妊娠中期超声对持续性前置胎盘预测价值的研究*

常叶，孙霞，魏秋菊，杜菲，杨冬雪，祝小英

（河北医科大学附属哈励逊国际和平医院超声科，河北衡水053000）

妊娠中期超声对持续性前置胎盘预测价值的研究*

常叶，孙霞，魏秋菊，杜菲，杨冬雪，祝小英

（河北医科大学附属哈励逊国际和平医院超声科，河北衡水053000）

目的探讨前置胎盘妊娠妇女妊娠中期的超声影像学表现对持续性前置胎盘（PPP）的预测价值。方法选择妊娠早、中期超声检查显示胎盘处于低置和/或前置状态的200例单胎孕妇，按产检孕周分为11～13+6周、14～17+6周、18～23+6周、24～27+6周4个阶段进行检查，观察胎盘附着位置，测量胎盘下缘距宫颈内口的距离，在孕晚期经超声检查确定胎盘状态。结果受检孕妇中有28例在孕晚期超声诊断为前置胎盘，结果均通过剖宫产术后或分娩后证实。对28例前置胎盘研究发现，不同孕周胎盘下缘距宫颈内口距离可初步预测PPP的可能性：在11～13+6周，胎盘下缘距宫颈内口距离≥21.8 mm时，PPP敏感性为77.810％，特异性为80.402％；在14～17+6周，胎盘下缘距宫颈内口距离≥18.2 mm时，PPP敏感性为82.322％，特异性为83.318％；在18～23+6周，胎盘下缘距宫颈内口距离≥14.5mm时，PPP敏感性为87.531％，特异性为85.715％；在24～27+6周，胎盘下缘距宫颈内口距离≥11.2 mm时，PPP敏感性为96.407％，特异性为83.342％。结论在前置胎盘中,不同孕周胎盘下缘与宫颈内口间的距离能用于预测PPP的可能性，对临床指导及判断预后具有重要的价值。

前置胎盘；超声检查；妊娠中期

前置胎盘是指妊娠晚期胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露，是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一，并且与母婴风险性增加、围产期发病率及死亡率密切相关[1]。而在妊娠早、中期处于前置状态的胎盘多数情况下在妊娠后期可迁移至正常位置，仅有少数妊娠晚期直至分娩时胎盘仍处于前置状态，这部分可称作持续性前置胎盘（persistent placenta previa，PPP）[2]。利用产前超声检查准确预测PPP，有助于临床医师提前预测孕妇分娩风险，选择安全的分娩方式，最大程度保障母婴平安。本文通过对前置胎盘孕妇妊娠中期超声影像学表现的研究，探讨其对PPP的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月-2016年2月来本院定期进行产前检查的孕妇，将在妊娠早、中期超声检查显示胎盘处于低置和/或前置状态的单胎孕妇200例作为研究对象，年龄19～42岁，平均29岁。按照产检孕周分为4个阶段进行检查，即11～13+6周、14～17+6周、18～23+6周、24～27+6周，在妊娠晚期选择32～36周进行超声检查确定胎盘状态，结果均通过手术和/或分娩后证实。

1.2 仪器与方法

彩色超声诊断仪（德国西门子公司S2000、荷兰飞利浦公司iu22、日本阿洛卡公司Prosound α10及中国迈瑞DC-8），选择同一产科条件，嘱孕妇适度充盈膀胱，常规经腹部检查胎儿及其附属物情况，最后重点检查胎盘，观察胎盘附着部位，以清晰显示胎盘下缘及宫颈内口关系为标准，测量胎盘下缘与宫颈内口之间的距离。如孕妇腹壁较厚或胎头位置过低压迫宫颈内口致胎盘下缘显示不清者，可选择经会阴或经阴道超声检查，通过纵切、横切等多切面观察胎盘下缘与宫颈内口的关系。

