手术联合术前后放化疗治疗直肠癌的疗效研究

李永刚 蔡天勇

手术联合术前后放化疗治疗直肠癌的疗效研究

李永刚 蔡天勇

目的 探讨手术联合术前后放化疗治疗直肠癌的临床疗效。方法 将186例行手术治疗的直肠患者分为观察组和对照组，对照组患者术后给予放化疗，而观察组在术前后均进行放化疗，观察两组肿瘤降期情况、临床症状改善情况、生活质量、放化疗耐受性、血清肿瘤标志物水平及保肛率，随访3年，比较两组局部复发率及总生存率。结果 观察组患者术前肿瘤降期比例及临床症状积分均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。观察组生活质量改善情况、保肛率及血清肿瘤标志物水平均优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。随访3年，观察组中位生存时间、3年局部复发率及总生存率均优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 手术联合术前后放化疗能有效降低术前肿瘤分期，提高患者手术治疗效果及生活质量，减少术后局部复发，提高远期生存率。

新辅助化疗；直肠癌；临床疗效

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:074～077)

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，根治性手术切除是治疗直肠癌的主要方法，同时配合辅助放化疗、免疫治疗及其他综合支持疗法，达到提高手术切除成功率，减少术后复发及远处转移的目的，手术治疗在根治性切除的基础上，应遵循保存性功能、排尿功能和排便功能的原则，以提高患者术后生活质量，但切除部位大小及肿瘤所处位置给手术治疗带来一定难度，切除部位不足会增加术后复发率[1]，切除部位过大又难以保存肛门，尤其是中下段直肠癌与肛管括约肌十分接近，手术切除时很难保留肛门及其功能。为此术前进行放化疗使肿瘤组织缩小、实现肿瘤降期、及早杀灭转移肿瘤细胞，对提高保肛率和减少术后复发有积极意义，本文将新辅助化疗应用于临床中，现将应用结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年12 月至2012 年10 月共收治186例行手术治疗的直肠癌患者，男性104例，女性82例，年龄25～77岁，经活体组织病理学检查、脱落细胞学检查及内镜检查结果，结合血清肿瘤标记物癌胚抗原检测，186例患者均被诊断为CRC，患者纳入标准：①患者未见其他恶性肿瘤，均为初次发病，本次入院前未经过其他放化疗治疗，未伴精神障碍、肝肾功能不全等其他严重疾病；②国际抗癌联盟(UICC)分期均为Ⅱ期和Ⅲ期患者，KPS评分高于60分，预计生存期6个月以上，能完全配合此次治疗和接受随访；③直肠癌患者均为低位和中位直肠癌，肿瘤下缘距肛缘在3～10 cm，对本研究使用的化疗药物无禁忌症，所有患者均自愿参加，并签署知情同意书。按照患者年龄、性别、病理类型及分期等基本资料，采用随机分层分组法将186例患者分为观察组和对照组，观察组97例，男性56例，女性41例，平均年龄(52.6±2.3)岁，UICC分期中Ⅱ期63例，Ⅲ期34例，病灶距肛缘距离在3.5～12 cm，平均距离(6.9±1.4)cm，分化程度：中低分化25例，中分化61例，高分化11例；病理类型：腺癌78例，管状腺癌1例，黏液癌17例，印戒细胞癌1例；TNM分期：T1N2～3M0期29例，T2N1～3M0期42例，T3N1～2M0期18例，T4N0～2M0期8例。对照组89例，男性48例，女性41例，平均年龄(51.4±2.8)岁，UICC分期中Ⅱ期69例，Ⅲ期30例，病灶距肛缘距离在4～12 cm，平均距离(7.3±1.2)cm，分化程度：中低分化21例，中分化59例，高分化9例；病理类型：腺癌69例，管状腺癌1例，黏液癌15例；TNM分期：T1N2～3M0期27例，T2N1～3M0期39例，T3N1～2M0期16例，T4N0～2M0期6例，两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组患者术后给予放化疗，观察组在术前后均进行放化疗，术前放化疗完成后再进行手术治疗，两组患者均在全麻下进行手术治疗，手术切除方式主要为腹腔镜辅助直肠癌根治术(包括Mils及Dixon 2种术式)，两组术后常规给予放化疗，放化疗周期同观察组术前放化疗周期。

