武汉首义社区高血压中西医结合综合干预效果研究※

路志术 郑艳玲* 余芳 陈艳黎 段轶轩 曾江琴

（1湖北省武汉市武昌区首义路街社区卫生服务中心，武汉430060；2湖北省武汉市第三医院中医科，武汉430060）

武汉首义社区高血压中西医结合综合干预效果研究※

路志术1郑艳玲1*余芳1陈艳黎1段轶轩2曾江琴2

（1湖北省武汉市武昌区首义路街社区卫生服务中心，武汉430060；2湖北省武汉市第三医院中医科，武汉430060）

目的观察武汉首义社区高血压中西医结合综合干预效果。方法对社区居民进行健康教育及指导，对高血压患者进行西药个体化治疗、中医药干预、分级管理、中医心理疏导、监测随访等中西医结合综合干预措施，观察干预前后患者控高知识知晓率、治疗率、达标率及心脑血管终点事件、脑卒中发生率的变化。结果首义社区进行高血压中西医结合干预后，患者控高知识知晓率、治疗率、达标率均明显提高（＜0.01），且心脑血管终点事件、脑卒中发生率均明显降低（＜0. 05）。结论在社区进行中西医结合综合干预，能明显提高高血压防治效果。

高血压病；中西医结合；综合干预；首义社区；社区服务

高血压是最常见的心血管疾病，已成为我国人群致死致残的主因。我国高血压患病率呈逐年上升趋势。据武汉疾控中心2013年统计数据显示，我市18岁以上居民高血压病患病率为20.3%，高于全国平均水平。我国在高血压的防治上开展了大量的研究，但总体控制效果有待提高，各地实施效果也相差甚远，综合防治措施也未能得到全面的有效实施[1]，武汉市开展社区高血压防治工作已10余年，主要由社区全科医师等进行随访管理，已逐步形成发现、建档、分级分类、随访的管理模式，取得了一定效果。近年来提倡在社区高血压管理中进行中西医结合一体化管理，建立中医健康档案，开展高血压患者体质辨识，中医药服务随访及健康教育等，但高血压中西医结合综合防治的研究报道甚少，要充分发挥中医药的特色优势任重道远。目前，中西医结合治疗防治社区高血压是各地社区卫生服务机构正在努力开展的工作之一[2]，但如何探索适合本地区的社区高血压防治管理模式，是一个亟待研究的问题。笔者在武汉首义社区开展高血压中西医结合综合防治取得了较好的效果，现报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为首义路街站前社区2013年3月管理在案的高血压患者，以及通过普查、35岁首诊测压、健康档案调查、社区随访测压等途径中发现的高血压病例，建立专卡登记，并列入社区中西医结合高血压分级管理计划，研究期间为纳入研究日起至2015年9月。

1.2 高血压诊断标准高血压的诊断按照《中国高血压防治指南》（2011修定版），在未服抗高血压药情况下，于非同日进行2次血压测量，如有2次测得收缩压140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压。

1.3 排除标准有以下之一项者不入选：⑴继发性高血压；⑵有脑血管意外、心肌梗死；⑶伴有严重心肌病，风心病，先心病；⑷严重肝或肾脏疾病（ALT升高2倍；肌酐＞2.5 mg/dl）；⑸恶性肿瘤。

1.4 干预方法

1.4.1 健康教育及指导①进行中医体质辨识分类及对应体质进行健康指导套餐服务，对饮食、运动、情志、起居等进行相应指导。②进行中医食疗保健指导，在市三医院派出专家及首义社区卫生服务中心主治以上职称中医师指导下选用具有预防和控制高血压作用的食疗药膳，分别用于各类人群。③在首义站前社区实施高血压中西医防治的健康教育活动:每月定期入户发放保健知识宣传材料1次，每月进行每次1h的健康教育讲座2次，辅以板报、宣传栏及社区党员群众服务中心等公共场所健康教育标语等形式，使社区居民逐渐培养起“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高遵医行为。④成立首义站前社区健康俱乐部，由家庭医生动员、发起、宣传和组织，居民自愿的原则参加健康管理，体现社区居民自主、自助和互助的特点。通过组织自我管理健康俱乐部的形式对患者进行健康教育、技能培训，向患者提供高血压管理工具，让患者承担适当的预防性及治疗性的保健工作，并在家庭医生的协助和促进下完成任务，对家属进行家庭急救重点知识培训，建立完善家庭支持系统，协助患者进行自我管理。以俱乐部为依托，配合武昌区中医中药进社区活动，市三医院及本中心派出专家指导开展多途径的健康教育活动，包括干预各种危险因素和引导保护因素，提倡健康膳食和改良生活方式，如:低脂、低盐、高蛋白饮食、高钙、控烟限酒、身体锻炼、心情调摄、做高血压按摩操等。⑤心理疏导:对患者进行个体化指导时，融入中医七情养生的理念，进行有针对性的心理疏导。

