高龄不孕症患者经自然周期排卵后继续黄体期促排的可行性分析*

张明哲，彭先敏，叶贵丹,2

(1.遵义医学院附属医院生殖中心，贵州遵义 563000；2.贵州医科大学附属医院生殖中心，贵阳 550001)

高龄不孕症患者经自然周期排卵后继续黄体期促排的可行性分析*

张明哲1，彭先敏1，叶贵丹1,2

(1.遵义医学院附属医院生殖中心，贵州遵义 563000；2.贵州医科大学附属医院生殖中心，贵阳 550001)

目的 对高龄患者经自然周期促排卵后继续黄体期促排的结果进行可行性分析。方法 收集在该院生殖中心进行体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)助孕的夫妇资料，分别采用经自然周期排卵后继续黄体期促排方案和常规方案，统计分析对照组和试验组基本资料和实验室各指标的差异。结果 两组的周期数、年龄、不孕年限、基础小卵泡数、基础卵泡雌激素及基础雌二醇比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组的获卵数、成熟卵子数、第3天优质胚胎数、成囊率、冷冻胚胎数低于试验组，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组的两原核受精率略高于试验组，但二者之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 自然周期排卵后继续黄体期促排方案可提高高龄患者胚胎的数量和质量。

黄体期；卵泡；受精，体外；排卵诱导；高龄不孕症患者；促排卵；黄体期促排；体外受精-胚胎移植

随着女性生育年龄的推迟，环境污染的加重及社会压力的增大，女性不孕症的发病率逐年递增，而体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization - embryo transplantation,IVF-ET)的诞生，使得不孕不育这一难题得到了解决。随着二胎政策的开放，高龄且有生育要求的女性越来越多，但这部分女性卵巢储备功能低下，对药物反应差，促排卵不理想，如何生育是目前困扰临床医师的一大难题[1]。临床上医师根据不孕患者的不同情况选择恰当的促排卵方法，以期获得良好的临床结局[2]。对于高龄患者大多采用自然周期方案，但最终临床疗效不佳。黄体期促排作为一种新型的促排卵方案，因其用药简单，且不受月经周期的影响，越来越受到广大临床医师的关注[3]。本研究将对高龄患者经自然周期促排卵后继续黄体期促排的结果进行可行性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2015年12月在本院生殖中心进行IVF助孕的夫妇资料，根据患者的自愿原则，按促排方案分为对照组100个周期和试验组108个周期。其中，对照组采用长方案、短方案或微刺激/自然周期方案促排；而试验组采用经自然周期排卵后继续黄体期促排。纳入患者的年龄为37～48岁，平均(40.2±3.5)岁；不孕原因包括输卵管因素、排卵障碍、盆腔粘连、子宫内膜异位、男方因素和不明原因不孕等。两组患者在年龄、不孕原因、血清基础激素水平、基础小卵泡数目等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)长方案：在前一个月经周期黄体中期开始用药，而后根据基础窦卵泡数使用促性腺激素直至人绒毛膜促性腺激素(HCG)日停药。(2)短方案：在促排的前一周采用口服避孕药预处理，在月经的第3天给予促性腺激素(Gn)至HCG日。(3)微刺激/自然周期：在月经第3天给予Gn，当卵泡大于或等于14 mm时给予拮抗剂，或自然周期在月经周期第8～12天超声监测卵泡大小，当最大卵泡直径大于或等于14 mm时，每日监测血清黄体生成激素(LH)及雌二醇(E2)水平，并测定尿LH值，当卵泡直径达到18 mm左右，且血清E2≥550 pmol/L时，若出现LH峰，则在LH峰值后6～10 h取卵，若未出现LH峰，则注射HCG 5～10 kU后36 h左右取卵。(4)经自然周期排卵后继续黄体期促排：在B超明确自然周期排卵或取卵术后3天左右开始，B超提示卵泡直径小于或等于10 mm时开始促排用药，使用剂量稍大于卵泡期促排剂量，也是在卵泡发育至大于或等于18 mm后予以注射HCG，约36 h后取卵。获得的卵子进行体外受精，培养3～5 d后进行全胚胎冻存。

1.2.2 观察指标 比较两组患者的基本情况，详细登记患者的年龄、不孕年限、基础小卵泡数、基础FSH及基础E2；实验室指标获卵数、成熟卵子(MII)数、两原核(2PN)受精率、第3天(D3)优质胚胎数、成囊率、冷冻胚胎数等各项指标。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况比较 两组的周期数、年龄、不孕年限、基础小卵泡数、基础FSH及基础E2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者入周前的基本情况比较

2.2 两组患者实验室各项指标比较 对照组的获卵数、MII数、D3优质胚胎数、成囊率、冷冻胚胎数低于试验组，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组的2PN受精率略高于试验组，但二者之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者实验室各项指标比较

a：P<0.05，与试验组比较。

3 讨 论

妇女高龄生殖的年龄界定为35岁以上，且有研究表明从30岁开始妇女的生殖能力开始下降，35岁以后显得更为显著，而40岁则到了一个警戒状态[4]。近年来随着试管婴儿技术的普及，给广大妇女一种错误的导向，认为女性的生殖能力在任何年龄阶段都可以人工操作，继而延误了大多数妇女的就诊时间[5]。近几年来国内外学者证实了黄体期也能获得成熟的卵子并能成功受精，其缩短疗程且一个月经周期内可取卵两次，缩短患者等待时间，缺点是新鲜周期由于子宫内膜发育不同步而不能移植，因此，取卵后胚胎需冷冻[6-7]。李敏等[8]临床研究发现在卵巢储备功能低下的患者中应用自然周期、超促排周期未获卵的情况下开始黄体期促排，能成功获得卵子并发育成胚胎。同样朱光丽等[9]也认为黄体期促排卵方案可为卵巢储备低下患者争取到更多的妊娠机会。因此本研究针对高龄患者促排卵难的问题，评价经自然周期排卵后继续黄体期促排方案与其他经典方案对高龄患者卵子数量和胚胎质量的影响，分析其可行性。

