肿瘤患者手术后重症监护室不适感体验的质性研究

顾 婷，刘 静，王丽英，刘玉华

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

肿瘤患者手术后重症监护室不适感体验的质性研究

顾 婷，刘 静，王丽英，刘玉华

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

目的探讨肿瘤患者手术后在重症监护室不适感体验及相关影响因素。方法采用质性研究的方法，应用立意取样法，选取2015年1—6月收治于复旦大学附属肿瘤医院重症监护室ICU的患者10例，进行深入访谈，采用质性内容分析法，归纳出患者不适感体验的主题。结果恐惧笼罩着患者内心，焦虑是患者入住ICU不适感的主要来源，生理上的不适严重困扰着患者。结论应用多元整体护理可在改善环境、心理护理、减轻患者生理不适等多方面缓解肿瘤患者术后在ICU的不适感体验。

肿瘤患者；重症监护室；不适感体验；质性研究

患者病情的危重、仪器的复杂和环境构造的特殊等造就了重症监护病房（intensive care unit，ICU）与其他科室的众多不同，这些不同在治愈疾病、促进患者康复方面发挥了积极作用，同时，也给患者带来了众多程度不一的不舒适体验，如疼痛、口渴、失眠、焦虑、恐惧等［1］。这些负性体验可能引发许多其他并发症，延缓患者的康复进程，延长其入住ICU时间及整体住院时间，从而增加患者及家属的痛苦和负担，加重了医护人员的工作负荷，也加大了社会医疗资源的消耗。了解患者的不舒适体验、分析其压力来源及相关影响因素，并最终找到合适的方法帮助患者，提高他们的生活质量是ICU护理人员的责任［2］。本研究旨在了解ICU患者不舒适体验及相关影响因素，为后期护理质量的持续改进、ICU相关环境的改善提供依据和指导。

1 对象与方法

1.1 对象 采用立意取样法，有目的的选取2015年1—6月收治于我院ICU的患者，样本数量以资料达到饱和为原则。纳入标准：①入住ICU时间≥3 d；②神志清楚，记忆力正常，能正确阅读文字并听懂普通话；③自愿参与本研究。排除标准：从ICU出院后仍伴有严重急慢性疾病；患有精神疾病或意识不清的患者。最终访谈10例患者，年龄36～79岁，平均年龄61.2岁，受访者一般资料 见表1。

1.2 研究方法 本研究为质性研究中的现象学研究。以现实情景和隐含在情景下的涵义为基础，分析某种特定现象中的内在成分和外在成分，把其中的重要要素提炼出来，并探讨各要素之间及各要素与周围情景之间的关系。

1.3 研究场所 在自然场景中进行，主要在患者出ICU后所在的病房中，氛围轻松，时间充足。

表1 受访者一般资料

1.4 资料收集方法 研究者采用深入会谈的方法获取受访者的真实体验和感受。访谈前，获得受访者的知情同意，并以受访者方便为原则，约定好访谈时间和地点。征得受访者同意后，对访谈进行全程录音，同时仔细观察受访者访谈时的神情及各种肢体语言的变化并做好访谈记录。研究者不对具体访谈的问题做限定，仅设计比较宽泛的访谈提纲，主要包含5个方面的内容：①您入住ICU期间总体感觉如何；②您入住ICU期间存在哪些不舒适感；③这些不舒适感您觉得主要是因为什么引起的，疾病、物理环境（光线、噪音）、医护人员行为、思念家人、不适应陌生环境；④采取什么样的措施可以缓解这些不舒适感；⑤医护人员需在哪些方面做到更好。研究者在现场访谈时会根据访谈对象的实际情况及访谈情景对访谈问题做适当的调整，确保收集的资料更具针对性。研究者对每例受访者在手术后分别进行1～2次访谈，以收集更为全面的信息。每例访谈时间约为40～60 min。每天仅访谈1～2例，以免影响资料整理。在1次访问后存在不明确信息的患者将增加1次访谈以进一步明确访谈信息，增加资料的准确性。在访谈中研究者不主导访谈，而采用引导的方法使受访者更深入地表达出自己的思想、感受、担忧等。避免研究者个人的价值观影响现象的理解和推理解释。

