星形细胞瘤Ⅳ级出血术后并发脑性盐耗综合征1例

赵显清

(青海省交通医院脑外科，西宁 810001)

星形细胞瘤Ⅳ级出血术后并发脑性盐耗综合征1例

赵显清

(青海省交通医院脑外科，西宁 810001)

星形细胞瘤Ⅳ级出血术后并发脑性盐耗综合征，迄今为止，国内外尚少见明确的报道。本科曾收住1例颅内占位并出血的患者，经开颅手术取肿瘤组织活检，病检结果：星形细胞瘤Ⅳ级。该患者术后出现顽固性低血钠、高尿钠及低中心静脉压，经多次化验并结合相关症状和体征，参考相关资料后确诊为：脑性盐耗综合征(CSWS)，予以补钠、补液等科学合理的治疗，第5天后上述指标均得以纠正，后又进一步巩固治疗，使其彻底恢复正常，逐步康复。

1 临床资料

患者，女，53岁。主因言语障碍1周，加重伴意识障碍1 d，于2014年4月15日入院。患者1周前无明原因出现言语不清，语速缓慢；入院1 d前上述症状加重，发音困难，语音含糊，意识差，呈昏睡状，呕吐数次，非喷射状。体温:36.6 ℃，脉搏:70次/分钟，呼吸:21次/分钟，血压:160/100 mm Hg，神志呈昏睡状，言语不清，双瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，颈软，心肺查无异常，左侧上、下肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧肌张力降低，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左颞顶占位病变，呈略低密度影，边界不清，中间夹杂点片状高密度影，见图1；头颅磁共振成像(MRI) T1、T2加权见图2、3。初步诊断为：胶质瘤并出血。入院后急诊在全身麻醉下行开颅肿瘤切除术，术中电凝切开皮层约0.2 cm后见肿瘤组织，有伪包膜，显微镜下切除肿瘤组织，大小约4 cm×4 cm×3.5 cm,呈鱼肉状，质脆，血运差，内见散在陈旧性血凝块(1周后病检结果：星形细胞瘤Ⅳ级，见图4)。术后予以对症处理，常规治疗，患者情况逐渐好转，术后第3天复查电解质示：钠110 mmol/L，氯85 mmol/L，钾3.3 mmol/L，监测24 h尿钠85 mmoL,行锁骨下静脉穿刺，测定中心静脉压3.5 cm H2O,综合考虑后诊断为脑性盐耗综合征(CSWS)。在常规治疗的基础上，补充钠及钾的量，其中补钠可参考补钠公式(mmol/L)=[血清钠正常值(142 mmol/L)-血清钠测得值]×体质量(kg)×0.5(男性0.6)，可按17 mmol/L钠相当于1 g钠换算，根据所算得的钠量补充，再加上生理需要量4.5 g，一同补入。此外，饮食中加入适当食盐。在治疗过程中，每日需监测血、尿钠，一般早晚各1次，必要时随时复查，并辅助氢化可的松静点，待血、尿钠正常时可酌减；在治疗过程中，需动态监测中心静脉压，适当输入清蛋白、血浆等，恢复血容量。该患者治疗过程中血钠、中心静脉压逐步上升，尿钠减少，治疗第5天后均恢复正常，测得血钠136 mmol/L，尿钠30mmol/L;中心静脉压8 cm H2O，酌情减钠及液体量的摄入，血钠正常1周后停钠的静脉滴入，只适当予以口服，后连续复查多次，血钠在136～144 mmol/L,平均(140.0±3.8)mmol/L。住院40 d后再次复查电解质，均正常，遂出院。

图1 头颅CT平扫图2 头颅MRIT1加权

图3 头颅MRIT2加权图4 脑肿瘤组织病理切片图(HE,×100)

2 讨 论

星形细胞瘤为神经上皮肿瘤中最常见的一类肿瘤，在国内50组综合统计中占神经上皮肿瘤的50.8%，占颅内肿瘤的21.8%，Ⅳ级星形细胞瘤系多形性胶质母细胞瘤，分化差，恶性程度高，细胞多形，明显血管增生和坏死[1]。本病例瘤内出血原因考虑为因肿瘤生长过快，而瘤内血管生长相对较慢，致使血管的生长迟于肿瘤的生长，再者，由于肿瘤侵犯其内部血管，致血管病理性增生，血管壁弹性差，极易破裂出血[2]，该患者罹患高血压，则是瘤内血管破裂出血的主要诱因。

CSWS系统病损后心钠素和脑钠素介导的肾脏调节功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍，使肾脏保钠功能下降，钠从尿中大量流失，并带走过多水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量下降，以低钠血症，尿钠增高和低血容量为三大临床症状[3]。该患者在手术过程中可能损伤了脑内一些结构后，致使内分泌紊乱，造成心钠素(ANP)增高，严重影响了肾脏对水及电解质的调节，从而引发CSWS。

CSWS的特点是缺钠和血容量的不足，故此在治疗上要求补钠和补充血容量同时进行，掌握晶、胶液的比例，补钠时可用2%～3%的高渗盐水静脉输入，同时饮食中加入适量食盐，兼用适量氢化可的松，以促进肾小管对尿钠及水分的重吸收，对抗低渗性利尿，升高血钠和血容量。但在静脉补充时要严格监测血钠浓度，每小时上升不超过0.5～0.7 mmol/L,24 h不超过10 mmol/L，以避免脑桥脱髓鞘病变的发生[4]。

其实，CSWS在脑出血、颅脑损伤及颅脑术后等情况下损伤脑内一些主要结构时往往会引发，但需与类似的抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)相鉴别，因为二者临床表现近似，但治疗方法迥异，故对其类若发现及时，诊断准确，进行科学处理，一般均会得到理想的纠正和疗效。

[1]杨树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：500-501.

[2]吴忠平，邹常新.以出血为首发表现的胶质瘤二例报道[J].中华肿瘤防治杂志，2006,13(23)：1797.

[3]张晓荷，王宏珍，王永兰.高海拔地区重型脑创伤后并发脑性盐耗综合征的观察护理[J].西北国防医学，2013,34(6)：587-588.

[4]吴雪海，高亮，胡锦，等.颅脑创伤后尿崩症合并脑性盐耗综合征[J].中华神经外科杂志，2011,27(11)：1140.

赵显清(1975-)，副主任医师，本科，主要从事神经外科方面研究。

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.049

R651

C

1671-8348(2017)02-0285-02

2016-07-11

2016-10-06)