介入手术医生手卫生依从性现状调查及对策

管玉明 胡传梅 毕彩琴

(解放军第105医院导管室，安徽 合肥 230031)

·调查报告·

介入手术医生手卫生依从性现状调查及对策

管玉明 胡传梅 毕彩琴

(解放军第105医院导管室，安徽 合肥 230031)

目的 调查我省多家三甲医院介入手术医生手卫生的执行情况，并分析手卫生依从性较差的原因。方法 采用对多家三甲医院导管室的走访调查，对两家医院介入手术医生手卫生执行情况的现场观察记录及手术上台前手部采样细菌培养。观察不同职称的介入医生上台前执行六步洗手法及外科手消毒情况。结果 不同职称的介入医手上台前执行六步洗手法及手外科消毒(χ2=3.014；P=0.222)，差异无统计学意义。不规范执行六步洗手法及外科手消毒的医生，手部细菌学培养合格率为45.71%；规范执行六步洗手法及外科手消毒的医生，手部细菌学培养合格率为94.12%(χ2=36.303；P=0.000)，差异有统计学意义。结论 介入手术医生手卫生依从性较差，医院应针对影响因素积极采取干预措施，提高介入手术医生手卫生的依从性，降低手术感染率。

介入医生手卫生； 依从性； 六步洗手法; 外科手消毒

Doctor hand hygiene intervention; Compliance; Six step hand-washing method; Surgical hand disinfection

随着介入学科的发展，介入手术以其创伤性小、效果好、见效快等优点被越来越多的老百姓所接受和认可。国内各种介入手术，如外周血管介入手术、心脏血管介入手术、脑血管介入手术等开展得已相当成熟，而介入手术医生术前执行手卫生情况不容乐观。手卫生为医务人员洗手、卫生手和外科手消毒的总称[1]，是预防院内感染的主要措施。介入手术医生应严格执行洗手及外科手消毒，而根据笔者对省内多家三甲医院导管室调查发现，因多方原因造成介入手术医生手卫生执行不规范，洗手及外科手消毒较为草率简单，匆匆了事，主要表现在：六步洗手执行不规范，有的医生只知道4～5步，有的医生不用洗手液或者肥皂液洗手，只用清水冲洗；洗手后未擦干手及手臂上的水即涂消毒液；洗手液及消毒液的涂擦范围不够(有的医生洗手及消毒仅过手腕部)；洗手次数及消毒液涂擦次数不够(有的医生洗手及消毒仅1次)。为了提高介入医生手卫生的依从性，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和制定医务人员职业安全的相应对策提供依据[2]，我们对我省两家医院共120名介入手术医生行术前手部随机采样细菌学培养，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 随机选取我省两家医院介入手术医生120名，均为日间常规预约手术，其中，主任医师16人，副主任医师28人，主治医师45人，住院医师31人。

1.2 调查项目 介入手术医生上台前洗手与外科手消毒的实际执行情况，六步洗手法及外科手消毒执行的正确率，洗手及外科手消毒后手部细菌学培养的合格率。

1.3 调查方法 在调查对象不知情的情况下进行现场观察，记录调查对象上台前洗手及外科手消毒的方式方法是否正确，并在调查对象进入手术间前进行手部采样细菌学检查。方法：被检查者5指并拢，用浸有含0.9%氯化钠的无菌洗脱液浸湿的棉试子在双手曲面从指根到指端往返涂擦2次，每只手的涂擦面积约30 cm2，涂擦过程中同时转动棉试子，将棉试子接触操作者的部分剪去，投入含0.9%氯化钠的无菌洗脱液试管内(棉试子每次从试管放入及取出均用酒精灯外焰烧灼试管口一圈)，2 h内送检。将含有1.0 mL待检样品的营养琼脂培养皿放在37 ℃温箱中培养48 h，计算菌落数。

1.4 评价指标 观察住院医师、主治医师及高级职称医师执行洗手及外科手消毒的方式方法是否正确规范及手部采样细菌学培养的结果。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察不同职称介入手术医生上台前洗手与外科手消毒的执行情况 见表1。

