CT提示植骨完全融合，内固定无松动。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前腰椎MRI示T7～8椎体结核伴椎旁脓肿，术前CT示T7～8椎间隙及部分椎体骨质破坏

图2 术后第3天正侧位X线片示内固定位置良好

图3 术后18个月CT示T7～8间隙植骨融合良好，内固定稳固

图4 术中置入DILF工作通道情况图

3 讨 论

结核病最多见的是肺结核，骨与关节结核占7%～15%，其中75%是脊柱结核。脊柱结核对患者生命和生活的质量影响大，严重可导致瘫痪。脊柱结核是全身结核病的局部感染表现，有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施，早期轻型脊柱结核采用全身营养支持及合理的抗结核药物等保守治疗均可获得治愈[2]。

脊柱结核的外科治疗要求彻底病灶清除、椎间植骨融合、内固定，手术可以缩短病程，降低病死率。但传统开放前路手术的创伤较大，将会影响脊柱结核这一慢性消耗性疾病的治疗和康复[3-5]。直接外侧入路椎间融合术是近年来首先在北美开展的新技术，通过微创侧路单通道入路完成腰椎单节段或多节段椎间植骨融合，恢复椎间隙高度，扩大神经根管，达到间接减压目的，缓解根性刺激症状，同时纠正侧凸、椎体倾斜、滑移等畸形，重新排列并稳定脊柱，文献报道主要应用于脊柱退行性疾病[6-7]。我院在将DLIF应用于脊柱退行性疾病获得良好效果后应用于脊柱结核。微创直接侧方入路单通道下行胸腰椎结核病灶清除、椎间植骨融合内固定具有以下优点：a)直接侧方小切口，约5～6 cm，仅钝性分离肌纤维间隙即可直接到达病变椎体，大大降低因手术入路创伤而导致的其他并发症的发生率。由于直接到达椎间隙，无需破坏任何骨性结构，最大限度保存脊柱稳定性。无前路或后路损伤大血管及脊髓等重要结构的风险。b)能在有限的切口显露范围内达到彻底清除病灶，同时植骨侧前方钢板或椎体钉棒内固定。

我们的体会是：a)严格把握适应证，主要适用于T4～11及L2～5节段结核，病变局限于前、中柱，未侵犯椎管及后柱，无需后路椎管减压者；b)术前及术中准确定位，撑开挡板放置于椎体正侧方前中1/3位置处，避免损伤腰骶神经丛；c)腰椎侧方极外侧椎间融合术报道最多的并发症为术后一过性大腿前方麻木或疼痛以及术后下肢屈髋肌力下降，发生率为1%～60.1%[8-9]。本组大腿前方麻木5例，发生率为14.3%，屈髋乏力8例，发生率为22.9%。预防措施主要为术中应用肌电图监测，避免建立通道时对腰骶神经丛的损伤。绝大多数学者强调术中应用肌电图监测对建立安全入路极为重要[10]，肌电图实时监测能有效探测扩张管与神经之间的距离(每插入一级扩张管或撑开时均监测肌电图，当与神经有1 cm距离时发出报警信号，越靠近报警越密)，并发出信号引导术者采取措施以避开神经，很大程度上降低腰丛神经受损的风险。据Uribe等[11]统计，应用肌电图可使神经损伤发生率小于1%。本组5例未行术中肌电图实时监测，其中2例术后出现一侧大腿前方或腹股沟区麻木疼痛；其余病例术中工作通道安装过程均行实时肌电图监测，发现有异常诱发电位立即更换穿刺方向，大大减少术中损伤腰骶神经丛的风险。但仍有1例出现大腿前方轻度麻木症状，原因为即使术中采用神经电生理监测，因肌电图只能监测运动，不能监测感觉，因此并不能完全避免神经损伤[12]。另外腰椎侧方极外侧椎间融合术术中应用神经电生理监测可能会出现假阴性，这就要求术者在进行术中肌电监测时要特别注意电生理监测的技巧。Houten等[13]报道了2例侧路腰椎间融合术病例术中神经电生理监测无异常，但术后却出现运动功能缺损。2013年8月至2014年10月，我院使用术中肌电图监测技术对46例行腰椎侧方极外侧椎间融合术治疗腰椎退行性病变的患者进行术中实时神经电生理监测，存在神经损伤临界状态或已损伤的病例共17例，其中监测阴性3例(假阴性)[14]。故要求术者熟悉入路的解剖结构，直视下仔细观察术野中与神经相似的组织，小心操作，尽可能减少过度牵拉腰大肌与压迫周围软组织。另外在安装工作通道时避免过于靠后，尽量安装在椎体侧面前中1/3交界处。Rodgers等[15]报道术前静脉注射10 mg地塞米松可以预防神经损伤症状的发生，明显降低一过性运动神经损伤的发生率。

