护理不良事件自愿报告系统的发展现状研究

2017-02-14张燕燕覃艳谢兴

护士进修杂志 2017年3期

关键词：事件报告差错报告

张燕燕覃艳谢兴

(广西壮族自治区南宁市第一人民医院，广西南宁 530022)

·综述·

护理不良事件自愿报告系统的发展现状研究

张燕燕覃艳谢兴

(广西壮族自治区南宁市第一人民医院，广西南宁 530022)

目的探究国内外护理不良事件自愿报告系统目前发展现状，对我国系统建设提出建议。方法本文通过文献回顾法，查阅了中国知网、万方数据、PUBMED、OVID等国内外文献数据库，将国内外护理不良事件自愿报告系统的发展作一次梳理。结果国内大部分医院建立了内部报告系统，但缺乏全国统一的外部报告系统，存在护理人员上报意愿不高，缺乏反馈机制等问题。结论应尽快建立起全国统一的护理不良事件自愿报告系统，并在安全理念、人员培训等方面加以转变。

护理不良事件；报告系统；医疗差错

Nursing adverse event, Report System; Medical errors

在世界各地所有的保健系统和医疗系统中，护理质量和病人安全都是非常重要的。美国医学研究院(IMO)研究[1]显示，美国每年有98 000人因医疗事故和医疗差错而死亡，远高于机动车事故、肺癌及艾滋病死亡人数。1954年，弗拉纳根开始用关键事件调查法，用于改善航空安全，随之医疗机构加以引用[2-3]，医疗不良事件自愿报告系统(Voluntary Reporting Systems)被建立起来。如今美国医学研究院(IOM)的报告差错事件报告意见成为美国医疗机构从差错事件得出教训并预防其复发的一个关键策略[1,4]。诸多实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和医疗安全[5]。我国也进行了护理不良事件报告系统的初步探索，并取得了初步成效。现将国内外护理不良事件自愿报告系统的发展现状作如下综述。

1 不良事件的定义

我国目前对护理不良事件的定义尚未完全统一，护理人员对护理不良事件和护理缺陷也缺乏全面、准确的理解，二者常混淆，不能正确区分[6]。美国将护理不良事件定义为由护理导致的伤害,其延长了病人的住院时间,导致了残疾,或者两者皆有[7]。而在国内比较公认的定义是凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件[8]。

2 护理不良事件自愿报告系统发展现状

2.1 护理不良事件自愿报告系统分类自愿报告系统提供了一个发现错误并从错误中学习的机制，根据其范围通常可以分为国家级的外部报告系统和以医院为基础的内部报告系统,其信息收集的方法也不尽相同,但从错误中学习的目标是同样的[9]。自愿报告系统成功的关键是非惩罚性的环境、报告方式的简洁和及时有效的反馈[10]。见表1。

表1 内部、外部不良事件自愿报告系统比较

2.2 国外护理不良事件自愿报告系统建设情况对建立护理不良事件自愿报告系统，国外许多学者很早就进行了有益的探索,美、英、澳等西方发达国家现在大都建立起了护理不良事件报告系统。美国医学研究院倡导医疗差错和不良事件的自愿报告，以便通过分享相关信息以保证病人的安全。美国的医院几乎都有医疗差错和不良事件内部报告系统，也有许多医院加入了外部报告系统[9]。美国医疗机构联合认证委员(The joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO)的《预警事件报告》是美国主要的自愿外部报告系统之一。JCAHO是美国的一个独立的非营利性、非政府组织，也是目前美国最大的医疗机构评审机构，通过自愿申请评审的方式评审了近 2 万个卫生保健项目[10]。为了提高病人安全并能够衡量其改善的程度，JCAHO 建立了一个有效的全国性的医疗差错和不良事件的报告系统。该系统的特点为：(1)具有便于报告的医疗差错和不良事件的标准化定义。(2)要求对每一个差错和不良事件进行深入分析。(3)保护差错和不良事件的责任人。(4)要求采取应对措施并对其进行随访。(5)与相关组织分享有关信息。Dixon等[11]在美国得克萨斯州的一所三级医院推行了以网络为基础的自愿、匿名报告系统,12个月后报告不良事件的次数由之前的每月128次增加到175次,且都在24 h内进行了汇报。Nakajima等[12]在日本也进行了同样的尝试,系统引入后,许多容易引起错误的环节都得到了改善,且员工参加教学讲座的人数显著增加。他们认为自愿报告系统与安全文化互为因果,可形成一种良性循环。自愿报告体系鼓励人们暴露自己的错误,同时向其他人发出警示,长此以往,可形成一种人人关心安全的良好的安全文化氛围,而良好的安全文化氛围又可使人们自觉地将自己的差错等主动报告,这样就可以形成一种良性循环,促进安全文化建设[13]。澳大利亚于2000年1月成立了卫生保健安全与质量委员会(Australian council for safety and quality in health care)致力于建立无障碍医疗不良事件报告系统并消除建立医疗安全环境的障碍。2001 年 7 月，英国也成立了国家患者安全机构(National patient safety agency)，负责对全国的医疗不良事件信息进行收集分析，同时开展教育活动并尝试建立独立的、不以惩罚为手段的医疗事件报告系统，以建立更安全的医疗体系[14]。见表2。

