消化内镜操作教学培训研究现状

吴 诚 孙赟晨 王 鸣 王志强

自1868年德国人库斯曼发明了硬式食管胃镜，一个多世纪来消化内镜的发展迅猛。如今消化内镜已发展为现今集检查、诊断以及治疗为一体的系统化技术，能够对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，从而达到明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等诊治目标。消化内镜技术因此成为消化科医师必须掌握的技能之一。

我国消化内镜技术开展相对较晚，消化内镜医师总量不足，分布不均；尤其基层医疗机构因内镜医师缺乏和设备不足致消化内镜诊疗开展较少；消化内镜手术开展率低于发达国家水平，消化内镜诊疗量，尤其是四级消化内镜诊疗量尚不能满足人民群众的就医需求等矛盾明显。我国消化内镜在操作准入规范制定和质量控制制度等方面也非常不健全；消化内镜医师的教育和培训仅有简单的指导和建议，没有统一的标准或系统的指南，培训水平、流程设备等均落后于技术的发展，也无形成体系的评估指标。[1]本文就消化内镜教学培训研究的现状进行简单综述。

一、传统消化内镜的培训模式

传统的消化内镜医师培训是以患者为基础的。在理论学习之后，学员在一名有经验的内镜医师指导下进行临床实践操作，以此提升自身消化内镜操作水平，这是传统的内镜教学模式，即所谓的师徒模式。这种教学方式的好处在于，在有经验操作者一对一监督下的实践教学模式能迅速让学员得到训练反馈。然而，对于初次在真实患者上操作消化内镜的学员而言，其获取的操作经验是通过“试错”方式（Trialanderror）获得的，这样可能会给患者带来不适，同时也增加操作并发症的风险。[2]此外，多数培训中心尚没有系统化的培训制度和考核方法，造成不同培训中心的教学质量良莠不齐；没有建立统一的内镜操作水平评估体系；指导教员的内镜操作水平参差不齐；各种内镜操作技术，特别是治疗内镜的操作技术没有形成统一的规范。[3]

二、消化内镜培训的分级

我国现行的消化内镜培训按照培训目的不同，可分成三个级别的训练，即初级胃肠镜训练、中级内镜训练和高级内镜训练。[4]也有研究按内镜操作经验分为初级组、中级组、高级组和专家级组，分组的标准按肠镜或胃镜的操作例数决定。[5]而美国消化内镜协会(ASGE)则根据操作的难易程度将培训分为初级内镜操作培训和高级内镜操作培训。[6]本文将消化内镜的培训分为初级内镜操作和高级内镜操作进行综述。

三、初级内镜操作的教学现状

初级内镜操作是最为常见的内镜操作，适用于大部分患者。这是内镜医师在操作消化内镜进行诊断和治疗时必备的核心技能。ASGE的指南中，大部分学员需要通过3年胃肠病学研究学习（其中包含至少18个月临床培训）来掌握初级内镜操作的内容。初级内镜操作包括上消化道内镜（EGD）、软式乙状结肠镜、结肠镜、胶囊内镜、粘膜活检、息肉切除、食管扩张术、肝活检穿刺、经皮内镜胃造瘘（PGE）以及内镜下止血术。

随着信息技术的迅猛发展，初级内镜操作的教学模式发生着变化。相较于传统的带教见习、自学见习的训练方法，仿真模拟训练为学员提供了一种安全无压力的学习环境，并缩短内镜学习的早期学习曲线。目前常用的The GI Mentor、AccuTouch和Endo TS-1等内镜仿真模拟训练设备均展示了良好的有效性。[7]多项研究显示采用仿真模拟训练教学模式培养的初学者相较于传统教学模式下的学员，前者内镜操作明显好于后者。[8][9][10]并且FerlitschA等人进一步在研究中证实经过60天的仿真模拟训练，学员在操作时间、诊断、操作精准性上明显优于传统教学模式下的学员。[11]彭丽华等人应用消化内镜模拟训练机（GIMentorⅡ）中的手眼协调训练模块，对比了不同分组的训练完成时间后认为以此可快速甄别出初级、中级的学习者。在教学模式组成方面，周巧直等人利用计算机模拟-动物模拟-实际操作的阶梯式训练模式进行上消化道内镜培训，结果发现阶梯式训练组中插入食管成功率、通过幽门成功率、进入十二指肠降段成功率较单纯模拟训练对照组明显提升，插入降部的平均操作时间显著缩短，受检者的不适反应评分大大降低。[12]