1.2.1 三维适形放疗 放疗前进行CT定位扫描，根据CT扫描图像进行放疗靶区和器官勾画临床靶区和计划靶区，临床靶区主要包括淋巴引流及肿瘤病灶，计划靶区则根据临床靶区外扩0.6 cm左右，但计划靶区上缘不超过LS-S1椎体间，下缘不超过肝门边缘，勾画出临床靶区和计划靶区后应用直线加速器进行术前放疗，单次放疗剂量为2 Gy，5次/周[2]，总放疗剂量不超过50 Gy。

1.2.2 术前术后化疗 化疗前为减轻胃肠道反应可静脉滴注格拉司琼，为减少神经毒性可静脉滴注复合维生素，为减少胃黏膜刺激可静脉滴注泮托拉唑等药物，两组患者均采用FOLFOX4方案，化疗第1 d静脉滴注奥沙利铂85 mg/m2，1次/d，化疗第1～5 d静脉滴注5氟尿嘧啶(5-Fu)600 mg/m2，1次/d，化疗第1～5 d静脉滴注亚叶酸钙100 mg/m2，1次/d，每2周化疗1次，连续化疗4次。两组患者化疗期间密切观察中性粒细胞及血小板变化，当中性粒细胞或血小板数量降低严重者可皮下注射细胞集落刺激因子，直至上述两种血细胞数量恢复正常为止[3]。

1.3 观察指标

观察两组肿瘤降期情况、临床症状改善情况、生活质量、放化疗耐受性、血清肿瘤标志物水平及保肛率。术前肿瘤降期情况采用国际抗癌联盟(UICC)制定的TNM分期标准，结合CT扫描、B超及结肠镜等检查结果进行综合判断，术前肿瘤降期有助于手术切除根治效果。采用我院自制问卷表对患者临床症状改善情况进行分析，选取直肠癌患者疼痛、疲乏及便秘等典型症状作为观察指标，每项症状的评分在0～10分之间，0分表示无临床症状，10分表示临床症状最严重，评分越高说明临床症状越严重。生活质量根据治疗前后KPS评分变化进行判断，相比治疗前KPS评分增加10分以上者为生活质量改善，KPS评分无变化或增加少于10分表示生活质量稳定，KPS评分降低表示生活质量降低[4]。放化疗耐受性根据患者完成放化疗周期的比例进行判断，完成预定放化疗周期的比例越高说明耐受性越好。术后放化疗完成后检测两组患者外周血肿瘤标志物水平，检测指标包括癌胚抗原(CEA)及肿瘤特异性大分子糖蛋白抗原19-9(CA19-9)[5]，CEA采用化学发光免疫法检测，CA19-9采用酶联免疫法进行检测，肿瘤标志物水平越低说明患者预后越佳。随访3年，比较两组局部复发率及总生存率。

1.4 统计学方法

临床实验数据应用SPSS 15.0软件进行分析，两组间数据比较分别采用χ2检验和t检验，P<0.05表示两者间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前肿瘤降期及临床症状积分比较

观察组患者术前肿瘤降期比例及临床症状积分均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1～2。

表1 两组术前肿瘤降期情况比较/例

2.2 术前放化疗后血清肿瘤标志物水平比较

术前放化疗后观察组外周血CEA及CA19-9水平均低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组放化疗耐受性、KPS评分及保肛率比较

两组放化疗耐受率比较无显著差异(P>0.05)。观察组生活质量改善情况及保肛率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组术后复发率及生存率比较

随访3年，观察组中位生存时间为(18.7±2.1)个月，对照组中位生存时间为(16.8±2.4)个月，组间差异有统计学意义(t=7.511,P=0.000)。观察组术后1、2、3年局部复发率分别为5.2%(5/97)、9.3%(9/97)及12.4%(12/97)，对照组术后1、2、3年局部复发率分别为13.5%(12/89)、26.9%(24/89)及32.6%(29/89)，组间差异有统计学意义(χ2=12.928,P=0.000)。观察组3年生存率为68.0%(66/97)，对照组3年生存率为56.2%(50/89)，组间差异有统计学意义(χ2=4.367,P=0.037)，见图1。

表2 两组临床症状积分比较±s)

表3 术前放化疗后血清肿瘤标志物水平比较±s)

