呼吸机相关肺部感染对老年冠心病急性左心衰竭患者预后的影响

姚 滨 周 荣 王建忠 奚吉成 王崇军 张智彪 郝力军

(山西省心血管病医院心血管外科，山西 太原 030024)

呼吸机相关肺部感染对老年冠心病急性左心衰竭患者预后的影响

姚 滨 周 荣1王建忠 奚吉成 王崇军 张智彪 郝力军

(山西省心血管病医院心血管外科，山西 太原 030024)

目的 分析老年冠心病(CAD)致急性左心衰竭(ALVF)患者呼吸机相关肺部感染(VAP)病原菌分布及对预后的影响。方法 接受机械通气治疗的CAD所致ALVF患者依据是否并发VAP分为：感染组(并发VAP，65例)及未感染组(未并发VAP，106例)。采用法国生物梅里埃微生物全自动鉴定仪进行病原菌鉴定分型，并分析感染后心肺功能、炎症水平及住院期间死亡率。另纳入80例同期体检健康人员作为对照组。结果 感染组分离致病菌65株，其中革兰阴性菌35株(53.85%)；革兰阳性菌27株(41.54%)；真菌3株(4.62%)。感染组住院期间死亡率显著高于未感染组(P<0.05)。感染组用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1%及FEV1/FVC均显著低于未感染组及对照组 (P<0.05)。感染组外周血肌钙蛋白(TnI)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脑钠肽(BNP)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6及干扰素(IFN)-γ水平显著高于未感染组及对照组(P<0.05)。结论 CAD所致ALVE患者如并发VAP可导致死亡率显著升高，这可能与感染导致的呼吸功能降低、心功能恶化及全身性炎症反应加剧有关。

冠心病；急性左心衰竭；呼吸机相关肺部感染；肺功能；病原菌分布

随着病程的进展，患者可在冠状动脉硬化性心脏病(CAD)基础上并发急性左心衰(ALVF)，从而导致呼吸困难甚至是呼吸衰竭〔1～4〕。随着机械通气(MV)技术在临床的普及，患者的呼吸功能可显著改善。但MV可导致呼吸机相关肺部感染(VAP)，这反而会恶化患者的呼吸功能甚至直接导致死亡〔5〕。本研究分析CAD所致ALVF患者接受MV时并发VAP的病因菌分布及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2015年1月我院接受MV治疗的CAD所致ALVF患者依据是否并发VAP分为：感染组(并发VAP)及未感染组(未并发VAP)。感染组65例，男36例，女29例，平均年龄(66.2±5.8)岁；未感染组106例，男65例，女41例，平均年龄(67.6±6.2)岁。另纳入80例同期在我院体检健康人员作为对照组。各组一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。感染组与未感染组均明确诊断为CAD所致ALVF，并接受同一组医师所施行的治疗。

1.2 观察指标 肺功能包括：第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC及FEV1%；比较各组血液学指标(酶联免疫吸附法)，包括：脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白(TnI)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)；比较各组外周血细胞因子水平：白细胞介素(IL)-6、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α及干扰素(IFN)-γ；比较各组住院期间死亡率(3个月内)。采集感染组呼吸道分泌物行病原菌鉴定，病原菌鉴定分型采用全自动微生物鉴定系统VITEK2 Compact(生物梅里埃公司，法国)，难以鉴定的病原菌采用16S高通量测序法鉴定。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件行χ2检验。

2 结 果

2.1 病原菌分布分析 感染组共分离致病菌65株，其中革兰阴性菌35株(53.85%)，其中以鲍氏不动杆菌为主11株(9.23%)，其次为肺炎克雷伯菌7株(16.92%)，铜绿假单胞菌6株(10.77%)，淋巴奈瑟菌和大肠埃希菌各4株(6.15%)，脑膜炎奈瑟菌2株(3.08%)，其他1株(1.54%)；革兰阳性菌27株(41.54%)，其中表皮葡萄球菌9株(13.85%)，肺炎链球菌7株(10.77%)；F型溶血性链球菌5株(7.69%)，金黄色葡萄球菌3株(4.62%)，D型溶血性链球菌2株(3.08%)，其他1株(1.54%)。真菌3株(4.62%)，其中白色念珠菌2株(3.08%)，热带念珠菌1株(1.54%)。