两组患者的基本情况比较发现，其周期数、年龄、不孕年限、基础小卵泡数、基础FSH及基础E2水平在两组之间的差异均无统计学意义，说明入周前两组患者的各项基本情况无显著差异，可以进行不同方案的促排，然后对两组患者的促排结果进行类比。从基础小卵泡数可以看出，两组患者的小卵泡数均在(2.81±1.79)个与(2.52±1.94)个左右，如此之少的小卵泡数却对后期的促排造成了莫大的困扰，有研究认为原始卵泡储备过少与后期不同的促排方案对临床结局有着一定的影响[10-12]。因此，一个良好的促排方案显得尤为重要。

本研究中实验室各指标显示，自然周期排卵后继续黄体期促排方案比长方案、短方案或微刺激/自然周期方案促排能获得更多的卵子数，且成熟卵子数也得到了显著提高。卵子受精后胚胎培养数据指出，试验组的D3优质胚胎数、成囊率、冷冻胚胎数均要显著高于对照组。国内学者唐静[13]在研究中指明，对卵巢储备功能下降患者应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案、GnRH-a短方案及促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案进行促排卵，3组患者的获卵数、卵裂数、种植率均差异有统计学意义(P<0.05)，认为3种方案对DOR的影响是无差异的。由此证实了自然周期排卵后继续黄体期促排方案相比长方案、短方案或微刺激/自然周期方案，对高龄患者的获卵数以及胚胎数量和质量有着显著提高。两组患者的受精率显示其差异无统计学意义。本研究认为试验组能提高胚胎数量和质量是因为获卵数的提高而提升的，并不是因为受精率的变化而引起的。Tsafrir等[14]研究提示高龄妇女获卵数与治疗结局相关，当40～41岁妇女获卵数超过4个以上时能获得较好的结局，而本研究中试验组的获卵数为(3.41±0.79)个，说明试验组能促使高龄妇女获得较好的临床结局。但由于本研究中按照患者自愿的原则将其分为了两组，缺少对研究对象进行一个详细的分析，没有明确自然周期排卵后继续黄体期促排方案的适用范围。因此下一步本课题组将根据高龄患者的基础激素水平、基础窦卵泡数等因素，详尽分析其不同因素条件下自然周期排卵后继续黄体期促排方案的结果，以期找到自然周期排卵后继续黄体期促排方案最为适用的患者人群，为广大临床医师提供一个参考依据。

综上所述，经自然周期排卵后继续黄体期促排方案不仅能使高龄患者获得更多的卵子数，而且还能提高胚胎的数量和质量，以期为获得较好的临床妊娠结局奠定基础。但是，对于高龄不孕患者来说，及早就诊，尽量避免诊治的延误才是最可行的办法。

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Analysis on feasibility of promoting ovulation during continuous luteal phase after natural cycle ovulation in senile infertility patients*

ZhangMingzhe1,PengXianmin1,YeGuidan1,2

(1.CenterofReproductiveMedicine,AffiliatedHospital,ZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China;2.CenterofReproductiveMedicine,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550001,China)

Objective To analyze the feasibility of promoting ovulation during continuous luteal phase after natural cycle ovulation in senile infertility patients.Methods The data of couples of in vitro fertilization- embryo transplantation( IVF-ET) assisted pregnancy in the reproductive center of our hospital were collected.They respectively adopted the promoting ovulation scheme during continuous luteal phase after natural cycle ovulation and conventional scheme.The differences in the basic data and laboratory indexes in the control group and experimental group were statistically analyzed.Results The number of cycles,age,infertility years,number of basic small follicles,basic FSH and E2 had no statistically significant differences (P>0.05);the retrieved oocyte number (D3),matured egg(MⅡ) number,high quality embryo number on 3 d(D3),forming cyst rate and frozen embryo number in the control group were significantly lower than those in the experimental group,the differences were statistically significant (P<0.05),but the two prokaryotic(2PN) fertilization rate in the control group was slightly higher than that in the experimental group,but the difference between them had no statistical significance (P>0.05).Conclusion The promoting ovulation scheme during continuous luteal phase after natural cycle ovulation can improve the number and quality of embryos in senile patients.

luteal phase；ovarian follicle；fertilization,in vitro；ovulation induction；elderly patients with infertility；ovulation induction；promotion of luteal phase；IVF-ET

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.017

贵州省科学技术基金(黔科合J字2012-2363号)。

张明哲(1982 -)，主治医师，硕士，主要从事生殖内分泌及辅助生殖技术方面研究。

R

A

1671-8348(2017)02-201-02

2016-07-28

2016-09-14)