单右颌下透明细胞肉瘤1例报告

赵鹏 杨剑波 许坚 曾先捷 李伟

透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma，CCS）又称软组织恶性黑色素瘤（malignant melanoma of soft parts，MMSP），是一种发病率较低的恶性软组织肉瘤，约占软组织肉瘤的1%。CCS的发病部位以四肢末端最为常见，尤以足髁部多见，也可见于腹壁、阴茎、肾、小肠及结肠等部位［1］，但原发于头颈部罕见。本文报告1例发生于右颌下透明细胞肉瘤，并结合文献，对其临床表现、病理学特征、治疗及预后进行讨论。

1 临床资料

患者，女，31岁，因发现右颌下肿物伴疼痛1年余，病理诊断透明细胞软组织肿瘤2 d于2017年2月23日入院。查体：右颌下可触及约4 cm×3 cm大小肿物，轻压痛，质中等，边界欠清。颈部CT示：右侧颌下可见肿块影，大小约4.0 cm×3.3 cm，边界欠清，血供丰富，增强扫描呈不均匀强化表现，CT值在56～80 HU之间（见图1），与右侧颌下腺、舌下腺及下颌舌骨肌分界不清，邻近骨质未见明确破坏征象，邻近皮肤稍增厚并皮下脂肪间隙模糊。右颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区见多发肿大淋巴结，最大约1.6 cm×1.1 cm。颈部彩超：右侧颌下至右侧颈部多发实质性占位病变（血供丰富）。骨ECT未见明显异常，会诊外院病理切片：（右颌下肿物）考虑透明细胞软组织肿瘤。免疫组化：HMB45（+），S-100（±），TFE-3（-），BRAF（V600E）（-），Ki-67约68%（+）。行FISH检测：EWSR1融合基因阳性。（右颌下肿物）符合透明细胞肉瘤。于2017年3月6日在我院全麻下行右颌下肿物切除+右颌下腺切除+右颈部淋巴结清扫术。术中见右颌下肿物，大小约5 cm×4 cm，实质性，包膜欠完整，部分组织与肌肉黏连，质地中等偏硬，右颈部Ⅰ～Ⅴ区可见多个肿大淋巴结，将肿物及以上各区淋巴结完整切除后送病理检查。术程顺利，术中出血40 mL。术后病理：⑴透明细胞肉瘤（右颌下）。免疫组化：HMB45（+）（见图 2），Melan-A（+），S-100（++）（见图 3），Ki-67（热点区域 50%+），CD99（+），TFE3（-），CKpan（-），SMA（-）；（2）右颈部淋巴结（3/21枚）见转移性肿瘤。患者术后恢复良好，出院2周后至我院放疗科继续治疗。

图1 右颌下透明细胞肉瘤CT表现

图2 右颌下透明细胞肉瘤HMB45表达阳性（SP×100）

图3 右颌下透明细胞肉瘤S-100表达阳性（SP×100）

2 讨论

CCS多发生于20～40岁人群，女性发病率稍高于男性，多为单发，生长较缓慢，临床症状多表现为肿物增大引起局部疼痛，易发生淋巴及远处转移。本例患者为青年女性，主要临床表现为右颌下肿物增大伴局部疼痛，起病缓，且并发右颈部淋巴结转移，与文献［2］报道一致。

CCS的组织来源目前尚无定论，多数学者认为CCS与恶性黑色素瘤相似，均起源于神经嵴细胞［3-4］，其重要的依据为瘤细胞内可形成黑色素并表达HMB45和S-100蛋白。同时CCS的超微结构也显示瘤细胞向黑色素细胞分化，故又称其为软组织恶性黑色素瘤，其影像学表现缺乏特异性，CT和MRI对诊断有一定帮助，确诊主要依靠病理学检查，必要时借助免疫组化及细胞遗传学检测进一步鉴别。

CCS典型的免疫组化特点与恶性黑色素瘤相似，HMB45、S-100蛋白、PAS及 Vimentin（波纹蛋白）表达阳性，其中HMB45的特异性较高，除恶性黑色素瘤外，其他软组织肉瘤很少阳性表达。同时CCS具有特征性染色体易位t（12，22）（q13，q12），并产生EWSR-ATF1融合基因，因此可通过细胞遗传学方法协助诊断。本例患者术前会诊外院病理免疫组化提示HMB45阳性，S-100（±），且BRAF（V600E）（-），同时行 FISH 检测找到 EWSR1融合基因，因此明确诊断CCS。术后病理免疫组化HMB45（+），S-100（++）进一步支持术前诊断。

