2017版NCCN癌因性疲乏临床实践指南要点解读

田 利，胡 雁

（1.苏州大学附属第一医院，苏州 215006；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

·指南解读·

2017版NCCN癌因性疲乏临床实践指南要点解读

田 利1，胡 雁2

（1.苏州大学附属第一医院，苏州 215006；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

对NCCN癌因性疲乏临床实践指南（2017版）中有关癌因性疲乏筛查评估、干预和评价的主要内容加以解读。

癌因性疲乏；临床实践；指南

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一种与癌症或癌症治疗有关的疲乏感或疲惫感，普遍存在于接受放、化疗的患者。超过75%的转移性肿瘤患者经受着癌因性疲乏的折磨，生活质量受到严重影响。2000年美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布了第1版“癌因性疲乏临床实践指南”，将CRF定义为“一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知上的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，妨碍日常功能”［1］。该指南从CRF的筛查、初步评估、干预和再评估等4个方面对相关证据进行系统检索、评鉴、汇总，旨在帮助医护人员及时识别所有癌症患者（包括青少年和儿童）的疲乏，并使其疲乏得到积极、有效的治疗。该指南制定小组定期对指南内容进行更新，并于2016年12月19日推出“2017版癌因性疲乏临床实践指南”［1］。指南中的证据均为2A级，即“推荐意见来源于较低等级的证据，但有NCCN专家共识支持干预的适宜性”。为使临床护理人员能够更好地了解改版指南，现对指南的主要内容进行解读。

1 CRF的筛查

应在患者初次就诊时、治疗过程中、治疗后随访时或出现相关临床表现时对患者进行CRF的筛查，确定患者是否存在CRF，并评估CRF的程度。鉴于CRF是一种主观感受，因此最准确的信息来源是患者的自我报告。在评估过程中还可以结合其他来源的资料，比如病史、体格检查、实验室资料、家庭成员对患者的行为描述（尤其适用于儿童患者）等，进行综合筛查评估。该指南对于年龄＞12岁的患者采用0～10评分工具（0：无疲乏，10：你能想像的最严重的疲乏程度），7～12岁的患者采用0～5评分工具，5～6岁的患儿采用询问其是否疲劳（“tired”／“not tired”）进行诊断筛查（见图1）。在指南的附录部分给出了目前儿童、青少年和成人肿瘤患者常见的CRF评估工具，在该列表的楣栏部分，将每个工具标注为“筛查／评估工具”（见表1），而目前国际上常采用国际疾病分类标准第10版（ICD-10）中的癌因性疲乏诊断标准作为CRF的诊断筛查工具，对于肿瘤患者先用ICD-10进行诊断筛查，确定患者存在CRF，再用癌症治疗功能评定：癌因性疲乏量表（functional assessment of cancer therapy：fatigue，FACT-F）、癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，BFI）等工具进行疲乏程度的评估［2］。

2 CRF的初步评估

2.1 针对性的病史采集和体格检查 对于轻度疲乏的患者（疲乏评分为1～3分），只要对患者进行健康教育，教会其常见的管理疲乏的技巧即可；并定期评估其疲乏程度的变化（见图1）。对于中度至重度疲乏的患者（疲乏评分为4～10分），需要进行针对性的病史采集和体格检查，包括对患者疾病状态的评估，如目前所采取的治疗类型、时长、是否会导致疲乏及患者对治疗的反应等。因相关因素可导致CRF的发生和加重，故需鉴别康复期的患者是否存在肿瘤复发，疾病进展期的患者是否存在恶性程度增高等。若不存在上述变化，可告知患者及其家属，帮助其有效缓解焦虑水平。病史采集中还应着重评估CRF的发作情况、形式、持续的时间、变化规律、加重或缓解因素以及对患者日常功能的影响。

2.2 评估伴发症状和可干预的影响因素 导致CRF发生、加重的因素包括：疼痛、情感苦闷、睡眠障碍、不良的睡眠卫生（如有睡前摄入咖啡、含糖量高的饮食等不良习惯，不良的睡眠环境，入睡前无法有效缓解自身压力等）、贫血、营养不良、活动水平下降、药物的不良反应、酗酒、药物滥用和某些非癌性伴发疾病。其中对于非癌性伴发疾病的评估应包括心、肺、肾、胃肠、肝、神经、内分泌系统的疾病（如潮热、甲状腺功能减退、性腺机能减退、肾上腺功能不全）和感染。

表1 癌因性疲乏常用的评估工具

图1 NCCN癌因性疲乏筛查流程

2.3 评估患者的临床状况 在完成上述评估工作的基础上，考虑到对CRF干预措施选择的影响，还需评估患者的临床状况，即正在接受抗肿瘤治疗、治疗结束后或临终阶段。

3 CRF的干预措施

3.1 正在接受抗肿瘤治疗的CRF患者可采取的干预措施

3.1.1 患者及其家属的健康教育和咨询 指南推荐对所有肿瘤患者进行CRF相关知识的健康教育，尤其是对于即将接受易致CRF治疗（如放疗、化疗或生物治疗）的患者。对于接受放疗、化疗、生物治疗的患者，对其进行健康教育时应强调，CRF是治疗后常见的症状，这并不意味着所采取的治疗措施无效或病情加重。