1.4.2 高血压患者中西医结合干预

1.4.2.1 团队专业知识培训由市三医院专家每季度定期为所有参与项目研究的首义社区医务人员讲授高血压病防治的理论和最新临床进展；专家组制订中西医结合综合干预方案，家庭医生团队对患者按方案实施。培训中重点进行中西医结合综合干预方法的讲授，包括西药治疗、中药内服、中医外治、针灸、推拿等，及血压达标的重要性教育等，从而保证家庭医生团队的高血压防治水平。

1.4.2.2 高血压患者分级管理高血压患者根据其血压水平、危险因素、靶器官损害情况及伴随临床疾患进行危险分层和分级管理。①一级管理：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。②二级管理：高血压2级或1～2级同时有1～2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。③三级管理：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。对管理患者进行连续随访管理，各级别分册登记，做好随访记录。内容包括血压测量，健康教育，中西医药物和非药物治疗。随访中密切监测患者血压及其他危险因素，同时向病人进行高血压知识健康宣教；让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性、终生治疗的必要性。根据血压改变情况和临床伴随疾病及时调整分级管理级别，1年调整1次。

1.4.2.3 中西医结合干预对确诊为高血压病者，参照《中国高血压防治指南》(2011年修订版)进行规范化治疗。由市三医院专科医师指导制定个体化治疗方案，家庭医师具体实施，促进合理用药和提高服药依从性。多数高血压患者采用钙离子拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂为一线药物，依据降压效果再联合利尿剂或β受体阻滞剂。联合用药时，起始即联合应用低剂量的2种药物，如血压仍不达标，则添加低剂量的第3种药物，血压仍然不达标则，则逐步增加药物的剂量，必要时可4种药物联用，在此基础上，在征得的患者同意时给与中医药干预：在中医辨证论治基础上，根据不同证型采用中药及针灸干预。针灸：取穴大椎、内关、太冲、足三里、三阴交、合谷、曲池、阳陵泉、风府、风池、百会、关元、气海、列缺、绝骨、委中等。应用传统中医特色外治方法:①药枕：杭菊花、桑叶、野菊花各500 g，薄荷、红花各150 g。混合粉碎后另拌入冰片50 g，蚕砂500 g，装入布袋作枕头使用。②中药足浴：菊花、夏枯球、草决明、川牛膝、丹参、白芍、石菖蒲各20 g，钩藤、土茯苓各50 g取上药加水2000 ml煎煮取液，等温度适宜后每晚临睡前足浴，每次20～30 min，可配合温水洗脚泡脚，洗泡过程中辅以搓足心，配合揉搓脚趾，每侧各搓2 min。起潜阳平肝、通络活血的作用。③推拿：包括拿五经、扫少阳、压涌泉和高血压按摩保健操等，每次15 min、每日1次。

1.4.3 监测随访根据高血压患者的分级情况进行随访，前期每周监测血压，待血压稳定后每月监测血压，随访医师根据便民原则进行门诊或电话随访，建立高血压患者随访管理手册，随访时监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，填写高血压随访记录表，并让患者了解自身病情。

1.4.4 实施双向转诊机制根据双向转诊的标准和原则，明确上下级医疗机构的角色和职能。首义路街社区卫生服务中心与市三医院签署双向转诊的协议，对符合转诊标准的高血压患者进行转出和转回。如患者病情控制不理想或出现并发症及时护送市三医院进行诊治；出院后继续进行社区管理随访，并对转诊情况记录入档。

1.5 资料整理与统计学方法收集相关文件资料，包括管理名册、随访记录表，活动记录、自我管理情况统计表等，由专职人员进行审核，使用SPSS16.0软件进行分析。

2 结果

2.1 中西医结合综合干预前后纳入高血压规范化管理人数干预前纳入高血压规范化管理129人，干预后纳入高血压规范化管理187人。

2.2 中西医结合综合干预前后控高知识知晓率、治疗率、血压达标率对比见表1。

表1 综合干预前后控高知识知晓率、治疗率、血压达标率比较

2.3 中西医结合综合干预前后心脑血管终点事件发生率见表2。

表2 综合干预前后心脑血管事件比较[例(%)]

