ICP联合TCD监测外伤性蛛网膜下腔出血的临床研究

梅涛，徐立新，王蕾，贾若飞，王俊，王年华，钟晨

（湖南省常德市第一人民医院神经外科，湖南常德415003）

ICP联合TCD监测外伤性蛛网膜下腔出血的临床研究

梅涛，徐立新，王蕾，贾若飞，王俊，王年华，钟晨

（湖南省常德市第一人民医院神经外科，湖南常德415003）

目的探讨脑室型颅内压（ICP）监测联合经颅多普勒（TCD）对外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）的治疗指导及预后判断。方法45例tSAH患者入院后即行TCD动态监测及脑室型ICP探头置入术，术后持续ICP监测及脑脊液引流。依据ICP、TCD初始值制定患者的治疗策略。按脑血管痉挛程度分组，比较入院及术后6个月的Karnofsky功能状态评分，判定预后。结果25例ICP初始值＞40 mmHg，其中24例开颅手术，1例入手术室后出现中枢衰竭放弃手术。格拉斯哥预后评分死亡10例，植物生存4例，重残7例，中残2例，良好2例。ICP初始值20～40 mmHg 8例，其中4例行开颅手术；植物生存1例，重残1例，中残1例，良好5例；ICP初始值15～20 mmHg 12例，11例保守治疗，1例入院后第2天行手术治疗，均预后良好。开颅前后ICP、TCD变化比较，差异有统计学意义。ICP联合TCD对tSAH导致的无、轻及中度脑血管痉挛患者远期生活评分改善明显。结论早期连续ICP、TCD监测对指导tSAH患者的治疗有积极作用。

外伤性蛛网膜下腔出血；颅内压；经颅多普勒；外科手术

外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是指各种原因导致的外伤性颅内出血，致血液流入蛛网膜下腔，其发生率在颅脑损伤患者中高达33％～60％，尤其多发于中、重度颅脑损伤患者。外伤后常出现脑血管痉挛，可持续10～12 d[1]。tSAH同时伴脑水肿颅内高压、脑血管自身调节受损、脑灌注不足或过度，使病死率倍增。现颅内压（intracranial pressure，ICP）监测广泛应用于颅脑创伤并取得显著疗效[2]，但单一监测未涉及脑血流动力学这一颅内关键指标，并不能全面反映颅内情况，故脑室型颅内压联合经颅多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）综合分析颅内压及脑血流，对指导临床诊疗及预后判定具有重要价值[3]。2014年5月-2015年12月对本科45例tSAH患者联合监测下诊疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月-2015年12月本院45例tSAH患者。男性30例，女性15例；年龄15～65岁，平均（37.5±8.7）岁。车祸伤35例，高处坠落伤7例，斗殴伤1例，不慎摔倒伤2例。入院格拉斯哥昏迷评分法（glasgow coma scale，GCS）评分3～5分25例，6～8分18例，10分2例；平均（5.5±1.2）分。入院常规CT均有蛛网膜下腔出血，合并硬膜下血肿35例，脑内血肿10例，脑室积血2例，脑挫裂伤40例。术前双侧瞳孔散大7例，一侧瞳孔散大15例。排除标准：合并多发伤呼吸循环衰竭，有重要器官失代偿者，凝血功能障碍。本组患者在Fisher分级上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会同意，患者均知情同意。

1.2 CT检查

目前，颅脑CT仍是诊断tSAH的主要手段，CT显示出血多集聚在脑池内，多见在侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池[4]。如伴有脑肿胀，CT常见表现为双侧及一侧大脑肿胀，侧脑室、三脑室、脑池消失或模糊；中线结构不同程度偏移。

1.3 TCD及颅内压监测

入组患者在术前及术后1、3、7和10 d连续行TCD及ICP检查。35例完成14d监测，另10例因死亡或自动出院未完成监测。因大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）占＞70％的单侧大脑前循环血供，因此可用于反映全脑血流状况[5]，本组研究均选取MCA为监测对象。使用德国DWL公司生产的Multi Dopl 2型经颅多普勒，2 MHz探头探测颞窗，探测术侧或病情严重侧MCA，探测深度55～65 mm，数据为收缩期峰值血流速度（systolicmaximum velocity，Vs）、舒张期血流速度（end diastolic velocity，Vd）、搏动指数（pulsatility index，PI）。患者TCD监测发现有轻度血管痉挛（Vs＞120 cm/s）即启动“三高”及抗脑血管痉挛治疗（尼莫地平持续泵入）。入组患者入院后24 h内即置入索菲萨脑室型ICP探头，探头置入蛛网膜下腔出血严重和/或脑肿胀明显侧，双侧无明显差别者置入非优势半球（右侧），部位为冠状缝前2.5 cm，中线旁2.5 cm，深度皮质下2～3 cm。颅内压监测仪术中调零后连续记录数据。时间记录点为：①初始值。②术后头皮缝合后。当初始颅内压值持续＞25 mmHg时，通过体位调整、快速静滴20％甘露醇125 ml，快速通气，间断开发脑室引流处理，30 min后ICP仍无明显降低者立即开颅手术。颅内压＞40 mmHg的患者置入颅内压探头同时立即手术。术中ICP监测指导下阶梯稳步降低ICP后关颅。根据术前ICP及术中颅内情况决定去骨瓣减压（开颅手术者比较术前及关颅后ICP变化）。比较入组不同程度脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）患者入院及6个月后Karnofsky功能状态评分（karnofsky performance status，KPS）变化。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，在进行重复测量数据方差分析前对资料进行Manchly球形检验，方差齐则两两比较用LSD-t检验，手术前后各指标比较用配对t检验；计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前TCD监测

