社区慢性阻塞性肺疾病的筛查流程和技术手段

王伟刚 马学东 魏新萍 密一恺

(上海市古美社区卫生服务中心，上海 201102)

社区慢性阻塞性肺疾病的筛查流程和技术手段

王伟刚 马学东 魏新萍 密一恺

(上海市古美社区卫生服务中心，上海 201102)

目的 探讨一套有效的慢性阻塞性肺疾病的筛查流程和技术手段。方法 采用统一的流行病调查表，以整群随机抽样的方法，以家庭为单位，对古美社区的居民进行问卷调查，并进行实验室、影像学及社区肺功能检查，对其结果进行调查分析。结果 共调查413例调查对象，男194例，女219例，平均年龄(68.38±7.39)岁；用Vitalograph COPD-6进行社区肺功能检查，共筛出37例阳性患者，占总筛查人数的9.0%；剔除第1秒末用力肺活量(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值异常的患者(比值为7.8%)后，共筛出36例阳性患者，占总筛查人数的8.7%。后续差异性和回归分析均以剔除异常值后的数据进行处理。经χ2检验，筛查对象有无气喘、吸烟累计是否超过5包，会带来Vitalograph′COPD-6检查结果的显著差异(P<0.05)；经t检验，年龄、淋巴细胞比值、中性粒细胞比值与Vitalograph COPD-6检查结果显著相关(P<0.05)。多因素Logistic回归结果显示，年龄大、有气喘、淋巴细胞比值低，会显著增加Vitalograph COPD-6检查结果阳性风险(P<0.05)。结论 古美社区COPD患病率8.7%，气喘、吸烟、年龄、淋巴细胞比值、中性粒细胞比值与Vitalograph COPD-6检查结果显著相关。有效的社区筛查诊断工具，应该将高危因素问卷、生化检查和肺功能初筛进行结合检测，可能具有一定的意义。

慢性阻塞性肺疾病；社区筛查；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)病因未明，呈进行性不可逆发展，可以预防和治疗。COPD可引起全身多个器官系统并发症，具有高致残性和高致死性，并且其发病率呈逐年上升趋势〔1，2〕。因此早期发现、早期诊断、早期治疗能减轻预后并发症。目前社区的COPD患者几乎都是三级医院肺功能检查确诊，但是由于COPD患者健康教育不足，对该疾病不足以重视，往往到三级医院确诊时一般都为中重度，预后比较差，影响生活质量。而社区医师日常工作和居民频繁接触，能掌握居民的基本情况，如果社区医师参与对COPD的早期诊治有很大帮助。但社区缺乏明确的COPD筛查流程及技术手段。本研究探讨一套有效的社区COPD筛查流程，并通过结果分析存在的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在古美社区卫生服务中心筛选经过COPD培训的全科医师，分为6个团队，每个团队2名医师，以家庭为单位，进行整群随机抽样，共413例作为调查对象，男194例，女219例，平均年龄(68.38±7.39)岁。

1.2 方法与材料

1.2.1 调查方法 采用面对面、他问式问卷的方法，由经过培训的医务人员对调查对象进行问卷调查。

1.2.2 问卷设置 呼吸疾病简易筛查问卷。国际初级保健气道组织(IPAG)设计的COPD筛查问卷，总分≥17分，考虑有COPD的可能；总分<17分，可排除COPD。

1.3 社区肺功能初筛 社区肺功能检查由经培训的社区医师采用Vitalograph COPD-6检查，COPD诊断标准：2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南中诊断标准〔3〕。

1.4 代谢指标检查方法 甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和空腹血糖(FPG)检查均是使用贝克曼-库尔特的AU680全自动生化仪，血常规检查是使用sysmex500i的五分类全自动血球分析仪。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、Fisher精确检验。最后，选取差异性检验显著的变量，采用向前Wald多因素Logistic回归方法，分析社区筛查结果的影响因素。