我们应用微创直接外侧入路行病灶清除，同时行椎间融合治疗胸腰椎结核，结果初步验证了这一技术在胸腰椎结核中的有效性和安全性，具有创伤小、术后康复快的优点，值得推广应用。

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Treatment of Thoracolumbar Tuberculosis with Minimally Invasive Direct Lateral Interbody Fusion

Jiang Jianzhong，Gan Fengping，Tan Haitao，et al

(Department of Orthopaedics，Guigang City People’s Hospital，Guigang 537100，China)

Objective To investigate the clinical effect of debridement，bone autograft and internal fixation via minimally invasive direct lateral approach for thoracolumbar spinal tuberculosis.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 35 patients(male 16 case，female 19 case) with thoracic and lumbar spinal tuberculosis undergoing debridement，bone autograft and internal fixation via invasive direct lateral approach from January 2013 to January 2015，which was compared with data of 27 patients with thoracic and lumbar spinal tuberculosis undergoing debridement，bone autograft and internal fixation via traditional anterolateral approach from January 2010 to December 2012.There were no significant differences between two groups in generalinformation(P>0.05).The length of incision，operation time，perioperative blood loss，postoperative hospitalization time，complications and postoperative VAS were compared.The rate of bone graft fusion was judged according to Suk standard.Results All patients were followed up for 12～72 months postoperatively(mean 28.5 months).There were significant statistical differences in length of incision，perioperative blood loss，postoperative hospitalization time between the two groups，but no significant statistical difference in operation time.Back pain VAS improved obviously after operation in two group.There were significant statistical differences in back pain On 1 day，7days，1 month after operation，but there was no significant statistical difference on 3 months VAS between two group.The fusial rate of min-open group was 91.4%，and was 92.6% in traditional group.There was no significant statistical difference in fusional rate between two group.There were 3 cases had transient proximal lower extremity numbness，5 cases had immediate postoperative ipsilateral iliopsoas weakness in min-open group，and 1 cases had transient proximal lower extremity numbness，3 cases had immediate postoperative ipsilateral iliopsoas weakness in traditional group，which recoverd spontaneously from 1 to 3 months after operation.There were 1 case of incision related complication and 1 case of tuberculosis recurrence on 3 months after operation in min-open group.There were 1 case of incision related complication and 1 case of tuberculosis recurrence and instrumental loosening on 5 months after operation in traditional group.Conclusion Compare with traditional anterolateral approach，minimally invasive direct lateral approach have the advantages of minimal invasion，less bleeding，quicker recovery，which is a safe and effective treatment for thoracic and lumbar spinal tuberculosis.

minimally invasive surgery；direct lateral interbody fusion；spinal tuberculosis

1008-5572(2017)01-0009-05

广西科学研究与技术开发计划项目(桂科攻1598012-23)；*本文通讯作者：谭海涛

江建中，甘锋平，谭海涛，等.微创直接外侧入路椎间融合术治疗胸腰椎结核[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：9-12.

R529.2

B

2016-09-05

江建中(1974- )，男，副主任医师，广西贵港市人民医院骨科，537100。