针灸联合益气活血方对早期糖尿病心肌病气阴两虚兼血瘀型病人心功能、心肌酶谱及血流动力学的影响

王澎澎，张 艳

针灸联合益气活血方对早期糖尿病心肌病气阴两虚兼血瘀型病人心功能、心肌酶谱及血流动力学的影响

王澎澎1，张 艳2

目的 观察针灸联合益气活血方对气阴两虚兼血瘀型早期糖尿病心肌病病人心功能、心肌酶谱及血流动力学的影响。方法 将88例纳入病例随机分为观察组(46例)和对照组(42例)，对照组在常规干预同时给予益气活血方治疗，观察组在对照组基础上给予针灸治疗。治疗4周，观察两组左室舒张期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)及二尖瓣E峰和A峰比值(E/A)，乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及两室或两大血管间压力阶差(ΔP)、肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)、每博指数(SI)、心脏指数(CI)的变化。结果 ①治疗后，两组LVEF、E/A明显上升而LVEDD、LVESD明显下降(P<0.05)，观察组变化幅度大于对照组，两组各指标同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)；②治疗后，两组LDH、AST、CK、CK-MB均明显下降(P>0.05)，观察组降幅大于对照组，两组各指标同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)；③治疗后，两组ΔP、SI、CI明显上升而QP/QS明显下降(P<0.05)，观察组变化幅度大于对照组，两组各指标同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 针灸联合益气活血方治疗气阴两虚兼血瘀型早期糖尿病心肌病，能有效保护心肌组织及改善心功能、血流动力学。

早期糖尿病肾病；气阴两虚兼血瘀型；针灸；益气活血方；心功能；心肌酶谱；血流动力学

糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)是2型糖尿病的重要并发症，表现为：心肌细胞肥厚、变性，心肌间质纤维化及心脏微血管病变，随着病程进展最终导致心力衰竭[1]，严重威胁病人身心健康及生活质量。DCM早期积极干预是延缓病情进展的关键，中医药在该领域应用具有明显优势，大量研究[2]显示中药可显著延缓DCM心肌及心功能损害。针灸虽在该领域有较多应用，但目前缺乏临床报道。本研究观察针灸联合益气活血方对气阴两虚兼血瘀型早期糖尿病心肌病病人心功能、心肌酶谱及血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年8月—2016年7月我院门诊就诊的早期DCM病人纳入研究，共88例。随机分为观察组和对照组。观察组46例，男26例，女20例；年龄38岁～62岁(49.23岁±9.15岁)岁；糖尿病病程4年～13年(7.55年±3.59年)；体重指数(BMI)25.87 kg/m2±3.31 kg/m2。对照组42例，男25例，女17例；年龄40岁～64岁(48.73岁±9.78岁)；糖尿病病程4年～14年(8.44年±3.95年)；BMI(25.32 kg/m2±3.53 kg/m2)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断符合1999年WHO关于2型糖尿病的诊断标准[3]及《糖尿病性心脏病》早期DCM的诊断标准[4]；中医标准参考《中医内科学》消渴及胸痹的诊断标准[5]，中医证型属气阴两虚兼血瘀证者，临床症状见：偶有少气懒言、神疲乏力，活动后明显，或五心烦热，或自汗盗汗，面色无华，或面色晦暗，舌质淡暗或有瘀斑，脉细或涩；多普勒超声心电图显示左室射血分数(LVEF)≥50%及舒张早期峰值速度/舒张晚期峰值速度(E/A)<1者。

1.3 排除标准 合并脑、肝、肺、肾及血液、自身免疫系统严重疾病，罹患肿瘤者；高血压、冠心病、甲状腺功能亢进等引起心肌病变性疾病者；糖尿病急性并发症发作，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒者；应用过β-受体阻滞剂、阿托品、洋地黄类药物，以及发生过感染、外伤者；未签署知情同意书者。

1.4 治疗方法 所有纳入病例均给予常规干预，给予饮食、运动及生活健康教育，并给予皮下注射门冬胰岛素30注射液(生产商：丹麦诺和诺德公司，国药准字：J20100037)控制血糖，目标为：空腹血糖4.0 mmol/L～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖6.0 mmol/L～11.1 mmol/L；夜间顿服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408)降脂治疗，每次20 mg。对照组在上述干预同时给予益气养阴活血方(中药房提供水煎剂)：黄芪30 g，葛根20 g，丹参20 g。每日1剂，分2次早、晚餐后1 h口服。观察组在对照组基础上给予针灸治疗，取穴为：三阴交、血海、阴陵泉、足三里、神门、阴郄、内关、公孙、气海、天枢、心腧、厥阴腧。采用平补平泻法，中等刺激量，得气后留针15 min。每日1次。两组均连续治疗12周。