1.5 资料分析方法 采用质性内容分析法，通过对资料细致的分析和推理，发现虽然每例入住ICU的患者体验有所不同，但也有其共性部分，研究者将这些共性部分以研究者的语言归纳成本研究的主题。具体分析方法为：①转录：反复聆听录音、阅读访谈笔记及转录稿，析取并标记含有重要意义的陈述；②编码：对反复出现的观点进行编码；③类属分析：将编码后的观点进行归类，以归类的方式进行内容分析；④描述：写出详细、无遗漏的描述，升华出主题，返回受访者处求证；⑤组织：将资料组织为对现象有意义的解释。

2 结果

2.1 恐惧

2.1.1 对手术预后的恐惧 大部分受访者在谈到自身所患疾病时情绪低落，流露出对手术后疾病复发和死亡的恐惧。个案5：“我真不知道自己还能活多久，我现在还是无法相信这种事居然降临在我的头上，我才刚退休，不知道能活几年。”个案7：“我们单位有个同事也是生的肺癌，从发现到死亡才活了6个月，我真的吓死了，到现在一直没有睡好觉过。”个案10：“要是现在已经转移了我该怎么办？再手术？再化疗？我真的想也不敢想。”而对体检发现的早期肿瘤患者个案3，尽管手术并发症导致2次手术，患者个人情绪仍然相对乐观。

2.1.2 对ICU陌生及抢救环境的恐惧，且家属限制探视 由于入住ICU的患者病期均较重，而入住ICU的个体患者由于缺乏完全的隔离，对周围患者的治疗、处理甚至抢救常有代入感。患者在ICU治疗期间担心自己下一次也可能成为抢救对象。这种情况在由于术后并发症而入ICU治疗的患者中表现更为明显（个案1、3、4），患者经历2次手术后对自身情况的变化非常敏感。个案1：“我第2次开刀的时候就很害怕自己再也醒不过来，住进来之后看到旁边的患者在抢救，我怕得不得了，就怕下一个轮到我，我其实很想干脆别看了，当时很想回到病房，因为家属陪在边上能沟通沟通。”部分个案尽管是计划入住ICU进行术后短期观察的患者，由于在观察期间见证了其他患者抢救失败死亡，导致其精神高度紧张，充斥对突发死亡的恐惧。个案5：“我看到我旁边的患者刚住进来就死掉了，吓得我晚上都不敢睡觉，我就想快点让我回到病房去。”同时，大部分患者会抱怨入住ICU期间家属探视次数太少，探视时间较短。个案3：“作为患者是很想家里人来看望的，刚刚开了刀，老家人很远特地跑到这里来，有的坐车要坐好几个小时，到这里来就看10 min，这个太不通情理了。”个案7：“女儿、儿子、女婿都来了，一直守护在我身边，但是监护室是不可以一直进去的。一天也就半个小时，进来我也不能讲话。”个案6：“我觉得探视制度可以每天时间长一点，因为在监护室里如果不是特别重症的情况下，还是很需要亲人多陪在身边的。我觉得只是进监护室就坐在我旁边，哪怕我不跟她说话，但我心理上还是很安慰的。只要不影响护士的正常工作，不影响到其他患者。我觉得每天起码要1 h以上。”

2.1.3 对无法控制自身身体的无助感 ICU由于环境的限制，入住ICU的患者通常难以下床活动；同时由于患者体内外多个管路的原因限制了患者的活动能力。部分个案对ICU中活动范围的限制导致无法控制自身身体的无助感会感到恐惧。个案8：“我身上好几个管子，还有很多电线，弄得我动也不能动，一直只能直挺挺躺着，就害怕哪里出问题，我回病房3 d也一直腰酸背痛。”个案5：“手术动好以后我迷迷糊糊，就感觉手不能动，那种感觉很恐怖。”个案9：“晚上会感觉全身被什么东西压着，然后动不了，有点像睡觉的时候被压着的感觉，意识是清醒的。”