ICP初始值15～20 mmhg组、20～40 mmhg组、＞40 mmhg组的Vs、Vd、PI比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 TCD对大脑中动脉血流及颅内压的监测

Mauchly球形检验结果差异有统计学意义（P= 0.056），即符合球形检验，说明重复测量数据间无相关性。术后各时间Vd比较，经方差分析，差异无统计学意义（F=1.040，P=0.377）；术前与术后1 d的Vd比较，经LSD-t检验，差异有统计学意义（t=30.968，P=0.000），术后1d的Vd升高。术后各时间PI比较，差异无统计学意义（F=1.895，P=0.133）；术前与术后1 d的PI比较，差异有统计学意义（t=6.849，P= 0.000），术后1d的PI降低。术后各时间ICP比较，差异无统计学意义（F=1.098，P=0.352）；术前与术后1 d的ICP比较，差异有统计学意义（t=12.198，P=0.000），术后1 d的ICP较术前降低。见表2。

2.3 ICP联合TCD的预后评价

比较无脑血管痉挛患者、轻度脑血管痉挛患者、中度脑血管痉挛患者、重度脑血管痉挛患者入院时与术后6个月的KPS评分，经配对t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。在ICP联合TCD监测下指导诊疗，对无、轻及中度CVS患者临床症状改善较为明显。见表3和附图。

表1 不同ICP组患者MCA血流参数比较（x±s）

表235 例生存患者ICP、MCA变化趋势（x±s）

表3 tSAH患者脑血管痉挛程度、预后相关指标的比较（x±s）

附图典型病例

3 讨论

ICP联合TCD监测脑血流动力学在临床已得到广泛应用，两者数值间的波动具有密切关系[6]。本组患者随着入院ICP监测数值升高，脑血流参数中Vs、Vd均进行性下降，PI进行性升高，Vd、PI变化较为明显。35例手术存活患者术后ICP下降的同时Vd值增加，PI下降，提示颅高压改善后脑血流量明显改善，ICP与脑血流相互影响。

tSAH患者常伴有CVS，进而导致迟发性脑缺血，其发生率在20％～40％[7]。痉挛血管脑血管表现为血流速度增快，继发性脑损伤导致颅内高压时，脑血管远端阻力增加，血流速度减慢，尤其Vd明显，PI增加，重搏切迹加深，血流频谱由低阻变化为低血流高阻波型。颅内压进一步增高，介于收缩压和舒张压之间，频谱出现双向血流的“震荡波”，颅内压进一步恶化增高达到或超过收缩压，出现尖钉样血流“钉子波”甚至无脑血流信号。本研究中也发现，随着脑血管痉挛程度不断加重，ICP递增，患者KPS评分也不断下降，预后变差，积极临床干预后无、轻及中度CVS患者临床症状改善较为显著。