表2 美、英、澳、加医疗不良事件报告系统比较[15]

2.1 国内护理不良事件自愿报告系统建设情况 1955年，河南省人民医院就建立起护理差错报告制度[16]。2002年颁布《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》中明确规定了卫生部门和医疗单位应当建立健全医疗事故和重大医疗过失行为报告制度，《医疗事故处理条例》中也有相关规定。中国医师协会提出的《2007年度患者安全目标》中的第八项重点目标就是“鼓励主动报告医疗不良事件”。2011年1月，原卫生部颁布《医疗质量安全事件报告暂行规定》，其中重点强调医疗不良事件收集的重要性，提升了不良事件上报的价值；同年 4月，原卫生部开发医疗质量安全事件信息报告系统，并自5月1日在各级卫生行政部门和医疗机构统一施行。但目前，全国范围内完善统一的护理不良事件自愿报告系统尚未建成。

尽管这样，在各医院内部护理不良事件自愿报告系统独立运行的情况下，护理不良事件的报告仍取得了不错的成效。在2009年，已有270家医院开展此项工作[16]。张文娴[17]以广西医科大学第一附属医院为试点,推行非惩罚性、保密性差错和不良事件报告系统，有效调动了护理人员报告积极性。南京大学医学院附属鼓楼医院史婷奇等[18]建立的医院护理安全(不良) 事件信息化管理系统，提高了护理安全( 不良) 事件上报效率，减少延迟报告、瞒报和漏报。有利于营造良好的护理安全文化氛围，促进护理质量持续改进。

跨医院跨区域的不良事件外部上报系统建设在近几年也取得了进展。浙江省护理中心构建了护理不良事件报告系统，目前已有300余家二级以上医院参加了本系统的申报工作。按事件工作流程为轴线，填报者以文字描述和选择的方式进行内容录入。可实现根据事件录入字段进行统计分析。仅运行4个月便上报护理不良事件465例[19-20]。台湾地区在行政区域范围内建立起统一由省卫生署主管的病人安全通报系统，秉承自愿性，统一性法则，接收医院和个人的报告[15]。南宁市护理质控中心组织构建的护理不良事件自愿报告系统，2014、2015两年共上报护理不良事件3 000多例。

3 我国护理不良事件自愿报告系统存在的问题

与美、英、澳等发达国家相比，我国护理不良事件自愿报告系统发展起步较晚，仍存在不少问题，主要表现在以下几个方面：

3.1 全国范围内统一的护理不良事件自愿报告系统未建立原卫生部开发了医疗质量安全事件信息报告系统，但存在系统利用不足的情况[21]。在统一的护理不良事件报告系统未建立的情况下，各级各地上报的项目指标存在差异[16,22]，不利于统计、分析、比较，进而无法对临床护理质量进行标准化评价。

3.2 我国受传统东方文化的影响，对医疗错误事件的处置方式仍脱离不了传统苛责文化护理差错管理及不良事件报告仍带有强制、非自愿及惩罚的性质严重阻碍了护理不良事件的上报[23]。护士上报不良事件意愿不高。崔妙玲等[24]对广西25所二级、三级甲等医院275名护士进行调查，在处罚性上报制度下，70．2%护理人员在无人知晓时不想上报差错和不良事件，谢小兰等[25]对广东珠江三角洲地区5家医院204名临床护士对护理不良事件的报告态度状况进行调查，结果显示，73．0%的人担心报告后会被领导处罚。王海燕[26]的研究指出，在更容易出现差错的低年资护士身上，护士不良事件上报的意愿较高年资更低。

3.3 不良事件报告反馈机制有待建立美国医学研究院IOM的错误报告和事件报告提供了一个从事件中吸取教训和预防其复发的一个策略。而由于我国未建成统一上报系统，各级护理质控中心对护理不良事件的上报、分析和反馈局限在本医院或本区域内，差错案例无法进行大范围的共享，受限于评价者水平，案例分析、反馈不能做到科学、合理，对帮助临床护理安全的提升作用有限。

4 对我国护理不良事件管理的建议

4.1 尽快建立全国范围内统一的网络护理不良事件自愿上报机制明确上报的不良事件种类、范围。运用信息化技术对护理不良事件进行统计分析。建立专家团队，对护理不良事件进行科学、准确评价。建立反馈机制，及时对护理不良事件作出改进建议。定期发布不良事件报告供医疗机构公开查阅，以提升护理安全。

4.2 加强医院安全文化建设，转变管理理念积极倡导鼓励并落实非惩罚性护理不良事件主动上报机制。改变把错误归咎于个人，而不是从整个运行系统上查找漏洞的做法。对于护理不良事件的管理，从惩罚为主向建立新机制、优化作业流程、改进工作方法转变。

4.3 加强护士人力配备，强化队伍建设增加临床一线护理人员数量，减轻护理人员工作负担。加强对护理人员，尤其是年轻护理人员的培训，提升护理队伍整体素质水平，才能从根本上减少护理不良事件的发生。

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