2.2 焦虑是患者入住ICU不适感的主要来源

2.2.1 对入住ICU，使用如此高成本后经济的焦虑与担忧 由于入住ICU治疗的患者大部分是大型手术或有严重并发症的患者，这些患者身体情况常常处于危重状况，在ICU治疗的相关费用（如机械通气、透析等）及相应治疗药物的费用相对普通病房患者要明显增高。部分个案，特别是因术后严重并发症2次急诊手术而非计划入住ICU的患者，由于ICU住院时间长，尤其还不具有城镇医保的会对ICU的治疗费用关注度较高，抱怨较多（个案1、3、4）。个案3：“这里每次都要一万七八呢，我们在放疗科床位只有每天40元，你们这里贵。你们这里每天要这么多钱，我们赚钱很不容易，又没有门路，报销的比例又不高，而且很多还都是进口药，自费的还不报销。”而部分个案由于患者合并症多而在术后入ICU短期观察，这些患者入住时间短，同时术前由于医师与家属充分沟通，认识到术后短期密切监护对患者术后安全快速恢复的重要性，对ICU治疗相关费用的关注度较少。

2.2.2 对家属的担忧 由于恶性肿瘤的治疗是一个相对长期的过程，部分个案患者非常担心自身疾病对家庭的压力，同时考虑到对恶性肿瘤未来预后不佳的恐惧，进一步加重患者的心理负担。如个案7：“生病的人，什么都能想到，想到儿女怎么安排，想到老婆身体不大好，想到我的家人怎么办，想到我的病一家人这么努力，万一我人走了，留下一堆债务给我儿女，增加他们的负担，还不如一开始就不要治疗，活几个月算了。”个案1：“我已经是第2次开刀了，我的疾病已经拖累了家人很久了，他们也累，我老婆身体也不好，还天天担心我，在这里我天天都感觉非常难过。”

2.3 生理上的不适严重困扰着患者

2.3.1 疼痛 入住ICU的患者疼痛是多方面的，有手术导致的术后疼痛，有并发症导致的不同部位的疼痛，也有诊治过程中导致的疼痛。个案3：“就是医师来抽动脉血，就是有点痛，针头歪来歪去。”个案7：“最痛苦的是那个方的东西卡住牙齿，最痛苦的是吸痰，那个疼，难以想像的。每次来抽这个动脉血气，每次都很痛的。”个案8：“比如说我疼得实在吃不消了，叫他们给我打一针，打了针我还在疼，第2天又给我打一针，后来就睡着了。”

2.3.2 口干 部分患者在ICU治疗中都有口干的主诉，在机械通气及胃肠道手术后留置胃管的个案中更加明显。个案8：“嘴巴干得不得了，护士一会儿给我擦，一会儿看到我嘴巴干了就来给我用那水给我沾一沾，这样我就好受多了。擦擦嘴，过一会又来擦擦，病也就好起来了。”个案4：“口干时局部湿润是对患者身心的极大安慰，嘴巴干时我跟我老婆讲给我抹一下，我觉得很荣幸，那我就体会到这个，临终关怀前这是非常小的细节。但是我觉得什么叫临终关怀，就是这样子摸摸，觉得很舒服的，这是我最点滴的体会。”

2.3.3 失眠 大部分调查的个案在ICU中都存在失眠，环境、灯光、内心的恐惧及医护人员的活动都与之相关。个案3：“那几天晚上我都睡不着，那几个晚上都抢救，我都没有睡觉。”个案4：“还有一个建议，像我们这些患者啊都需要休息，但是有的时候环境对休息有影响。我们这些患者最希望零点开始可以睡觉，灯啊可以关掉。不是我影响，大家都会有影响，患者都要睡觉。

