透光旋切术与传统剥脱术治疗浅静脉曲张临床疗效对比分析

宋燕+赵红丰+苗仁英+刘晋洋+方超+付一群

[摘要]目的对比分析传统静脉剥脱术与透光旋切术（TIPP）两种手术方式治疗浅静脉曲张的中长期有效性和安全性。方法2013年6月～2014年6月患者行传统静脉剥脱术（对照组），2014年6月～2015年7月行曲张静脉微创旋切术（实验组），根据临床表现、病因学因素、病变的解剖定位和病理生理改变（CEAP）进行分级在C2～C4的患者进行大隐静脉高位结扎主干内翻剥脱后曲张静脉行静脉剥除术，分别随访患者术后2周和6月并发症情况。对比分析两种手术方式术后2周和6月并发症发生率。结果对照组术后2周并发症发生率如下：神经损伤6.8%，血肿4.6%，软组织感染1.5%，皮下出血12.9%，深静脉血栓形成2.2%，曲张静脉残留9.9%，实验组并发症发生率如下：神经损伤7.8%，血肿6.O%，软组织感染2.2%，皮下出血16.4%，深静脉血栓形成1.6%，曲张静脉残留3.8%，皮肤穿孔1.6%，术后6月对照组深静脉血栓O例，曲张静脉复发9.1%，实验组深静脉血栓O例，曲张静脉复发4.7%。结论相比传统曲张静脉剥脱术，透光旋切术能满足患者对美容的要求，术后恢复快，复发率较低，安全性和有效性得到验证，有很好的推广前景。

[关键词]曲张静脉；传统手术；TIPP；疗效分析

以曲张静脉为主要表现的慢性静脉功能不全在国人发病率较高，同时会给患者带来肿胀、疼痛等各种不适，严重者会产生溃疡形成等致残性后果，导致患者劳动力丧失。传统外科开放手术术后肢体残留疤痕，复发率高，病人痛苦较大。随着国人美容要求的提高以及医疗技术的提高，逐渐选择创伤较小美容效果较好的手术方式成为趋势。包括泡沫硬化剂治疗、腔内射频消融术、腔内激光治疗以及经皮透光微创旋切术在国内已经展开使用。理论上经皮透光微创旋切术能够在直视下进行曲张静脉的切除，能有效减少术后曲张静脉的残留或者切除不全。本临床中心通过收集自2013年6月～2015年7月共计449例曲张静脉患者手术资料，对比分析TIPP术与传统外科手术在手术时间、手术切口以及术后各种并发症发生率的差异，评价两种手术方式的优缺点，同时总结本临床中心曲张静脉微创治疗经验。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究是通过回顾性分析比较分析TIPP和传统手术两种方式治疗曲张静脉的优缺点。本临床中心自2013年6月～2015年7月收治共计449例曲张静脉患者（657条肢体）。术前患者进行CEAP分级，辅以深静脉造影结果评价深静脉瓣膜功能，C2～C4的患者进行大隐静脉高位结扎主干内翻剥脱后膝关节下曲张静脉行静脉剥脱术或者微创旋切术。2013年6月～2014年6月共计132例患者197条肢体（男60例，女72例，平均年龄50.6岁）行传统静脉剥脱术（对照组），2014年6月～2015年7月共计317例患者460条肢体（男155例，女162例，平均年龄52.9岁）行曲张静脉微创旋切术（实验组）。手术指征包括曲张静脉、脂质硬化、酸沉胀痛、血栓性浅静脉炎。入组排除指标包括急性或者慢性深静脉血栓形成者、CEAP分级在C5～C6者、正在华法林等抗凝治疗者、布加综合征、COCCKET综合征和手术难易耐受者。术前常规下腔静脉和双侧髂静脉超声排除静脉狭窄或者梗阻，深静脉造影评估股静脉和大隐静脉瓣膜功能。患者站立位10min下肢曲张静脉充分显示时进行标记。分别收集分析以下指标：患者性别、患肢肢体个数。出院后进行回访，收集术后2周和6个月的不良事件。

1.2手术过程

手术所有过程在全麻下仰卧位进行。首先在患侧腹股沟下股动脉搏动点内下方两横指顺皮纹2～3cm切口，逐层分离皮下浅筋膜，找到大隐静脉近心端进结扎，同时分支给予结扎处理。其次在踝关节内侧顺皮纹1cm切口找到大隐静脉远心端给予结扎处理。用静脉剥脱器从大隐静脉踝关节断向上进行内翻剥脱，剥脱隧道给予含有利多卡因和肾上腺素的生理盐水（麻痹肿胀液）进行冲洗止血。膝关节下曲张静脉行传统静脉剥脱手术时，于术前曲张静脉标记处开口，沿曲张静脉走形分离皮下组织剥脱出静脉。TIPP具体操作步骤如下，根据术前曲张静脉的标记选择合适的点行1cm手术切口，从其中一个切口进入冷凝光源，注入适量麻痹肿胀液，充分暴露曲张静脉，旋切刀头从另外一个切口进入沿曲张静脉走形旋切曲张静脉，待曲张静脉旋切干净后再次灌洗麻痹肿胀液后挤出多余液体，具体参见刘鹏教授等报道。术后患侧肢体从足部到大腿根部常规1周弹力绷带处理，根据具体情况给予抗凝消肿营养神经抗感染等对症治疗。

1.3观察指标

患者术前基本信息统计资料，具体如表4.