1.5 观察指标

1.5.1 心功能指标 左室舒张期内径(LVEDD)、LVEF、左室收缩末期内径(LVESD)及E/A。采用彩色多普勒超声诊断仪(型号：西门子acuso-nS2000型，探头频率：2.0 MHz～3.5 MHz)检查，治疗前后各检查1次。

1.5.2 心肌酶谱指标 采用美国贝克曼AU5800型全自动生化分析仪检测。治疗前后抽取空腹静脉血各检测1次。

1.5.3 血流动力学指标 包括：两室或两大血管间压力阶差(ΔP)、肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)、每搏指数(SI)、心脏指数(CI)。采用彩色多普勒超声诊断仪测量。

2 结 果

2.1 两组心功能比较 治疗前，两组心功能指标LVEF、LVEDD、LVESD及E/A水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEF、E/A明显上升而LVEDD、LVESD明显下降(P<0.05)，观察组变化幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别n时间LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)E/A观察组46治疗前65.43±3.7248.84±2.8138.41±2.310.76±0.1346治疗后 76.05±3.371)2) 40.55±2.261)2) 30.87±2.611)2) 0.93±0.181)2)对照组42治疗前67.58±3.5449.03±3.11 38.23±2.560.77±0.1542治疗后72.31±4.431)43.13±2.921)33.25±2.371)0.85±0.191) 与同组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后同时间点比较,2)P<0.05。

2.2 两组心肌酶谱水平比较 治疗前，两组炎症因子乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组上述指标均明显下降(P<0.05)，观察组降幅大于对照组，两组各指标同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别n时间LDH(IU/L)AST(IU/L)CK(mmol/L)CK-MB(mmol/L)观察组46治疗前254.19±34.2156.22±21.38185.62±35.7337.19±8.9646治疗后 215.06±29.451)2) 30.51±8.341)2) 143.45±28.581)2) 21.53±6.731)2)对照组42治疗前252.83±33.1055.82±2363183.82±33.0437.06±9.0942治疗后227.52±36.751)35.81±9.671)151.61±26.901)24.21±5.911) 与同组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<0.05。

2.3 两组血流动力学水平比较 治疗前，两组血流动力学指标ΔP、QP/QS、SI、CI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ΔP、SI、CI明显上升而QP/QS明显下降(P<0.05)；除CI外观察组各指标变化幅度均大于对照组，两组各指标同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别n时间ΔP(mmHg)QP/QSSI[L/(min·m2)]CI[(L/min·m2)]观察组46治疗前25.62±10.082.51±0.91124.28±34.7417.15±4.3446治疗后34.63±12.251)2)2.20±1.081)2)144.32±38.431)2)18.66±5.111)2)对照组42治疗前25.46±11.192.49±0.98123.36±31.8217.08±4.1942治疗后31.37±12.241)2.24±0.961)138.80±35.581)18.31±5.261) 与同组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后同时间点比较,2)P<0.05。

3 讨 论

DCM发病机制复杂，糖尿病时机体存在多种机能紊乱参与DCM的发生与发展[6]，如：高血糖、血脂紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)功能异常及胰岛素、脂联素、抵抗素水平异常等。DCM早期缺乏特异性临床表现及病理诊断方法，但左心室舒张功能损害认为DCM早期已发生，此时已存在心肌纤维化、心肌僵硬度增加及心室顺应性降低[7-8]。

目前研究[9]显示，早期DCM左心室舒张功能损害时LVEDD、LVESD及LVEF、E/A水平均异于正常人群。DCM发生、发展过程伴随心肌组织持续损伤，同时心肌修复及炎症反应是心室肥厚、心室重构的重要促发因素[10]，虽然心肌酶谱LDH、AST、CK、CK-MB反映心肌损伤程度特异性较低，但作为临床方便检测的指标可用于监测心肌损伤[11]，尤其是CK-MB。DCM时血流动力学存在明显异常[12]，与ΔP、QP/QS、SI、CI变化有密切关系。DCM治疗主要控制血糖水平及延缓心肌病变进展，他汀类药物除调节血脂代谢外还可抑制心脏微炎症反应、改善心室重构[13]，中医药已被证实可已被证实可延缓早期DCM病情进展，深入研究中医药有重要意义。