由此可推测在可预见的未来，仿真内镜训练系统因图像显示及虚拟技术的发展，会给学员更真实的训练体验和训练反馈，有助于操作者成长。但作为以患者为中心的操作，内镜训练始终要回归到患者进行实际操作，因此对学员的操作水平评估也尤为重要，这一评估决定着学员在患者身上操作的时机。

在内镜操作评估工具方面，以结肠镜为例，可以通过以下几个方面评估操作：插入盲肠成功率（CIR）、腺瘤发现率（ADR）、患者舒适度以及镇静程度。[13]此外，消化内镜技能总体评分表（GAGES）、梅奥结肠镜技能评估表（MCSAT）、鹿特丹肠镜评分量表（RFA）均被视为有效的结肠镜操作评估工具。[14][15][16][17]GAGES-C通过内镜导航、内镜使用策略、维持内镜视野清晰、工具引导以及总体检查质量等5个方面对操作进行评估。而MCSAT虽然结构同GAGES-C相似，但还整合了镇静情况、病灶识别、介入技能等指标对操作者进行总体操作评估。而上消化道内镜方面，插入食管成功率和GAGES-UE评分则最具代表性。GAGES-UE评分主要就五个方进行评估：插入食管成功率、内镜导航、维持内镜视野清晰、工具引导以及总体检查质量等。

内镜教学十分重视培训期间进行的最小内镜操作量，并将其视作学员获得资质的一种手段。如美国外科委员会推荐在培训期间学员至少需进行50例结肠镜操作，而英国消化内镜联合咨询组则规定为200例。[18][19]由于参考的评估标准不一，实际需要操作数量的结果也大相径庭。以上消化道内镜为例，CassOW等人研究数据表明达到80%插入食管成功率需要进行100例上消化道内镜操作，然而Vassiliou MC等人则发现经过50例操作后，学员的GAGES-UE评分就已趋于稳定。同样在结肠镜方面，有两项研究表明要达到80%插入盲肠成功率100例操作可能数量可能不够，[20]而另一项研究数据则显示经过75例操作后，GAGES-C评分便已趋于稳定。因此，大部分的培训教员和学员都认为对操作资质的评估应该重质而非重量。[23]所以总体说来，模拟机器训练以及有质量保证的一定数量训练，对于初级内镜学习很重要。

四、高级内镜操作的教学现状

现今消化内镜已从简单的诊断，发展到内镜下治疗等高级操作，高级消化内镜操作主要包含：经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜（EUS）、内镜下粘膜切除术（EMR）、食道及肠道支架置入术、球囊辅助肠镜检查（BAE）、小肠镜检查、胰腺假性囊肿引流术、内镜下壶腹部肿瘤移除术、内镜下粘膜下切除术（ESD）以及经自然腔道内镜手术（NOTES）。[24][25][26]

高级内镜操作要求操作者具备多样的操作技能，且操作风险较高，故导致学习入门较难，也需要更为详尽的训练。美国消化内镜协会(ASGE)要求，高级内镜操作学员需要完全掌握基础的内镜操作技能，并在3年的基础技能训练之外增加1年高级技能训练。

高级内镜的培训传统模式同样也为上级内镜医师指导下进行技能的见习、实践操作，即“师徒模式”。既往培训指南只关注于操作数量完成情况来评判其内镜技能。我国ERCP诊治指南中要求ERCP的主要操作者及其助手在他人指导下完成至少100例ERCP，30例乳头括约肌切开术(EST)，选择性插管成功率达80%以上者方可独立操作；为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于40例次的ERCP。[27]然而随着内镜技术和设备的发展，传统的教学模式以及评判标准已无法全面评估学员的训练水平并进行资质评定。所以实施高级内镜教学过程中，需要更加精准且有效的内镜技术操作测量指标作为培训和考核评定的依据。

在ERCP训练中，多采用机械模拟训练系统，Bittner J. G.等人利用GIMentorⅡ模拟ERCP操作环境，在此模式下，初学者组与专家组在操作时间、到达十二指肠乳头时间、透视时间、胆管及胰管插管例数等方面存在明显差异。此外，在此研究中大部分受测者认为该系统对于ERCP训练有明显帮助。[28]Liao WC等人则通过随机对照研究将胆道深部插管成功率和总体操作评估（从好到差，1至5分）作为评价指标发现ERCP机械模拟训练（EMS）能显著改善学员的操作技术，经过训练后学员的插管成功率和总体操作评分均高于训练前。[29]