头颈部CCS需与恶性黑色素瘤及滑膜肉瘤鉴别。⑴恶性黑色素瘤：常发生于皮肤或黏膜，肿瘤表面皮肤常受累溃破，有巢状生长特点，而CCS即使位置浅表，也不与表皮相连。两者免疫组化特点相似，需依靠FISH或RT-PCR等细胞遗传学技术进一步区分，尤其对于原发灶不明的转移性恶性黑色素瘤，CCS具有特征性染色体异位t（12；22）（q13；q12），产生EWSR1-ATF1融合基因，这是恶性黑色素瘤不具有的。此外，Garcia等［5］发现CD117在转移性恶性黑色素瘤中表达阳性，这为二者鉴别提供了依据。⑵滑膜肉瘤：滑膜肉瘤的细胞可见双相分化，免疫组化标记Vimentin、CK及EMA呈阳性，不表达S-100蛋白及HMB45，PAS染色呈阴性，电镜下无黑色素体。而CCS无明显双相分化，S-100蛋白表达阳性。此外CCS还应当与纤维肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、透明细胞癌、恶性上皮样神经鞘瘤、上皮样肉瘤等肿瘤鉴别［2］。

目前，CCS的治疗多采取手术切除为主的综合治疗［6］，有学者认为早期广泛性手术切除对降低肿瘤复发、转移及病死率有重要意义［7］。张亮等［8］认为术后辅助放疗可降低肿瘤局部复发率。因此，对于早期CCS患者，广泛性手术切除术后联合辅助性放疗可作为推荐的治疗方案。化疗作为常用的辅助性治疗，其疗效尚存争议。Kawai等［9］研究发现晚期CCS患者应用咖啡因、阿霉素联合顺铂化疗方案可取得一定疗效。然而，Jones等［10］研究发现CCS对化疗并不敏感，患者仅可获得短期无瘤生存期。因此，辅助性化疗的疗效及合理方案仍需进一步研究探讨。

Hocar等［11］报道CCS患者5年及10年生存率分别为59%和41%。Ipach等［12］认为肿瘤直径是否大于5 cm是影响患者预后的重要因素，其他影响预后的因素还有年龄、性别、肿瘤坏死程度、是否有淋巴结远处转移等。Kawai等［9］发现肿瘤直径＞5 cm与肿瘤直径≤5 cm的患者转移率分别为79%与48%，肿瘤直径≤5 cm患者预后明显优于肿瘤直径＞5 cm的患者［7］。

CCS是一种恶性程度高、发病率低、术后易复发、转移及预后较差的软组织恶性肿瘤。由于CCS发病较少，系统性临床研究相对困难，这对CCS患者的诊治提出了巨大挑战。但随着化疗药物及生物免疫技术不断发展，相信能为CCS患者提出更多更有效的治疗方案。

［1］ Kosemehmetoglu K，Folpe AL.Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses，and osteoclast-rich tumour of the gastrointestinal tract with features resembling clear cell sarcoma of soft parts：a review and update［J］.J Clin Pathol，2010，63（5）：416-423.

［2］ 胡维维，崔华娟，石海燕，等.软组织透明细胞肉瘤11例临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2014，30（6）：678-680.

［3］ DimDC，CooleyLD，MirandaRN.Clearcellsarcomaoftendonsandaponeuroses：a review［J］.Arch Pathol Lab Med，2007，131（1）：152-156.

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［7］ 陈静，方志伟.软组织透明细胞肉瘤的研究进展［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，15（2）：156-159.

［8］ 张亮，陈统一.透明细胞肉瘤诊断与治疗［J］.国际骨科学杂志，2008，29（2）：89-90.

［9］ Kawai A，Hosono A，Nakayama R，et al.Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses：a study of 75 patients［J］.Cancer，2007，109（1）：109-116.

［10］ Jones RL，Constantinidou A，Thway K，et al.Chemotherapy in clear cell sarcoma［J］.Med Oncol，2011，28（3）：859-863.

［11］Hocar O，Le Cesne A，Berissi S，et al.Clear cell sarcoma（malignant melanoma） of soft parts：a clinicopathologic study of 52 cases［J］.Dermatol Res Pract，2012，2012：984096.

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