DCM早期可无临床症状，在此期即开始治疗符合中医“治未病”中“既病防变”的理念，即：在疾病早期采取有效干预延缓及抑制疾病发展，以求改善机体预后。早期DCM属于中医“消渴”、“胸痹”、“心悸”等病证范畴。本研究选择气阴两虚兼血瘀证型是该病早期常见的中医证型[14]，其病机演化规律为：消渴病初期燥热偏盛，日久耗气伤阴而现气阴两虚之侯，又因消渴迁延不愈，气阴亏损而心脉失养，心主血脉功能受损，血行不畅而出现瘀血阻滞之证，故而气阴两虚常兼血瘀。益气活血方中黄芪为君，益气养阴；葛根为臣，养阴生津；丹参为使，活血祛瘀止痛。三药合用气阴虚损得补而血脉瘀阻等解，心脉得气阴濡养、推动而主血脉功能得复，即所谓“气旺则血行，心脉运行畅通”。药理研究显示：黄芪除可调节血糖、缓解胰岛素抵抗外还有改善心肌代谢及对心肌重构、心肌纤维化、心肌微炎症状态有明显抑制作用[15-16]；葛根有扩张冠状血管、改善微循环、改善心肌代谢、降低心肌耗氧量及抗氧自由基、抗炎等作用[17]；丹参亦有扩张冠状动脉、清除自由基、改善缺血心肌能量代谢、抗缺血再灌注损伤等作用[18]。

除应用中药外，本研究创新之处在于联合应用针灸，所取穴位中三阴交、血海、公孙、阴陵泉属于脾经；足三里、天枢属于胃经，均为治疗2型糖尿病的常用穴位，气海为补气调气要穴位，上述穴位平补平泻法行针则有调和脾胃、益气养阴和血之效；神门、阴郄、内关、心腧、厥阴腧分别属于心经、厥阴经与膀胱经，均为治疗心系疾病的重要穴位，平补平泻法行针则有鼓舞心气、促进血行之效。研究显示，针刺三阴交、血海、阴陵泉等有减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢和微循环等作用[19]；针刺神门、阴郄、心腧等有扩张冠脉血管、改善心肌代谢、抑制心室重构及抗炎、抗氧化应激[20-21]作用。

本研究结果显示，观察组治疗后LVEF、LVEDD、LVESD及E/A优于对照组，提示针药联合改善心功能更为明显；LDH、AST、CK、CK-MB水平优于对照组，提示针药联合能更有效减少心肌损伤；对照组治疗后ΔP、QP/QS、SI水平优于对照组，提示针药联合能更有好的调节血液循环。可见针灸联合益气活血方对气阴两虚兼血瘀型早期DCM有更好的干预作用，有助于延缓DCM的进展。

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(本文编辑薛妮)

The Influence of Acupuncture and Yiqi Huoxue Decoction on Heart Function，Myocardial Enzyme and Hemodynamics in Patients with Early Diabetic Cardiomyopathy and Qi-yin deficiency and Blood-stasis Syndrome

Wang Pengpeng，Zhang Yan

The 252 Hospital of the People’s Liberation Army，Baoding 071000，Hebei，China

Zhang Yan (Baoding First Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoding， Hebei，China)

Objective To observe the effects of acupuncture and Yiqi Huoxue decoction (YHD) on heart function，myocardial enzyme and hemodynamics in patients with early diabetic cardiomyopathy and qi-yin deficiency and blood-stasis syndrome. Methods Eighty-eight patients with early diabetic cardiomyopathy and qi-yin deficiency and blood-stasis syndrome were randomly divided into two groups：control group (n=42) treated with routine treatment plus YHD，and treatment group (n=46) treated with routine treatment plus YHD and acupuncture for 4 weeks. The left ventricular ejection fraction (LVEF)， left ventricular end diastolic diameter (LVEDD)，left ventricular end-systolic diameter (LVESD)， E/A ratio were observed. The lactate dehydrogenase (LDH) ， aspartate aminotransferase (AST)， creatine kinase (CK)， creatine kinase-MB (CK-MB) were tested.The hemodynamics including ΔP，Qp/Qs ratio，stroke index (SI)，cardiac index (CI) were observed. Results After treatment，LVEF，E/A increased while LVEDD，LVESD decreased in two groups (P<0.05)，which was improved more significantly in treatment group than that of control group (P<0.05). LDH，AST，CK，CK-MB levels decreased in two groups (P<0.05)，which was lower in treatment group than that in control group (P<0.05).ΔP，SI，CI increased while QP/QS decreased in two groups (P<0.05)， which was improved more significantly in treatment group than that of control group (P<0.05). Conclusion Acupuncture and YHD has the cardioprotection，improve cardiac function and hemodynamics in patients with early diabetic cardiomyopathy and qi-yin deficiency and blood-stasis syndrome.

early diabetic cardiomyopathy；qi-yin deficiency and blood-stasis syndrome；acupuncture；Yiqi Huoxue decoction；heart function；myocardial enzyme；hemodynamics

1.中国人民解放军第二五二医院(河北保定 071000)；2.河北省保定市第一中医院

张艳，E-mail：wgqmail_2006@126.com

R587.1 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.004

1672-1349(2017)02-0142-04

2016-10-05)

引用信息：王澎澎，张艳.针灸联合益气活血方对早期糖尿病心肌病气阴两虚兼血瘀型病人心功能、心肌酶谱及血流动力学的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(2)：142-145.