Matsuda K等人将EUS仿真模拟训练系统（EUSMentor）同动物模型（猪）、模拟器官模型（EUSFNAbox）以及组合器官模型（EUSRKmodel）在真实性、教学实用性、易用性和整合入教学的适宜性四个方面进行对比后，认为器官模型易于使用，整合入教学也较为方便，而动物模型则更具真实性和教学实用性，[30]故EUS仿真模拟训练系统仍需在实际应用中进一步发展。Sachin Wani等人使用EUS整体评分量表，将量表分为EUS流程、病变特征/穿刺活检、术后并发症三大方面对学员进行EUS操作技能评估，经过多中心统计研究表明，完成EUS学习曲线至少需要完成225例操作。[31]而EMR和ESD由于缺乏有效研究数据，因此无法形成有效的评价指标或量表。

虽然高级内镜操作相应的教学缺乏有效的研究成果来构建正规的教学体系，但许多研究也发现了可有效用于ERCP、EUS、CP、BAE等操作评估的指标，这些指标包括：ERCP操作中的选择性胆管插管、括约肌切开术、胆道取石以及操作时间；EUS中的胰腺肿块分期、EUS引导下细针抽吸术操作时间、EUS引导下细针抽吸术成功例数、EUS引导下穿刺精度；CP中的操作时间和整块息肉切除率，BAE中的逆行透视操作时间，上述指标有助于更好的指导和评估高级内镜操作教学。[32]期待有相关综合的大样本的研究结果，以形成正规培训指南，指导教学，完善提高高级内镜医生培训。

五、教学课程优化建议

虽然针对内镜教学有诸多研究，但仍然缺乏有效数据来规范教学课程。如知识与技能的获取主要课题通过两大途径——集中学习和分段学习。在记忆建立方面分段学习优于集中学习。[33]一组外科文献中的数据显示通过分段学习模式外科参训者进行内窥镜手术操作的时间较集中学习模式的对照组快18.7%。[34]

渐进式学习法也被证实优于传统的综合性教学法。Grover SC等人在一项随机单盲研究中，将内镜初学者分为两组，实验组课程中包含由易到难的模拟内镜训练，对照组则包含随机难度的内镜训练，并进行训练后即刻评估及训练4—6周后延迟性评估。延迟性评估结果，两组在内镜知识、操作技能、交流技术以及模拟条件下总体操作情况上存在差异。渐进性内镜模拟训练优于综合性内镜模拟训练。[35]

我国长海医院李兆申等人经过 20余年的消化内镜培训经验积累，逐步建立了一套简便易行的“五步七评法”内镜培训模式。该模式中学员的训练共包括五个阶段（理论学习、教学观摩、模型练习、病例操作以及模拟考核），学员必须在规定的时间内完成每个阶段的教学内容、达到阶段考核要求后才能进入下一阶段的学习。除了每个阶段的评估( 共 5 次) 外，教学模式中还增加了入学基础评估和后续跟踪评估两项措施，从而在有限的培训时间内能达到可靠的教学效果。[36]

还需许多研究对内镜教学模式进行更深入探索，从而形成更科学、可靠、有效的内镜培训课程。

六、总结

单纯通过传统的“师徒”模式已经不能满足目前消化内镜教学需求，同时消化内镜的迅猛发展，其操作难度及风险越来越大，因此对于我们开展合理、高效的内镜规范化培训提出了更高的要求。仿真模拟训练系统无论在初级内镜操作还是高级内镜操作中均被视为能在短时间内提高学员的技能水平，缩短培训时间。通过插入食管成功率、插入盲肠成功率、GAGES评分、RFA均能较好地评估初级内镜教学质量。但参训者依然需要进行一定量的初级内镜培训，需要训练质量保证。高级内镜操作由于其难度大风险高，学员操作例数明显少于初级内镜操作，因此缺乏有效数据以形成正规化的培训体系，许多研究展示在ERCP、EUS、CP、BAE等操作评估中可能存在有效的测量评价指标。虽然，分段学习同集中学习孰优孰劣依然有待考证，渐进性的培训模式和“五步七评”教学模式在实际应用中被证实有良好的教学效果。今后期望能有更多的临床研究形成大样本的结果，形成正规培训指南，以指导教学。

注释：

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