2.2 感染组与未感染组住院期间死亡率的比较 感染组住院期间死亡〔25例(38.46%)〕明显高于未感染组〔23例(21.70%)〕(χ2=5.608，P=0.018)。

2.3 肺功能指标的比较 感染组FVC、FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均显著低于未感染组及对照组，未感染组4个指标亦显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.4 血液学指标的比较 感染组外周血TnI、CK-MB及BNP水平均显著高于对照组及未感染组，未感染组上述指标亦明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

项目对照组(n=80)未感染组(n=106)感染组(n=65)FEV1(L)2.29±0.062.25±0.131)1.62±0.192)3)FVC(L)3.39±0.072.65±0.141)2.16±0.162)3)FEV1/FVC65.12±6.1554.98±7.121)49.23±8.012)3)FEV1%72.19±8.6361.19±7.961)55.16±8.022)3)

与对照组相比：1)P<0.05，2)P<0.01；与未感染组相比：3)P<0.05；下表同

项目对照组(n=80)未感染组(n=106)感染组(n=65)TnI(ng/ml)0.09±0.022.9±1.51)3.5±1.62)3)CK-MB(U/L)12.1±3.2129.7±31.81)186.7±37.52)3)BNP(ng/L)51.3±12.11349.1±165.71)1636.5±192.62)3)

2.5 三组外周血细胞因子水平比较 感染组外周血CRP、TNF-α、IL-6及IFN-γ水平显著高于未感染组及对照组，未感染组上述指标亦明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

项目对照组(n=80)未感染组(n=106)感染组(n=65)CRP(mg/L)3.12±1.3515.63±4.921)26.98±5.162)3)TNF-α(ng/L)11.26±3.2115.19±4.131)22.36±6.972)3)IL-6(ng/L)7.52±2.2811.67±3.251)15.19±4.132)3)IFN-γ(ng/L)2.61±0.913.21±1.011)3.97±1.312)3)

3 讨 论

CAD患者并发呼吸功能障碍在临床中十分常见〔6～8〕。MV临床应用的确给CAD并发ALVE患者呼吸功能障碍的救治提供保障〔9〕，但MV本身是一种有创治疗手段，插管的操作可能导致呼吸道黏膜受损，而管道留置则是致病菌侵入的通道、繁殖的温床。CAD患者除高龄因素外，往往还合并有各种基础疾病，任何附加的医源性损伤都有可能加重病情〔10，11〕。

既往医院内感染主要以革兰阳性菌为主，但随着医疗器材种类和数量在临床实践中的应用不断增多，革兰阴性菌院内感染的趋势在不断升高〔12〕。TnI、CK-MB及BNP水平均与心肌受损程度正相关，与心功能水平负相关〔13〕。ALVF患者一旦并发VAP则可直接加剧心脏损伤，这也一定程度解释了感染是导致重症CAD患者预后不良的重要影响因素之一。CRP是一种非特异性急性期反应蛋白，可一定程度反映患者全身性应激及感染程度；而TNF-α、IL-6及IFN-γ均为促炎因子，由激活的T、B淋巴细胞分泌，具有炎症级联放大作用〔14〕。VAP可导致患者全身性炎症反应加重，这有可能导致患者并发多器官功能障碍综合征(MODS)〔15〕，而MODS是加强护理病房患者死亡的主要原因之一。

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〔2015-03-22修回〕

(编辑 苑云杰)

山西省科技厅自然科学基金项目(No.2013011050-3)

姚 滨(1976-)，男，主治医师，主要从事冠心病研究。

R654.2

A

1005-9202(2017)01-0075-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.032

1 山西医科大学第二医院心内科