表1 手术医师洗手及外科手消毒的执行情况

注：χ2=3.014；P=0.222，说明执行洗手及外科手消毒的正确率与职称无关。

2.2 洗手及外科手消毒后手部细菌学培养结果 见表2。

表2 洗手及外科手消毒后手部细菌学培养结果

注：合格标准：外科手消毒的细菌培养菌落数≤5 cfu/cm2。

不规范洗手并未消毒手1人，手部细菌培养菌落数为136 cfu/cm2，细菌培养严重超标：其他不合格人员手部细菌培养菌落数在10～45 cfu/cm2。χ2=36.303；P=0.000，差异有统计学意义(补充说明85人中的3个不合格者，规范执行了六步洗手法，但外科手消毒只执行了1遍)。

3 讨论

3.1 影响介入手术医生手卫生依从性的原因分析

3.1.1 环境因素 很多医院的介入手术室(即DSA导管室)和放射科在一起，建筑格局不符合卫生部的要求，医务人员及病人出入通道未能完全分开，医疗垃圾处置流程不符合规范要求。导管室内部格局不合理，如洗手池离手术间距离较远，完成洗手及外科手消毒后到手术间需穿过办公区或设备操作间，环境相对开放，人员进出控制相对手术室差。通过和多家医院的多位介入手术医生的交流调查，以上环境造成介入手术医生的思想导向认为：医院本身就对介入手术的无菌环境要求不高，说明介入手术的无菌要求也无需像外科手术那样严格，医生执行洗手及外科手消毒时，自然不会认真对待。

3.1.2 设备不完善 不少医院介入手术室的洗手及手消毒装置不符合规范要求，三甲医院现均已使用了脚踏式，红外线感应式或膝触式水龙头，但有少数医院还没有使用洗手液及消毒液的自动出液器，洗手后用手按压取液造成二次污染及交叉感染是肯定的。据笔者调查省内几家三甲医院的介入手术室的干手装置，大都使用无菌毛巾和干手纸，但存在以下几种问题：无菌毛巾放在储物槽中非独立包装反复开启暴露容易造成污染；部分储物槽并非脚踏开启，手术医生洗完手后自行用手开启储物槽取毛巾，造成二次污染；走访了几家医院使用的干手纸是洁净而并非无菌，使用后也同样会造成手部二次污染。设备的不完善也会造成介入手术医生无菌观念思想意识的放松。

3.1.3 医院对手卫生的规范培训及监管不够 通过对几家省内三甲医院的走访发现，虽然每家医院的医院感染管理小组每年都会组织医务人员进行手卫生培训，但大多流于形式，没有形成随机检查及考核机制，未能很好地发挥其在医院感染管理中的作用，导致医务人员包括介入手术医生在日常工作中，手卫生执行不到位。介入手术室的管理者虽有日常监督及检查，但不可能做到时时监管到每台手术及每位医生。另外，通过与多位导管室的护士长交流发现，有些介入手术医生对护士长的监管并不理解及配合，所以手卫生的监督管理工作还需医院感染管理小组制定规范的培训制度及严格的奖惩考核制度。

3.1.4 介入手术医生手卫生的思想意识不强 通过与介入手术医生的交流发现导致他们执行手卫生不力的主要原因有：认为介入手术是微创手术，无切口仅有一个穿刺点，手术医生的手并未进入病人体内；认为戴无菌手套是防止术中感染的主要措施。但通过对我院介入手术医生术前执行手卫生的观察发现，同是进行介入手术，外科医生如神经外科医生、血管外科医生执行手卫生及术中无菌观念明显比内科医生认真规范，本次术前手部细菌培养中，每份样品都标注了医生的姓名，外科医生均合格，说明外科医生从思想上对手卫生较重视。个人思想意识决定个人行为，是培养良好手卫生习惯的关键，内科介入医生需要改变手卫生的思想观念。