3 讨论

高血压的防治是中西医研究的重要课题，如何将祖国医学与现代医学结合，充分发挥我国中西医结合的优势，成为目前的研究热点。中西医结合防治高血压比单纯的中、西医治疗高血压更有优势，能减轻靶器官损害、增效减毒、提高患者生存质量[3]。但是中、西医治疗高血压各有其优势与局限，中医强调从整体上对机体进行调整，并且注重治未病思想，多靶点、多层面发挥作用，非药物治疗丰富、简便、安全、有效；而西医则侧重于局部、微观层面对机体的影响，降压药多为单靶点，不良反应较多，且需终身服药，因此在防治过程中，如何合理有效地将两者有机结合也是一个亟待解决的问题[4]。

高血压的流行是一个严重的社会问题，群体性的疾病可以采用群体性的社区综合干预措施来防治。国内外高血压的防治实践表明，以社区卫生机构为依托，开展健康促进、指导健康生活方式、降压药物等方法干预，可以有效控制高血压[5]。中医药治疗高血压的研究也取得了一定的治疗效果[6]。但大部分只是从个体的角度进行治疗，缺乏群体防治研究。中医“治未病”思想的精髓是“未病先防”，“既病防变”和“预后防复”，恰与现代医学高血压的“三级预防”异曲同工，对高血压的防治理念不谋而合。且我国中医药主管部门和学术界已开展了“治未病”专项重大攻关项目研究和“治未病”健康工程的实践[7]。“治未病”思想在高血压的防治上同样具有重要意义。

本研究通过在首义社区开展个体化与群体化相统一、中医与西医相结合的社区高血压防治措施，将中医“治未病”思想理论融入现代医学高血压的“三级预防”理论中，将中医与西医、药物与非药物治疗有机结合，使中西医结合综合防治措施在防治高血压中，做到到扬长避短、优势互补，明显提高了社区高血压人群控制高血压知识知晓率、治疗率、控制率，降低了心脑血管并发症和终点事件的的发生率，为探索出适合本地区的社区高血压防治模式提供参考。

[1]陈伟伟.我国高血压社区防治进展—技术、策略与实施[J].血管病学进展，2010，3(3)：322-326．

[2]鲍勇，彭慧珍，朱宏敏，等.中国城市社区卫生药服务比较研究[J].中华全科医学，2009，7(9):905-906．

[3]李格.史载祥中西医结合治疗高血压的临床思路和经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006（3）:235-237.

[4]郭慧君，王知佳，刘玉芳，等.从高血压的治疗谈中西医结合的研究思路[J].中华中医药学刊，2008，26(9)：1882-1883.

[5]郭艺芳，高丽君.2011年美国心脏病学会基金会与美国心脏协会老年人高血压专家共识介绍[J].中华高血压杂志，2011，19(6):505-507．

[6]Gu D，Rice T，Wang S，et al．Heritability of blood pressure responses todietary sodium and potassium intake in a Chinese population[J].Hypertension，2007，50(1):116-122.

[7]刘勇.中西医结合治未病述评与探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(12):1498-1500.

Study on the Effect of Comprehensive Intervention on Hypertension by Integrated Medicine in Wuhan Shouyi Community

LU Zhishu1,ZHENG Yanling1*,YU Fang1,CHEN Yanli1,DUAN Yixuan2,ZENG Jiangqin2
(1.Wuchang District,Wuhan Shouyi Road Street Community Health Service Center,Wuhan 430060,China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Third Hospital,Wuhan 430060,China)

Objective To observe the effect of comprehensive intervention on hypertension by Integrative Medicine in Wuhan Shouyi community.Methods Health eduation and guidance were given to community residents,individualized treatment of Western medicine,Chinese medicine intervention in patients with hypertension,classification management,psychological counseling,monitoring by integrted medicine comprehensive intervention measures,and to observe the conerl hypertension knowledge rawareness,treatment,compliance rate and cardiovascular end point events,changes in the incidence of cerebral apoplexy.Results After Shouyi communities hypertension integrated intervention,patients control hypertension knowledge awareness,treatment and compliance rate improved significantly(P<0.01),and cardiovascular endpoints,the incidence of stroke was significantly lower(P<0.05).Conclusion The community of integrated medicine comprehensive intervention can significantly improve hypertension control effect.

hypertension;integrated medicine;comprehensive intervention;Shouyi community;community service

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.035

1672-2779（2017）-02-0077-03

：李海燕本文校对：于瑞和

2016-10-12）

湖北省武汉市临床医学（中西医结合类）科研项目【No：WZ13D22】

*通讯作者：534965663@qq.com