3.1.2 一般性干预措施 主要包括节约体能法（energy conservation）和分散注意力法。前者在实施时要帮助患者根据自身情况对日常的活动能力确立现实的期望值、对日常活动进行优先排序、减少不必要的活动。患者还可以选用一些节省体力的技巧，如沐浴后穿浴袍而不是用毛巾擦干身体，使用助行器、抓取工具、床头柜等设施，减少不必要的活动。后者包括玩游戏、听音乐、阅读、社交活动等。此外，尽管白天休息可能有助于恢复体力，但应控制在1 h内，以免影响夜间睡眠。

3.1.3 非药物性干预措施 主要包括以下几个方面。

3.1.3.1 运动疗法 运动能缓解肿瘤患者的疲乏，缓解的程度与运动类型无关；指南中并未给出具体的运动方案（如强度、运动时长、频率等），但指出，目前的研究显示，每周进行至少3～5 h中等强度的运动有助于缓解疲乏。美国公共卫生部（The U.S.Surgeon General）也推荐所有人群应每周绝大部分时间保持每天30 min中等强度的运动［3］。在采用运动疗法干预CRF时，医护人员应根据患者自身的特点（如病情、接受的治疗方案等）来制定个体化的运动方案，以期提高干预效果；但对于骨转移、血小板减少症、贫血、发热或急性感染期、存在跌倒风险的患者慎用运动疗法。此外，瑜伽作为一项身心运动，被推荐用于乳腺癌、非转移性结肠直肠癌患者的CRF管理中。值得注意的是，正在接受抗肿瘤治疗的患者对运动疗法的依从性较差，因此在临床实践中如何提高其依从性，是实施该疗法的关键所在。

3.1.3.2 物理治疗 如针灸、按压、按摩疗法；但由于相关证据来源的原始文献样本量较小、文献方法学质量较低，物理疗法缓解CRF的确切效果仍需进一步的研究证实。

3.1.3.3 心理社会干预 主要包括认知行为疗法／行为疗法、心理教育疗法／教育疗法、表达支持疗法等；

3.1.3.4 营养咨询 旨在有效管理患者因食欲减退、腹泻、恶心、呕吐造成的营养不良，同时维持机体的水、电解质平衡也有助于缓解CRF。

3.1.3.5 睡眠管理 肿瘤患者会出现严重睡眠障碍（如失眠、嗜睡等），进而引起或加重CRF。对于睡眠障碍患者非药物干预措施主要包括认知行为疗法、辅助疗法、心理教育、运动疗法等4个方面。最常用的认知行为疗法包括刺激控制（包括困倦时再上床、每晚保持相近的入睡时间、每天在相同的时间起床）、睡眠限制（包括避免长时间的午睡或午睡时间太晚、限制每天在床上的时间）和睡眠卫生（如避免睡前饮用咖啡、创造良好的睡眠环境）。对于肿瘤患儿，使用一些能使其产生安全感的物品，如毯子、玩偶等，可有助于睡眠。

3.1.3.6 明亮的白光治疗（bright white light therapy，BWLT） 该疗法最初用于治疗情绪障碍和睡眠障碍的患者，治疗时采用的光照度是1 000勒克斯（lux），该疗法被用于乳腺癌化疗患者CRF的管理，每次照射30～90 min，主要是通过刺激下丘脑的视交叉上核，影响机体的生理节律，进而缓解CRF，但该疗法尚不成熟，确切的效果仍需进一步的研究进行确证。

3.1.4 药物性干预措施 主要包括以下几类药物。①改善睡眠类药物；②中枢兴奋剂：仅对重度疲乏患者有效，代表性药物包括哌醋甲酯和莫达非尼，老年患者使用时应谨慎，因其所需剂量要低于年轻患者。③保健食品：如人参（一般服用8周后显效）。该指南同时指出尽管抑郁患者易经受更高水平的疲乏，但应用抗抑郁药帕罗西汀（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂），并不能缓解该类患者的疲乏水平。

3.2 治疗结束后的CRF患者可采取的干预措施

3.2.1 患者及其家属的健康教育和咨询 医护人员可告知患者治疗结束后仍有CRF，是正常现象，可采用上述的节约体能法和分散注意力法来干预CRF，并加强对患者CRF的常规筛查和评估；此外，更应帮助患者将注意力集中到“找寻生命的意义”。