3 讨论

ICU是针对危重患者监护和抢救的科室，ICU患者往往心理反应剧烈，表现出来的负面情绪会直接影响患者病期的发展和转归。入住ICU会给患者和家属带来巨大的压力，引发他们的焦虑不安［3-4］；而这一结论也被国内许多学者认同［5-6］。约50%的患者在离开ICU后，仍对这些不适体验留有痛苦记忆［7-8］。早期的干预会在一定程度上缓解ICU患者的不适感，降低他们的压力［5，9］。但研究同时也发现，护理人员与患者在对ICU压力源的认识上存在显著差异［1，10］；说明通过调查了解患者不舒适体验及相关影响因素的重要性。另外，在病情允许的情况下，给患者最大限度的舒适，也是“以人为中心”的护理观念在临床护理工作中具体体现，同时也是评价护理工作质量的重要内容［5］。本研究采用质性研究的方法，了解了ICU患者不舒适体验及相关影响因素，分析了ICU患者不适体验的类型及导致的可能原因，同时利用与患者的深入访谈及收集患者的意见及建议，为ICU相关环境的改善提供了直接的依据。ICU中患者的不适体验主要分为生理不适体验及心理不适体验，尽管国内外研究显示ICU患者的不舒适体验主要集中在生理方面，而心理方面的负性体验也不容忽视［2］。尤其是对肿瘤患者而言，对未来及预后的不确定性、对肿瘤死亡的恐惧、对家属的担忧、相对高昂的治疗费用，极大的影响了肿瘤患者ICU治疗的依从性、治疗的转归以及后期治疗的转归。

3.1 心理不适体验 在本研究的个案访谈中，对死亡恐惧是患者的心理不适体验，在许多学者的研究中，死亡恐惧成为ICU患者最大的压力源，这种恐惧源于患者本身疾病的严重性，另外也与患者在ICU目睹许多其他患者的死亡有关［1］。部分患者会进一步产生ICU综合征，ICU综合征是患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征，常表现谵妄及思维、情感、行为动作、智能障碍，以及失眠、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。导致患者延迟康复，住院天数延长和治疗费用增加［11-12］。ICU患者中另一个心理不适体验是失去自我控制感。失去自我控制感会让患者陷入无助和与外界失去联系的感觉，这样失去自我控制感的长期演变会变成抑郁和焦虑，ICU患者因疾病的特殊性，在很大程度上要依赖护理人员或其他工作人员，如体位的改变、个人卫生甚至简单的进食［2］。对于不同经济收入来源或医疗保险来源的患者，在ICU治疗中其心理不适体验存在显著差异，尽管患者刚手术结束，但考虑到将来可能的治疗及相关费用，经济因素是肿瘤患者在ICU治疗中一个重要的不适体验因素。该不适体验在农村人口、低收入人群中更加明显。在实际工作中部分患者最终因无法承担高昂的抢救费用而最终放弃治疗。医护人员应多与患者沟通，给予患者人性化关注，仔细倾听患者的困扰、疑问和感受，使用患者能懂得的语言，说明病情、治疗的过程及方式。为患者做好解释工作，病情许可的情况下可增加视觉信息传递，以掌握其生理及心理动态，增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。避免患者产生不安、抑郁、幻觉等。同时采用多种方法减少患者的孤独感，关心体贴患者，耐心解释，尽可能满足患者要求，从而消除患者没有亲人陪伴所产生的孤独、恐惧和寂寞，做好患者的心理护理，讲解重症监护的重要性和必要性，使患者有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。

3.2 生理不适体验

3.2.1 口渴 许多调查显示，口渴是ICU患者最为常见的生理上的不适，严格的饮食限制成为患者口渴的主要原因［1］。另外，护理人员的行为对其影响也较大，对比普通病房，ICU护理人员更加忙于技术性操作，往往容易忽视患者的一般生理需求［2］。

3.2.2 疼痛 疼痛对ICU患者也非常常见，严重的疾病状况、侵袭性的操作包括治疗、护理和检查都会引发患者的疼痛，同时，疼痛也会引起患者其他一些不舒适的感觉，如失眠等，从而会形成一个恶性循环［1-2］。