结合以往研究[8-9]，本研究对临床诊疗的指导意义体现在：①初始Vd＞30 cm/s，颅内压正常或轻度升高（15～20 mmhg），该类轻度颅脑损伤多提示预后良好。本组中11例该类患者预后良好；②初始Vd＜25 cm/s，颅内压中度升高（20～40 mmhg），术后TCD提示脑血流参数逐步恢复至正常[Vd（45±10）cm/s]，颅内压逐步下降至正常或轻度升高，提示预后良好。本组该类患者8例，其中4例行开颅手术，术后均存活，其中植物生存1例，重残1例，中残1例，良好5例；③初始Vd＜20 cm/s，出现“震荡波”、“钉子波”，颅内压重度升高（＞40 mmhg），而术后ICP、TCD参数改善不明显，多提示预后不良。本组中该类患者13例，均行手术治疗，其中9例死亡，4例植物生存；④患者经治疗后，ICP、Vd、PI逐步趋向正常，如出现以上参数突然明显变化，可能出现脑梗死、颅内迟发性出血、脑肿胀等。本组中1例患者入院时参数良好，入院后第2天出现Vd值下降（Vd＜25 cm/s），ICP持续升高（＞25 mmhg）。CT复查提示，左侧大脑肿胀、梗塞，中线偏移明显；行手术治疗后预后良好；⑤患者Vd减慢、PI升高提示脑血管阻力高，但颅内压不高，以及Vs＞120 cm/s，均要考虑有脑小血管痉挛可能。脑血管痉挛会导致严重的脑缺氧、脑梗死，故应予以扩血管治疗，增加动脉血压，提高脑灌注压，进而使患者获益。本组有5例患者出现上述情况，均给予高稀释、高血容量、高血压（“三高”）及抗脑血管痉挛治疗，跟踪CT观察，均未出现脑梗死；⑥近年来多项研究证实，颅脑创伤早期（12～24 h）颅内大多处于低灌注，随后1～3 d，进入脑充血期，颅内两种不同病理状态的处理措施截然不同[10]。已有研究表明，动脉血管无明显变化时，TCD监测的脑血流速度可以准确反映脑血流量（cerebral blood flow，CBF）[11]。故在TCD准确监测CBF的前提下，鉴别引起颅高压的原因是脑缺血还是脑充血，意义重大。本组29例手术患者中，10例术后持续颅内压偏高（＞25 mmhg），其中6例出现Vd值下降（Vd＜25 cm/s），考虑为脑缺血状态，故维持足够循环血量，提高动脉压降低ICP，维持必要脑灌注压。另外4例（Vd＞55 cm/s），考虑脑充血，则控制过高动脉压，在血气分析监测下降低二氧化碳CO2分压，恢复扩张脑血管张力，减少脑灌注，减轻脑肿胀。10例患者均在1周内ICP逐步恢复正常。

现有研究提出，以恢复脑血管自动调节功能及脑血管反映性的脑保护治疗策略，并根据脑血管自动调节功能/脑血管反映性的变化判定预后[12]。本研究关注点为颅内压及脑灌注相关的血流动力学改善情况，未涉及缺颅内压与脑血管调节功能的相关研究，故下一步研究将深入该领域。

当然，年龄、药物、血液黏稠度、中心静脉压、心脏搏动增加均可能影响脑血流稳定性，以及脑室内探头堵塞、漂移等因素带来ICP、TCD数据误差。但如严格操作规程，认真观察，脑室型颅内压监测联合经颅多普勒能较全面地反映颅内压和脑血流动力学变化，对指导tSAH的治疗和判定预后有重要意义。

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（童颖丹 编辑）

Transcranial Doppler combined with ICP in monitoring traumatic subarachnoid hemorrhage

Tao Mei,Li-xing Xu,Lei Wang,Ruo-fei Jia,Jun Wang,Nian-hua Wang,Chen Zhong
(Department of Neurosurgery,Changde First People's Hospital, Changde,Hunan 415003,China)

ObjectiveTo evaluate treatment guidelines and judgment of prognosis for traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)by transcranial Doppler(TCD)combined with intracranial pressure(ICP)monitoring.MethodsA retrospective study was performed in 45 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage who were confirmed on a CT scan.All of the patients

the implantation of intraventricular ICP probe and continuously TCD after admission.Postoperative intracranial pressure and drainage of cerebrospinal fluid were monitored.Then the corresponding treatment strategies were determined in accordance with the initial ICP and TCD value.They were grouped according to cerebral vasospasm(CVS).KPS scores at admission and 6 months after surgery were compared to determine the prognosis.ResultsInitial ICP value was more than 40 mmHg in 25 patients,among which 24 cases underwent craniotomy,1 case gave up surgery because of central exhaustion in the operating room.The 25 patients had different Glasgow Outcome Scale scores including 10 cases who died,4 cases who remained in a vegetative state,7 with severe disability,2 with moderate disability,and 2 with good recovery.In the 8 cases with initial ICP of 20-40 mmHg,4 underwent craniotomy;1 patient remained in vegetative state,1 had severe disability,1 had moderate disability,and 5 had good recovery.In the 12 cases with initial ICP of 15-20 mmHg,11 underwent conservative treatment,1 received operation on the next day after admission,all had good recovery.There were significant differences in ICP and TCD before and after craniotomy.ICP monitoring combined with TCD obviously improved KPS scores in thetSAH patients without CVS or with mild or moderate CVS.ConclusionsEarly continuous ICP monitoring combined with TCD has a positive effect in guidance of treatment for patients with tSAH.

traumatic subarachnoid hemorrhage; intracranial pressure; transcranial Doppler;surgical procedures

R651.15

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.024

1005-8982（2017）01-0115-05

2016-06-24