2 结 果

2.1 筛查对象社区筛检情况 筛查对象的体检结果如下：TC筛查315例，均数(5.32±1.06)mmol/L；TG筛查315例，均数(1.86±1.79)mmol/L;HDL筛查315例，均数(1.48±0.37)mmol/L；LDL筛查315例，均数(2.70±0.70)mmol/L；FPG筛查315例，均数(5.38±1.06)mmol/L；白细胞筛查405例，均数(6.58±1.82)×109/L；淋巴细胞比值筛查405例，均数(36.69±8.39)%；中性粒细胞比值筛查405例；均数(53.10±9.32)%；中性粒细胞绝对值筛查405例，均数(3.53±1.33)×109/L；红细胞筛查405例，均数(4.76±0.46)×1012/L；血红蛋白筛查405例，均数(141.35±16.08)g/L；血小板计数筛查405例，均数(243.33±66.13)×109/L；嗜酸性粒细胞筛查404例，均数(0.36±0.22)×109/L；FEV1/FVC筛查413例，均数(85.76±9.72)%。用Vitalograph COPD-6进行社区肺功能检查，共筛出37例阳性患者，占总筛查人数的9.0%；剔除第1秒末用力肺活量(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值异常的患者(比值为7.8%)后，共筛出36例阳性患者(8.7%)。后续差异性和回归分析均以剔除异常值后的数据进行处理。

2.2 不同临床特征筛查对象社区筛查结果的差异性分析 经χ2检验，筛查对象有无气喘、吸烟累计是否超过5包，会带来Vitalograph COPD-6检查结果的显著差异(P<0.05)；经t检验，年龄、淋巴细胞比值、中性粒细胞比值与Vitalograph COPD-6检查结果显著相关(P<0.05)。见表1。

2.3 社区筛查结果的多因素分析 多因素Logistic回归结果显示，年龄大、有气喘、淋巴细胞比值低，会显著增加Vitalograph COPD-6检查结果阳性风险(P<0.05)。见表2。

表1 不同临床特征筛查对象的社区筛查结果(n)

临床特征肺功能阳性者(n=36)肺功能阴性者(n=377)χ2值P值临床特征肺功能阳性者(n=36) 肺功能阴性者(n=377)χ2值P值男/女17/19177/2000.0000.986母亲怀孕时吸烟120.2380.625肺病7412.3280.127出生时体重<2.5公斤或早产1140.0001慢性支气管炎290.340.56小时候因麻疹、百日咳、支气管肺炎住院2210.0001肺气肿1)10-0.087 经常下厨且用煤炉或柴草烹饪或取暖超过5年5321.1630.281哮喘4162.0240.155高TC血症2)32282-0.2980.766肺结核110.6670.414高TG血症2)322820.8920.373支气管扩张1)03-1低HDL血症2)322820.2690.788反复呼吸道感染1)013-0.616高LDL血症2)32282-0.3930.694其他肺病140.010.92高血糖2)322821.3530.177咳嗽5801.0950.295高白细胞2)343701.1390.256咳痰5440.150.699高淋巴细胞比值2)34370-2.8080.005气喘6235.5880.018高中性粒细胞比值2)343702.5320.012咯血1)02-1高中性粒细胞绝对值2)343702.0740.039气促或气不够用4250.4340.51高红细胞血症2)34370-0.6590.51家人有呼吸系统疾病2)6700.0910.762高血红蛋白血症2)34370-0.4520.654吸烟累计超过5包12704.4630.035高血小板计数血症2)34370-0.3710.711在有粉尘或有害气体的场所工作超过6个月1210.1140.736高嗜酸性细胞血症2)34369-0.7190.473药物、食物或其他物质过敏5510.0010.981

1)例数过少，采用Fisher精确检验；2)数据有丢失

表2 以Vitalograph COPD-6检查结果为因变量的向前Wald多因素Logistic回归

变量BS.EWaldχ2值P值Exp(B)95%CI步骤1年龄0.0310.01010.6140.0011.0321.013～1.051常量-3.7650.50655.2480.0000.023步骤2年龄0.0370.01014.2140.0001.0381.018～1.059有无气喘1.8410.56410.6460.0016.3052.086～19.056常量-4.2450.55358.9290.0000.014步骤3年龄0.0340.01010.6550.0011.0341.014～1.055有无气喘1.9670.57211.8240.0017.1482.330～21.933淋巴细胞比值-0.0530.0254.5740.0320.9480.903～0.996常量-2.2461.0544.5390.0330.106

