肺出血-肾炎综合征误诊为肺结核1例

常芬 杨进



·误诊分析·

肺出血-肾炎综合征误诊为肺结核1例

常芬 杨进

病例资料

患者刘某某，女，69岁，因“咳嗽、发热3天，咯血1天，头昏、乏力1小时”入院。患者2016年2月29日可能因受凉后出现咳嗽，咳少许黄痰，干咳为主，伴发热，具体体温不详。后出现咯血，为鲜血约100mL，2016年03月2上午觉头昏、乏力，晕倒在地，未摔伤，当时神志尚清，无胸痛、恶心、呕吐；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；急呼“120”送入我院。门诊检查头颅CT未见出血，肺部CT提示重症肺炎，为进一步诊治，门诊以“重症肺炎”收入院。 既往史: 2014年5月当时出现咳嗽、咯血，考虑为肺结核，自述正规治疗1年，追述既往肺CT及病例资料，期间曾因结核药物过敏使用激素治疗，后患者病灶吸收好转。有高血压、脑梗塞病史。入院时体格检查: T：37℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，神志清楚，平车推入病房，皮肤巩膜无黄染，口唇无绀，咽充血(+)，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及较多湿啰音，未闻及干啰音，心率100次/分，律齐，无病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常，病理征(-)。辅助检查：全血细胞计数+五分类:WBC 8.09×109/L,NEUT 85.40 % ,HGB 66 g/L, RBC 2.38×1012/L，血气分析：pH 7.368，PaCO233.1mmHg，PaO255.1mmHg，肾功能 TCO219.1 mmol/L,Bun 16.14 mmol/L,CREA 284.1 μmol/L,UA 542.5 μmol/L,尿常规提示BLD 3+,PRO3+,肺CT提示双肺多发斑片状影，入院初步诊断：① 重症肺炎 I型呼吸衰竭；② 陈旧性肺结核；③ 肾功能不全；④ 中度贫血。后期完善检查：抗核抗体二项(ANA/dsDNA):阴性， ANA抗体谱(12项):阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA/pANCA):pANCA 阳性(+)，抗肾小球基膜抗体抗(GBM)阳性，红细胞沉降率:ESR 70 mm/h,降钙素原:PCT 0.358 ng/mL，结合检查考虑诊断肺出血-肾炎综合征，后给予甲泼尼龙针 80mg 静滴3天，后改为40mg 静滴5天，改为口服30mg/日 口服出院，逐渐减量。

图1-2 2016年3月2日肺CT；双肺多发斑片状影 图3-4 2016年3月17日复查肺CT：两肺散在多发片状密度增高模糊影，较前片(3月2日)明显吸收

讨 论

1919年Emst Goodpasture 首先报告了1例因流感引起的肺出血、贫血、急进性肾小球肾炎，经过6周而死亡的18岁男性患者。1958年Stanton 收集了又同样症状和病情经过的21例患者，并将该病命名为Goodpasture综合征，也称为肺出血-肾炎综合征[1]。本病例随近年来诊疗水平的提高，确诊病例较前有所增多，但发病机制尚未明了，多数学者认为与呼吸道感染，特别是流感病毒的感染有关，此外，也可能与接触烃化物，吸入各种碳氧化合物有关。各种因素造成肺泡基底膜抗原性的改变或暴露了某些抗原基因，刺激机体免疫系统产生抗基底膜抗体。肾小球基底膜和肺泡基底膜具有交叉抗原性，造成肺、肾组织的同时损害。临床表现为肺出血(咯血)、贫血、肾出血(血尿)。血清学检查：抗肾小球基底膜抗体(+)，30%患者P-ANCA(+)，胸部X线或CT检查表现为广泛结节状或斑片状、大片状阴影[2]。本病需与肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、系统性红斑狼疮等鉴别。治疗的关键是在于早期确诊和及时有效的治疗,给予肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法、肾替代治疗等处置，多数患者病情进展迅速，预后凶险，多因大咯血、肾功能衰竭、呼吸衰竭而死亡，少数可呈慢性过程[1]。

[1] 蔡柏蔷，李龙芸.协和吸病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2011.

[2] 刘红光，宋冰，陈济明.肺出血-肾炎综合征31例临床分析[J].长春中医药大学学报,2011,27(6):1036-1037.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.055

430081 湖北 武汉，武汉市普仁医院

2016-08-02]