1.3 诊断标准

前置胎盘超声诊断标准[3]：①完全性前置胎盘：胎盘实质完全覆盖宫颈内口。②不完全性前置胎盘：包括边缘性和部分性前置胎盘，即胎盘实质下缘达到或覆盖部分宫颈内口。③低置胎盘：胎盘下缘距离宫颈内口≤2 cm。

以手术或分娩时检查结果作为金标准，计算超声诊断前置胎盘的准确率；对最终确诊的前置胎盘，计算出不同产检阶段利用胎盘下缘距宫颈内口距离来预测PPP的最佳界值及其敏感性、特异性。

2 结果

附图孕期前置状态胎盘

200例受检孕妇中，102例（51％）是初产妇，70例（35％）是第2胎，28例（14％）有≥2个孩子。其中58例（29％）有剖宫产手术史，96例（48％）有宫腔操作史。

在第1阶段即11～13+6周检查中，138例孕妇胎盘处于前置状态（胎盘下缘达到和/或覆盖宫颈内口）（见附图A），62例孕妇胎盘处于低置状态（胎盘下缘距宫颈内口≤2 cm）。62例低置状态胎盘在后期向上迁移，在之后3个阶段检查中均未提示胎盘低置；138例前置状态胎盘中68例为完全性，70例为不完全性，在11～13+6周138例前置状态胎盘中，在14～17+6周58例（42.029％）仍为前置状态（见附图B）；在18～23+6周46例（33.333％）仍为前置状态（见附图C）；在24～27+6周35例（25.362％）仍为前置状态（见附图D）。最终孕晚期超声诊断为前置胎盘的仅有28例，胎盘附着后壁者18例，附着前壁者10例，其中完全性前置胎盘16例，不完全性前置胎盘12例（包括边缘性4例和部分性前置胎盘8例），超声可疑2例伴有胎盘植入（见附图E），结果均通过剖宫产术后或分娩后证实，超声诊断前置胎盘准确率达100％，其中有3例伴有胎盘植入，4例伴有胎盘粘连，超声漏诊1例胎盘植入，均未提示胎盘粘连。

对最终确诊的28例前置胎盘研究发现，在妊娠早、中期胎盘下缘均不同程度覆盖宫颈内口，而在不同孕周胎盘下缘距宫颈内口距离（即胎盘下缘盖过宫颈内口距离）不同，平均距离为11～13+6周29mm，14～17+6周22 mm，18～23+6周18 mm，24～27+6周14 mm。利用在不同孕周胎盘下缘距宫颈内口距离可初步预测PPP的可能性：在11～13+6周，若胎盘下缘距宫颈内口距离≥21.8 mm时，PPP敏感性为77.810％（95％CI：0.700，0.856），特异性为80.402％（95％CI：0.773，0.835）；在14～17+6周，若胎盘下缘距宫颈内口距离≥18.2 mm时，PPP敏感性为82.322％（95％CI：0.792，0.854），特异性为83.318％（95％CI：0.800，0.866）；在18～23+6周，若胎盘下缘距宫颈内口距离≥14.5 mm时，PPP敏感性为87.531％（95％CI：0.843，0.907），特异性为85.715％（95％CI：0.826，0.888）；在24～27+6周，若胎盘下缘距宫颈内口距离≥11.2 mm时，PPP敏感性为96.407％（95％CI：0.928，0.999），特异性为83.342％（95％CI：0.802，0.864）。

3 讨论

前置胎盘是妊娠晚期危及母婴安全的严重并发症，近年来前置胎盘发生率逐渐上升达0.28％～2.00％[4]，其原因可能与以下因素有关：①子宫内膜病变或损伤[5]，多见于经产妇，由于多产及多次宫腔操作史（如刮宫、引产、人工流产等）导致子宫内膜受损，影响受精卵着床。②生育年龄延后，高龄产妇逐年增多，妊娠风险性加大。③剖宫产率居高不下，术后如再次妊娠，易发生剖宫产瘢痕妊娠，风险性极高，若发现不及时容易形成前置胎盘伴胎盘植入，可危及患者生命[6]。④辅助生殖技术的不断发展也对妊娠结局产生一定影响，其前置胎盘的发生率显著高于自然妊娠[7]。