3 讨 论

古美社区以家庭为单位，经Vitalograph COPD-6检查出COPD患病率为8.7%，与COPD亚洲工作区域小组应用COPD患病率模型，估计12个亚洲国家和地区30岁以上人群COPD总体患病率6.3%〔4〕相比，有所不同。调查结果的差异性除了与地区、社区环境等因素有关系外，还与以下三个方面有关：①以家庭为单位社区筛查时调查对象的选定造成选择偏倚;②Vitalograph COPD-6检查中社区医生的同质化管理(即针对COPD-6检查仪器的正确操作);③在社区筛查流程中，需要居民进行填写问卷、进行多项检查，在本次研究中可能存在由于项目时间较长引起的偏倚因素存在，如居民依从性、社区医师的科研能力不足引起的问卷数据不准确等。

本研究多因素Logistic回归结果显示，最终年龄、气喘及淋巴细胞比值与肺功能初筛有显著相关性，年龄作为影响COPD的主要因素之一，因为随着年龄的增长，人体的免疫力有所下降，并且暴露于危险因素年限增加〔5〕。同时统计结果提示高危因素问卷的敏感性不高，有效的社区筛查诊断工具，应该将高危因素问卷、生化检查和肺功能初筛进行结合检测〔6〕，可能具有一定的意义。

国内流行病学调查显示吸烟是COPD的危险因素〔7，8〕。本调查结果也证实了吸烟对COPD的危害，故戒烟仍是预防和治疗COPD的重要手段之一，因此在社区中进行持续的控烟具有非常重要的意义。社区全科医师是以家庭为单位进行健康管理的，因此，建立以家庭为单位的社区慢性病筛查方案非常重要，能够真实获得慢性疾病的真实患病率、危险因素等其他重要疾病信息。本研究中社区医师以家庭为单位的调查，对问卷中涉及家庭的基本情况更了解，故以家庭为单位的社区筛查对COPD的横断面调查有一定的意义。以家庭为单位进行社区筛查，并配合相应的疾病转诊流程，一定是未来的发展方向，但其中仍需多方努力，建立标准、明确的筛查转诊体系，并开发有效的社区诊断工具。但是，本研究中，我们也发现如下几个问题：①Vitalograph COPD-6检查虽然筛查出一部分阳性患者，但是最后诊断标准还是要以三级医院的肺功能检查为准。故Vitalograph COPD-6检查灵敏度和特异度仍需进一步验证。②COPD患者管理需要建立标准的病例数据库进行长期的随访管理，用于深化成果。③社区医师在科研思维能力方面欠缺较大，虽掌握第一手临床资料，但是缺乏转化科研成果能力，将现实问题转化为研究问题是解决社区科研思维能力养成者的重要途径〔9〕。通过本研究探索出初步的COPD社区筛查诊断工具，也反映了社区医师提高科研水平的重要性。

1 Fang XC，Wang XD，Bai CX.COPD in China：the burden and important of proper management〔J〕.Chest，2011；139：920-9.

2 Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，etal.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary 〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2007；176(6)：532-55.

3 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007；30(1)：8-17.

4 Regional COPD Working Group.COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions：projections based on the COPD prevalence estimation model〔J〕.Respirology，2003；8(2)：192-8.

5 侯 刚，尹 燕，孙丽丽，等.社区35岁以上人群慢性阻塞性肺疾病流行病学患病率及危险因素研究〔J〕.中国全科医学，2012；15(16)：1831-3.

6 何权赢.规范肺功能测定技术提高肺功能测定水平〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2006；29(12)：793-5.

7 周文利，杜雪平.社区慢性阻塞性肺疾病高危人群的患病状况调查〔J〕.中国全科医学，2011；14(19)：2197-200,2204.

8 韦 华.吸烟与慢性阻塞性肺疾病的关系及对老年患者肺功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(7)：2737-9.

9 张 勘，沈福来.大力开展社区科研是一项重要而迫切的学科人才建设任务〔J〕.上海医药，2014；6(1)：15-9.

〔2015-03-17修回〕

(编辑 安冉冉/曹梦园)

魏新萍(1970-)，女，副主任医师，主要从事全科医学研究。

王伟刚(1987-)，男，硕士，主治医师，主要从事全科医学研究。

R563.3

A

1005-9202(2017)01-0138-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.061