3.2 对策

3.2.1 建立布局合理，设施齐全的导管室 建议介入手术量每年在1 000台以上，手术量目前不足1 000台但手术量在逐年上升的中心医院应有独立的导管室，而并非和其他非手术科室放在一起。病人通道及医务人员通道完全分开，有独立的医疗垃圾处置通道，要有手术观察室。为防止手术间地面及环境污染，能行走的病人套上清洁鞋套进入手术间，对于不能行走的病人，导管室应配备交换平车，禁止病房轮椅及平车进入手术间：搬运病人应由导管室的医务人员完成，禁止家属入内：介入手术除急诊外术前应更换洁净的手术衣裤。导管室内部布局更加合理，洗手池位置应靠近手术间，洗手后直接进入手术间。洗手消毒装置及干手设施配备齐全，应用自动出液器存放洗手液及消毒液，使用存取方便的无菌毛巾、无菌干手纸或使用自动吹手装置等。医务人员及其他手术配合人员进入导管室必须更换手术衣或穿隔离衣，戴好口罩及帽子。有了符合手术规范的环境，才能促使所有人自觉自愿采取规范行为。

3.2.2 加强监管制定手卫生定期培训与考核制度 规范正确地执行手卫生，需多方努力，需要科室与医院感染控制小组的密切合作。医院感染控制小组应定期组织对医务人员特别是参加手术的医护人员进行手卫生的规范培训，至少每3个月一次，培训的方式可多种多样，如讲座、专题讨论、印发宣传资料、张贴手卫生的宣传画、派专人进行手卫生的操作演示等[3]。使参加介入手术的医务人员增强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，提高手卫生的执行率，保证洗手和外科手消毒的效果[4]。并且不定期组织考核，由于医院感染控制小组人力有限，为了让培训及考核落实到实处，可采取以科室为单位进行自我培训及考核，感染控制小组采取抽考相结合的形式，并建立奖惩机制，抽考成绩优秀的科室及个人给予表扬与奖励，考核不合格的科室及个人给予通报批评并给予适当的经济惩罚。导管室的工作人员，特别是护士长平时要加强指导与监管，对于不认真执行手卫生的医生给予批评指正。

3.2.3 提高介入手术医生手卫生依从性 上海国际医院感染控制论坛及调查显示71%的人认为改变观念是加强手卫生工作的重点[5]。但如何提高医务人员的手卫生依从性，是当前国内外医院感染控制所迫切需要解决的问题[6]。通过加强与国内外先进规范介入导管室交流，学习经验并拍摄图片，录制视频使我院介入医生受到感官教育从而改变观念。同时每月对每位参加介入手术的医护人员进行上台前的手部细菌采样培养，培养结果进行公示并分析有菌原因，同时密切关注介入手术后的病人有无新发感染的发生，如有新发感染，医院感染控制科、导管室及手术医生应联合调查并分析其原因，使他们充分认识到手污染的危害性，认识到手卫生的重要性，使手术医护人员自觉遵守医院感染管理规范，有效控制医院感染的发生[7]。

通过对上海、南京等地的多家三甲医院的现场调查发现，规模较大、环境布局合理，洗手及消毒设施完备，监督管理机制健全的医院，介入手术医生的手卫生观念较强，手卫生的依从性行为明显优于省内三甲医院介入手术医生。我院通过新建改造导管室的环境，使导管室的布局更加合理，完善洗手、消毒及干手装置，加强人员管控，建立健全的手卫生培训及考核机制，定期进行环境及手部细菌培养、关注术后新发感染并分析其原因，使介入手术医生手卫生观念得到改变，手卫生依从性明显提升。

[1] 医务人员手卫生规范[S].WS/T 313-2009.

[2] 潘星，陈辉.手术室医护人员手卫生执行现状调查及对策[J].中外健康文摘，2012，9(51)：16-17.

[3] 张安梅.外科医生手卫生依从性与准确性调查分析[J].潍坊医学院学报，2012，34(3)：231-233.

[4] 朱立红，沈元，张申，等.医务人员手卫生执行率与干预方法的调查[J].中华医院感染学杂志，2008，18(4)：542-544.

[5] 许晓银.医务人员手卫生依从性现状及持续改进对策[J].中国社区医师，2014，30(19)：171-172.

[6] 冯笑峰，赵玲华.手部卫生与患者安全[J].中华医院感染学杂志，2008，18(12)：1745-1746.

[7] 施丽莎，许春娟，贾红兵，等.医院工作人员手卫生现状的调查研究[J].中华护理杂志，2015，50(3)：296-298.

管玉明(1971-)，女，安徽，本科，主管护师，护士长，从事介入护理及管理工作

R472.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.030

2016-10-15)