在妊娠早中期，大多数前置状态胎盘属于一过性现象，胎盘会随着孕周的增加逐渐向上迁移，有国外研究表明，孕20周前诊断的胎盘前置状态中90％在孕晚期至足月时消失[8]。MUSTAFA等[9]研究表明，在孕11～14周约42％孕妇胎盘下缘达宫颈内口，而在孕20～24周该比例可降至3％～9％，足月时进一步降至1％～9％。本研究中选取的研究对象为妊娠早、中期胎盘处于前置状态的特定孕妇人群，在孕晚期直至足月时仍为前置胎盘的仅有28例（14％），可见妊娠早中期处于前置状态的胎盘绝大部分会向上发生迁移，仅有小部分会发展成为PPP。本研究按照产检不同孕周连续观察妊娠中期胎盘位置的迁移变化，对PPP的发展过程进行初步量化，但仍有不足之处，未选取胎盘位置正常的孕妇进行参照，样本量偏少，且划分阶段相对频繁，因此尚需增加样本量进一步研究。

前置胎盘分为完全性前置胎盘和不完全性前置胎盘。有研究表明，在妊娠中、晚期，完全性前置胎盘的迁移速度为0～0.3 mm/周，而不完全性前置胎盘为5.4 mm/周，可见完全性前置胎盘的迁移速度较慢，更可能发展成为PPP[10]。在完全性前置胎盘孕妇中，可利用不同孕周胎盘下缘距宫颈内口的距离来预测PPP的可能性。MUSTAFA等[9]研究报道，在孕11～14周时若胎盘下缘距离宫颈内口≥23 mm，PPP阳性预测值为8％,敏感性为83.3％，特异性86.1％。TAIPALE等[11]研究报道，在孕18～23周时若胎盘下缘覆盖宫颈内口距离≥15 mm，PPP阳性预测值为19％，敏感性为100％，特异性为99.4％，而若胎盘下缘覆盖宫颈内口距离≥25 mm，PPP阳性预测值达40％。本研究针对产检的不同阶段，连续测量胎盘下缘与宫颈内口的距离，进而预测PPP的可能性，但尚需增大样本量继续研究。

本研究中孕晚期至足月时超声诊断为前置胎盘的患者中，胎盘附着于后壁者多于前壁，说明后壁胎盘的迁移率低于前壁胎盘，更容易发展为PPP。ZAITOUN等[12]对妊娠28～32周的前置胎盘进行研究发现，前壁胎盘的迁移率约为66.7％，而后壁胎盘的迁移率约为25％，两者比较差异有统计学意义。

目前前置胎盘的检查与诊断主要依靠超声检查，随着超声检查技术的不断发展，前置胎盘的诊断率＞95％，且超声具有安全、简便、无创、可重复性强等优点，因此超声检查成为前置胎盘最重要的检查手段，但超声检查仍存在一定的局限性，在前置胎盘并发症的诊断中缺乏特异性诊断表现，尤其较为严重的是合并胎盘植入，前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素[13]，发生率高达9.3％，可引起产时和产后大出血，严重危及母儿生命安全，因此在妊娠中期超声准确诊断前置胎盘及其并发症，并预测PPP可能性，对产前临床指导、干预及选择合理分娩方式有重要意义。

[1]李春蕾,曹丽萍,刘素芳,等.经腹超声在孕中期前置胎盘诊断中的应用价值[J].临床合理用药,2015,8(8A):164-165.

[2]董一诺,应豪.妊娠早中期超声对预测持续性前置胎盘的研究进展[J].国际妇产科学杂志,2014,41(2):158-160.