表4 两组放化疗耐受性、KPS评分及保肛率比较/%

3 讨论

直肠癌是临床最为常见的消化道恶性肿瘤之一，随着生活习惯及饮食习惯的改变，我国正成为直肠癌高发地区。对于早中期直肠癌患者而言，手术切除仍是最为有效的方法，但手术无法完全切除干净肿瘤组织细胞，不可避免有微小的肿瘤组织细胞残留，加上手术创伤和患者机体免疫力降低[6]，加速了残留肿瘤组织细胞的增殖和扩散，术后极易发生局部复发。为减少术后局部复发、提高远期生存率，可在术后进行放化疗，以杀灭手术切除时残留的肿瘤组织细胞及可能存在的微小转移，陆晓等[7]研究显示，在结直肠癌患者术后给予FOLFOX辅助化疗能有效提高中位生存时间及远期生存率，王培培等[8]将三维适形放疗和化疗联合应用于直肠癌患者术后治疗中，实验结果显示，联合组患者局部复发率及无病生存率均高于单纯化疗组患者，大量实验结果及文献均显示，术后放化疗能有效提高手术治疗效果，减少术后局部复发和远处转移。另外，直肠癌患者中大部分为中、低位直肠癌，此段直肠无腹膜覆盖，肿瘤组织在缺乏腹膜保护的情况下更易向周围浸润转移，一旦术前发生较大范围浸润和扩散，为保证手术能尽可能的切除肿瘤组织病灶，就难以保留肛门括约肌，患者就无法在保肛的前提下行根治性切除术，对术后患者生活质量有较严重影响，因此临床学者提出了术前同步放化疗的新辅助治疗思路，以期通过治疗方案的改变，提高保肛率和手术切除效果。

图1 两组3年生存曲线比较

本文将术前后放化疗及单纯术后放化疗同时应用于临床中，实验结果显示，观察组患者术前同步放化疗可有效实现肿瘤降期，临床症状改善情况也优于对照组，观察组保肛率、术后外周血肿瘤标志物水平及生活质量均优于对照组，虽然观察组术前即进行放化疗，总放化疗周期高于对照组，但两组完成总放化疗周期的患者比例无明显差异；随访3年，观察组局部复发率低于对照组，而中位生存时间和远期生存率高于对照组。术前同步放化疗可在手术切除前就破坏肿瘤组织血运，减小病灶体积和肿瘤组织活性，从而降低手术难度和手术切除范围，提高手术保肛率[9]，放化疗联合使用不仅可以杀灭病灶部位肿瘤组织细胞，而且可杀灭微小转移病灶和亚临床病灶，降低术中肿瘤细胞种植率和术后远处转移率，另外，术前同步放化疗还可闭塞肿瘤病灶外周组织管脉，减少此途径导致的淋巴结转移，术前化疗不受术后血管供应变化及瘫痕的影响，化疗药物可在肿瘤组织中达到足够的有效浓度，快速杀灭肿瘤组织细胞，减少耐药性出现机率[10]。术前放化疗虽然有众多优点，但也可能存在许多风险，部分临床学者即认为，术前同步放化疗会延缓手术切口愈合，放化疗导致的病灶部位纤维化及血肿会增加手术切除风险，同时术后出现肠功能紊乱的可能性也会增加，本文由于研究病例数有效，无法进行上述可能存在风险的研究，同时本文也没有对不同化疗方案进行对比研究，这也是今后工作的重点方向。

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(编辑：吴小红)

Clinical Study of Surgical Resection Combined with Preoperative Radio-chemotherapy for Rectal Cancer

LIYonggang,CAITianyong.

XinjiangProductionandConstructionCorpsFirstDivisionHospital，Akesu，843000

Objective To explore the clinical efficacy of surgical resection combined with preoperative radio-chemotherapy for rectal cancer.Methods 186 patients with rectal cancer were divided into the control group and the observation group,including 97 patients who received preoperative and postoperative radio-chemotherapy plus surgery(the observation group)and 89 patients who received postoperative radio-chemotherapy plus surgery(the control group),stage of tumor,clinical symptoms,the incidence of radio-chemotherapy tolerance,the rate of sphincter preservation,quality of life and level of tumor marker were observed.Follow up for 3 years,the rate of local recurrence and the rate of overall survival in the 2 groups were compared.Results The observation group was significantly higher than the control group in the reduction ratio of tumor stage and clinical symptom score(P<0.05).The observation group was significantly better than the control group in KPS score,the rate of sphincter preservation and the level of tumor marker(P<0.05).Follow up for 3 years,the observation group was significantly better than the control group in the rate of local recurrence,3-year survival rate and the median survival time(P<0.05).Conclusion Preoperative radio-chemotherapy can significantly reduce the stage of tumor,improve the effect of surgical treatment and quality of life,reduce postoperative local recurrence and improve long-term survival rate.

Neoadjuvant therapy;Rectal cancer;Clinical efficacy

843000 新疆生产建设兵团第一师医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.023

R735.3+7

A

1001-5930(2017)01-0074-04

2016-01-05

2016-11-04)