3.2.2 非药物性干预措施

3.2.2.1 运动疗法 对于治疗结束后患者采用运动疗法干预CRF，指南将其定为1级证据，即“推荐意见来源于较高等级的证据，且有NCCN专家共识支持干预的适宜性”；但对于治疗后较为虚弱的患者、伴有心肺疾病的患者采用运动疗法时应征询物理治疗师的建议，并在专业人员的监护下完成运动计划。对于治疗后出现发热、贫血、中性粒细胞减少症、血小板减少症的患者慎用运动疗法。

3.2.2.2 心理社会干预疗法 包括行为认知疗法／行为疗法、正念减压疗法、心理教育疗法／教育疗法、表达支持疗法等（1级证据）。

3.2.2.3 其他非药物性干预措施 包括营养咨询和旨在改善睡眠质量的认知行为疗法。对于伴有慢性失眠症的CRF患者，实施4～5周的行为疗法可在有效改善睡眠的同时，缓解患者的疲乏。美国睡眠医学会推荐用于慢性失眠者的干预措施包括：放松训练、认知行为疗法和刺激控制疗法［4］。

3.2.3 药物性干预措施 指南推荐在排除其他可导致CRF的情况（如贫血、疼痛等），可使用中枢兴奋剂（哌醋甲酯）来缓解疲乏，同时也指出莫达非尼不能缓解此期患者的CRF。

3.3 临终CRF患者可采取的干预措施

3.3.1 患者及其家属的健康教育和咨询 晚期肿瘤本身以及临终状态都会加重患者的疲乏，且严重影响患者的日常活动和心情，给患者造成极大的痛苦，医护人员应为其提供相关信息，有助于家属安排好照顾事宜。

3.3.2 一般性干预措施 节约体能法和分散注意力法对此期患者依然有一定的价值，但是在患者的疲乏程度逐渐加重时，其日常活动（如穿衣、进食等）可由他人帮助完成。

3.3.3 非药物性干预措施 主要包括运动疗法和心理干预。此期患者的心理干预集中在思考生命的意义、尊严，接受CRF带来的各种不便。尽管运动疗法能在一定程度上缓解患者的疲乏，但在使用时应更多地考虑到患者的实际情况。对于终末期患者，在进行运动疗法时需要在专业人员的监护下进行，可采用力量训练、站立平衡训练、行走、肢体活动、跳舞等运动方式。此外，睡眠干预、不需要高水平活动耐力的家庭成员间的互动、营养支持等对于此期患者的疲乏亦具有一定的效果。

3.3.4 药物性干预措施 主要包括以下几类药物：①中枢兴奋剂。哌醋甲酯可以缓解部分临终患者的CRF，而莫达非尼和右旋安非他明则不能；②皮质类固醇类激素。如强的松及其衍生物，地塞米松等可短期缓解患者的CRF，但鉴于其长期使用后的毒性反应，对于终末期患者，合并厌食症者、脑转移／骨转移引起疼痛者均不适合使用此类药物来缓解CRF。该指南还指出，黄体酮类药物可有效治疗患者的厌食症，但应用其来缓解临终患者的CRF尚存争议。

4 CRF的再评估

由于CRF可在整个疾病过程和抗肿瘤治疗的任何阶段发生，因此对患者定期进行CRF的再评估是为患者提供有效CRF管理不可或缺的部分。

5 小结

鉴于CRF的高发生率及其对患者生活质量的严重影响，CRF管理应引起临床医护人员的足够重视。NCCN指南从CRF的筛查、评估、干预、再评估等几个方面系统归纳总结出目前CRF管理领域最新、最佳的证据，为CRF临床护理实践提供了很好的参考依据。但值得注意的是，指南不等于常规，在使用指南中的证据时，应首先考虑其适宜性和可行性，应结合自身所处临床情境的特点（患者的理解／接受能力、医护人员的相关知识／技能水平、学科间的合作情况等）和专业判断，来决定是否采用某项证据；在进行证据应用前，需制定证据临床应用方案，并提请专家组论证，以确保证据应用有效、顺利地进行。

［1］National Comprehensive Cancer Network（NCCN）.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Cancer-Related Fatigue（version 1.2017）［EB／OL］.Available at http：／／www.nccn.org／professionals／physician_gls／pdf／fatigue.pdf.

［2］Van Belle S，Paridaens R，Evers G，et al.Comparison of proposed diagnostic criteria with FACT-F and VAS for cancer-related fatigue：proposal for use as a screening tool［J］.Support Care Cancer，2005，13（4）：246-254.

［3］U.S Department of Health＆Human Services.Physical Activity Guidelines for Americans，2008［EB／OL］.http：／／health.gov／paguidelines／.

［4］Morgenthaler T，Kramer M，Alessi C，et al.Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia：an update.An american academy of sleep medicine report［J］.Sleep，2006，29 （11）：1415-1419.

R473.73

A

1009-8399（2017）01-0009-05

2016-01-03

田 利（1980—），女，副主任护师，博士，主要从事肿瘤临床护理工作。

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要从事肿瘤护理，循证护理研究及护理教育等。