3.2.3 睡眠障碍 大而不熟悉的噪音、强烈的光线、难闻的味道、隐私的缺乏及与家人无法见面等都会引起患者的失眠，其中噪音最为主要尤其是重复而刺耳的机器报警声和医护人员的说话声［1-2，13］。ICU患者睡眠质量的紊乱，体现在有利于体力恢复的快速动眼睡眠显著减少［14］；另外对于入住ICU时间较长的危重患者而言，长期的睡眠紊乱还会导致ICU精神病或ICU综合征，其特点是在ICU第3～7天内发生对时间和地点的定向力障碍，思考能力下降，焦虑、妄想和幻觉等［15］。

3.2.4 活动受限 插管在很多学者的研究中被患者视为最不舒适的因素之一，较常见的就是患者的胃管、气管插管和导尿管等［16］。为防止导管和引流管移位或意外拔管，一些患者常被约束和限制身体某些部位的活动，也会感到不适，给心理上带来不良影响［6，10］。除了限制患者活动外，还会影响患者的沟通及进食等［2］。

3.3 改进及指导 在危重患者的救治中，要强化“以患者为中心”，提高认识，转变观念。危重患者更需要呵护，更应得到尊重。针对ICU患者的特殊情况，把为患者提供多元整体护理作为护理目标。倾听患者的心声，关注患者的精神因素，根据不同患者心理特点，给予心理支持及疾病宣教，改善肿瘤患者在重症监护室内的不适感。

3.3.1 环境的改善 通常ICU实行无陪护管理，在无家属陪伴的情况下应减少其恐惧和焦虑。医护人员的谈话、走路、技术操作均要轻盈，尽量减少电话、心电监护、呼吸机及输液泵报警等噪音量。睡时将灯光调暗趋于柔和，根据病情调节舒适的卧位，必要时给予镇静剂，以缓和患者的紧张情绪。床位之间设置隔帘，营造独立的空间，增加生活气息，也可避免患者看到同病室危重患者被抢救的场面及现状，根据患者的情况改变探视制度，及时通知家属和亲友给予患者心理安慰和鼓励。病房内可摆放少量鲜花或人造花草，适当播放舒缓的音乐，缓和患者的过度紧张，促进情感、情绪的镇静化，减少或预防ICU综合征的出现。

3.3.2 促进心理护理 对新入患者，病情允许的情况下，向其介绍ICU的医护人员及ICU的环境，告知其身边机械的用途。对于行气管插管或气管切开的患者，可以运用肢体动作、交流卡等进行非语言交流，进一步满足患者的生理需要，消除患者紧张不安的情绪，护士应尽最大可能与患者交流，轻声安慰患者，随时将必要积极信息透漏给患者，并尽量保持在患者的视野范围内活动，以增强其安全感。房间设有窗户和钟表置于患者视野范围内。妥善安排治疗操作时间，尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，为患者创造一个良好的修养环境。反复给患者进行时间、地点和人物的定向，保持患者的定向力［3］。尽量做好晨、晚间基础护理，这样不仅可以给予患者爱抚和安慰，还可以增进护患感情。因此，ICU护士应以广博的人文科学和自然科学知识武装自己，以镇静的神态、亲切的语调护理患者。

3.3.3 减轻患者生理不适 对于患者的疼痛要给予充分的重视，及时查明原因，并给予积极有效的处理。研究发现，护士通报给患者的安全而有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，帮助患者使其感到疼痛得到控制，改进了临床效果，减少了焦虑，增加患者满意度。对患者存在的口干症状也要随时关注并提供相应帮助。

4 小结

ICU护士应根据患者的不同社会学特征、疾病特征、治疗方法及内心的真实心理体验，为患者制定有针对性的护理措施，同时与ICU医师共同与患者进行积极有效的沟通与交流，为患者提供人性化的关怀与服务，尽量满足患者的不同要求，从而提高ICU服务质量，促进患者疾病的康复。

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R473.73

A

1009-8399（2017）01-0044-05

2016-06-21

顾 婷（1981—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

刘玉华（1983—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。