[3]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京:人民军医出版社, 2014:534-536.

[4]OYA A,NAKAI A,MIYAKE H,et al.Risk factors for peripartum blood transfusion in women with placenta previa:a retrospective analysis[J].J Nippon Med Sch,2008,75(3):146-151.

[5]黄叶.超声检查诊断前置胎盘及其意义[J].医学理论与实践, 2013,26(16):2209-2211.

[6]孙笑,马桂凤,孙业全,等.超声检测对子宫瘢痕妊娠的早期诊断及临床价值[J].潍坊医学院学报,2014,36(6):462-464.

[7]陈絮,李志凌.辅助生殖技术受孕的妊娠结局[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2014,33(5):392-395.

[8]LAWRENCE O,ANTHONY A,DAN F,et al.SOGC clinical practice guideline.Diagnosis and management of placenta previa[J]. J Obstet Gynaecol Can,2007,29(3):261-266.

[9]MUSTAFA S A,BRIZOT ML,CARVALHO MH,et al.Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2002,20(4): 356-359.

[10]ROSENBERG T,PARIENTE G,SERGIENKO R,et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51.

[11]TAIPALE P,HIILESMAA V,YLOSTALO P.Transvaginal ultrasonography at 18-23 weeks in predicting placenta previa at delivery[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1998,12(6):422-425.

[12]ZAITOUN MM,EL BEHERY MM,ABD ELHAMEED A A,et al.Does cervical length and the lower placental edge thickness measurement correlates with clinical outcome in cases of complete placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(4): 867-873.

[13]李婧宇,蔡爱露,王冰,等.前置胎盘是否合并胎盘植入的产前超声诊断[J].中国现代医学杂志,2014,24(5):68-71.

（童颖丹 编辑）

Value of ultrasonography in prediction of persistent placenta previa during second-trimester of pregnancy*

Ye Chang,Xia Sun,Qiu-ju Wei,Fei Du,Dong-xue Yang,Xiao-ying Zhu
(Department of Ultrasonography,Harrision International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Hengshui,Hebei 053000,China)

ObjectiveTo study the value of ultrasonographic findings in prediction of persistent placenta previa(PPP)during the second-trimester of pregnancy.MethodsThis was a prospective study involving 200 singleton pregnancies with low-lying placenta and/or placenta previa early in the second-trimester of pregnancy. The placenta adhesion location was observed and the distance between the lower placenta edge and the internal cervical os was measured in(11-13+6)weeks,(14-17+6)weeks,(18-23+6)weeks and(24-27+6)weeks.State of the placenta was determined by ultrasonography in late pregnancy.ResultsAmong the pregnant women,28 cases were diagnosed was placenta previa by ultrasonography in late pregnancy.All the results were confirmed after cesarean or delivery.In the study of 28 cases with placenta previa,it was found that the distance between the lower placenta edge and the internal cervical os could be used to predict the possibility of PPP in different gestational age:in(11-13+6)weeks of gestation,when the distance was≥21.8 mm,the sensitivity was 77.810％and the specificity was 80.402％;in(14-17+6)weeks of gestation,when the distance was≥18.2 mm,the sensitivity was 82.322％and the specificity was 83.318％;in(18-23+6)weeks of gestation,when the distance was≥14.5 mm,the sensitivity was 87.531％and the specificity was 85.715％;in(24-27+6)weeks of gestation,when the distance was≥11.2 mm,the sensitivity was 96.407％and the specificity was 83.342％.ConclusionsFor placenta previa,the distance between the lower placenta edge and the internal cervical os in different gestational age can be used to predict the possibility of PPP and has important value for clinicalguidance and prognostic prediction.

placenta previa;ultrasonography;second trimester of pregnancy

R445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.018

1005-8982（2017）01-0090-04

2016-03-14

哈励逊国际和平医院研究生科研基金（No：2014-09）

杜菲，Tel：13831838069