术后2周并发症观察指标分析如下：（1）神经损伤，术侧足靴区或足背侧麻木、疼痛。（2）血肿形成，临床症状为患肢局部肿胀，按压有波动感，注射器可抽出可凝血或血凝块。（3）软组织感染，患肢局部可见红肿热疼的炎症表现。（4）皮下出血，术后患肢皮肤片状发紫。（5）深静脉血栓形成，患肢肿胀疼痛，多普勒彩超可明确诊断。（6）曲张静脉残留，患肢残留的静脉曲张。（7）皮肤穿孔，患肢术区出现的点状小孔。

术后6个月并发症观察指标分析如下：（1）深静脉血栓形成，患肢出现肿胀疼痛，多普勒彩超可明确诊断。（2）曲张静脉复发，患肢再次出现曲张的浅静脉。（3）沉胀感，患肢出现肿胀，走路时患肢铅沉感。（4）色素沉着，术后足踝区等出现片状颜色发黑。（5）神经损伤，术侧足靴区或足背侧麻木、疼痛。

1.4统计学方法

用SPSS12.0统计软件采用单因素方差分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前术中基本信息

两组患者基本信息中性别和手术肢体数目统计具体见表格1，回顾性统计两个时间段的患者的基本信息，进行统计学分析，结果提示差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组术后2周静脉残留发生率比较

统计两组术后2周并发症发生情况，可见实验组术后曲张静脉残留较少，差异有统计学意义（P<0.05），提示透光旋切术后具有较高的疾病治疗有效性。见表2。

2.3两组术后6个月静脉曲张复发率比较

统计两组术后2周并发症发生情况，可见实验组术后曲张静脉复发较少，差异有统计学意义（P<0.05），提示透光旋切术后具有较高的疾病治疗有效性。见表3。

2.4术后2周和6个月常见并发症比较

统计两组术后并发症发生率，可见在实验组皮肤穿孔率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示透光旋切术后发生皮肤穿孔的几率较大。而术后2周内发生神经损伤、血肿形成、软组织感染、皮下出血、深静脉血栓形成在两组差异无统计学意义（P>0.05），具体可见表4。术后6个月统计数据中均未见出现深静脉血栓形成，提示两种手术方式的中长期安全性较高。

3讨论

浅静脉曲张是下肢静脉疾病常见体征之一，常并发酸沉胀痛感影响人们生活质量，又为爱美人群带来困扰。传统静脉剥脱术由于术后剧烈疼痛、手术切口多、影响美观而逐渐不作为首选手术方式。随着医学科技发展、微创外科理念提升，出现了硬化剂治疗、腔内激光治疗、射频消融术、透光旋切术等多种治疗浅静脉曲张的微创方案。自1996年Spitz等首创TIPP治疗下肢静脉曲张以来，以其切口少、手术时间短、美容效果以及恢复快等优点得以迅速普及。刘鹏等曾报道2818例TIPP手术病例，其治疗安全性以及有效性得以验证，而本研究对比分析传统剥脱术与透光旋切手术治疗浅静脉曲张的临床疗效以及中期疗效。

实验组中神经损伤发生率为6.8%，稍低于对照组7.8%，与Fmnz等报道的神经损伤发生率5%～23%较一致。本实验中神经损伤表现为患侧踝关节内侧疼痛和小腿前外侧麻木，前者考虑与隐神经损伤有关，后者考虑与皮神经损伤有关，为减少发生率，大隐静脉远心端结扎时，注意游离保护隐神经；旋切时刀头沿静脉纵向旋切，切勿横行旋切，减少对组织和神经损伤，因此有报道称为减少术后神经损伤等并发症发生率，大隐静脉剥脱术与TIPP可分开实施得到越来越多共识。实验组活动性出血导致血肿发生率为6.0%，明显高于对照组4.6%，由于皮下血肿在文献中定义不一致，不同诊疗中心血肿发生率变化较大，为减少血栓发生率，术后充分挤出多余皮下淤血，适量力度加压包扎患侧肢体，调整抗凝治疗等。术后1个月90%以上血肿形成患者可治愈，3个月后未见有血肿发生。软组织感染发生率实验组与对照组分别为2.2%和1.5%，无显著统计学差异，明显低于Passman等报道的5.4%～9.8%的蜂窝织炎发生率，提示TIPP属于经验外科技术，随着经验提升，相关并发症可有明显降低。另本中心常规给予3～7天抗生素治疗，明显降低感染发生率。两组DVT发生率分别为1.6%和2.2%，TIPP未能体现出较大优势，本中心术后常规给予抗凝治疗，术后第2天即鼓励患者多行功能锻炼，可明显减少深静脉血栓事件。实验组2周内曲张静脉残留率为3.8%，明显低于对照组9.8%。TIPP固有优势直视下旋切曲张静脉，传统静脉剥脱术则相当于盲目。对于术中直径大于1cm的静脉团，使用旋切刀头很难完全打碎而术后易残留，故可以血管钳将残留静脉钳夹取出。实验组皮肤穿孔率为1.6%，以前期手术出现较多，对照组未发现穿孔病例，提示TIPP安全性较高。通过对比术后6个月并发症发生率可见曲张静脉复发率对照组明显高于实验组，TIPP有明显优势。

综上，通过本组对比分析两种手术方式治疗浅静脉曲张的疗效和并发症，TIPP在减少手术切口、减少组织创伤及提高手术疗效有较大优势，也进一步验证TIPP术式的安全性和有效性。需要注意的是，需要严格把握手术指征，严格操作流程，积极总结手术经验，术后药物、锻炼和加压包扎等辅助及治疗方式同时进行。总之，Trivex旋切术是一种安全有效的治疗浅静脉曲张的微创技术，满足了人们对手术疗效、美容等各种需求，值得进一步研究推广。