乳腺癌3.0T MRI动态增强及扩散加权成像特点

赵沁萍 黄瑞岁 刘春玉

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断对临床制定合理的治疗方案，提高患者生活质量及生存率具有重要意义。以往常用乳腺X钼靶摄影和B超检查。近年来，磁共振成像（MRI）技术日益成熟，已成为乳腺癌影像学检查的首选方法［1-2］。本研究回顾性分析我院2011年1月至2016年10月收治的36例乳腺癌患者的MRI影像学资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2016年10月在我院手术治疗并经病理证实为乳腺癌患者36例，均为女性，年龄34～75岁，平均52.6岁；均为单侧发病，左侧21例，右侧15例。36例中除2例未触及明确肿块外，其余均可触及乳腺肿块，最小约为1.6 cm×2.3 cm，最大约为4.5 cm×5.2 cm；血性溢乳5例，局部皮肤及（或）乳头凹陷6例，腋窝触及肿大淋巴结12例。病理类型：浸润性导管癌25例，黏液腺癌6例，乳头状癌5例。36例术前均经乳腺MRI平扫、扩散加权成像（DWI）及动态增强扫描减影检查。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Magnetom Verio 3.0T高场MR扫描仪，4通道乳腺专用相控阵表面线圈。检查前建立肘静脉通道，患者取头先进俯卧位，双乳自然下垂于线圈孔洞内。按以下顺序进行扫描：首先平扫，采用快速自旋回波序列（TSE）行横断位T1WI TR 630 ms，TE 30 ms；T2WI TR 5 500 ms，TE 95 ms；层厚 3.5 mm，层间距0.4 mm，视野340 mm×117 mm，矩阵192 mm×96 mm，脂肪抑制快速小角度激发（FLASH）TR 261 ms，TE 4.8 ms；FOV 247 mm×330 mm，层厚3.5 mm，层距0.4 mm。矢状位DWI采用单次激发平面回波成像扫描序列和频率选择脂肪抑制技术，扩散敏感系数b值分别为0 s/mm、800 s/mm 和 1 000 s/mm；TR 3 000 ms，TE 84 ms；FOV 320 mm×320 mm，层厚3.5 mm，层距0.4 mm。动态增强扫描序列：采用快速小角度激发三维动态成像序列T1WI扫描和脂肪抑制TR 3 000 ms，TE 84 ms；FOV 320 mm×320 mm，层厚 3.5 mm，层距 0.4 mm；采用快速小角度激发三维成像（Flash-3D）抑脂T1WI序列行动态增强扫描，采用高压注射器经手背静脉注射钆喷酸葡胺，剂量2 mL/kg，注射速度3 mL/s。注射完毕后即开始连续无间隔扫描5次。

1.3 图像后处理

选取增强后的8组图像分别与第1组图像进行减影，将每一个强化病灶感兴趣区（region of interest,ROI）置于病灶最高强化区、最低强化区及邻近乳腺实质，采用相应软件描绘信号强度-时间曲线,将曲线分为：流入型（Ⅰ）、平台型（Ⅱ）、流出型（Ⅲ）,同时取强化最明显的减影后图像行最大信号强度投影法（maximumintensity projection，MIP）重建。

1.4 图像分析

由2名副主任医师及3名高年资主治医师分别阅片、分析和评价，内容包括病灶的部位、大小、数目、形态与边界，有无周围组织浸润及腋窝淋巴结肿大。综合分析病灶形态与边界、信号特点、强化模式、有无腋窝淋巴结肿大（淋巴结直径大于1.5 cm）及周围组织受侵情况等判断良恶性病灶。

图1 乳腺癌的MRI影像图

2 结果

2.1 乳腺癌MRI表现

36例患者平扫T1WI病灶呈等或稍低信号（图1A）；T2WI呈等或稍高信号（图1B），8例呈低信号。DWI像：所有病灶随着b值升高均呈高信号（图1C），ADC图呈低信号（图 1D），ADC 值为（0.97±0.22）×10-3mm2/s。36例患者中，28例病灶形状不规则，呈深浅不同程度分叶状，32例边界模糊，可见细小或粗大长短不一毛刺征；6例胸大肌受侵犯；12例病变侧腋窝可见肿大淋巴结，病灶内部信号不均匀。动态增强扫描病灶不均匀强化，多呈斑点状、条片状或团状（图1E），10例病灶周围血管影增多，6例受侵胸大肌亦明显强化。时间－信号强度曲线：流出型（Ⅲ型）曲线为主（图1F）29例（80.6%）；平台型（Ⅱ型）曲线5例（13.9%）；流入型（Ⅰ型）曲线2例（5.5%）。不同病理类型时间－信号曲线不同，浸润性导管癌以Ⅲ型多见，Ⅰ型曲线主要见于黏液腺癌及导管内原位癌。其他征象：乳头凹陷16例，局部皮肤增厚12例。

2.2 手术与病理

36例均行手术治疗，根椐肿瘤大小、侵犯程度不同采用不同的手术方式，其中采用病灶+部分乳腺切除6例，乳腺癌根治术30例。病理结果：浸润性导管癌25例，黏液腺癌6例，乳头状癌5例。本组36例中34例诊断为乳腺癌，2例误诊为纤维腺瘤，诊断符合率为94.4%。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫颈癌，其发病机制尚不明确。研究表明乳腺癌发生与雌激素变化有关，此外遗传因素、基因突变、饮食、外界刺激等均可促使乳腺癌发生［3］。乳腺癌常规检查手段是钼靶摄片、B超检查，但对于多发小病灶及致密型乳腺等病灶发现较困难。乳腺MRI是近年发展较快的一种疾病诊断技术，能检测到传统影像学检查不能发现的乳腺肿瘤病灶，诊断率较高［4］。MRI是利用磁共振成像从人体中获得电磁信号，并重建人体信息的显像技术，通过MRI可得到任何方向的断层图像，现已广泛应用于乳腺癌诊断和术前评价［4］。MRI检查能多参数、多方位、多序列成像，提供较全面的影像信息，对病灶范围、良恶性鉴别、腋窝淋巴结转移等具有较高的应用价值。本组36例乳腺癌中，有8例患者行常规钼靶摄片均未发现明确肿块，而MRI检查均发现明确肿块，其中最小病变约为1.5 cm×2.1 cm；尽管钼靶X线摄片亦能显示病变某些具有特征性征象，如分叶征、毛刺征等，但部分病灶边缘与正常腺体组织重叠无法显示或显示不清，易造成误诊或漏诊。而MRI能多方位成像，尤其是薄层扫描，不仅能清楚地显示病灶大小、形态及边缘情况，对显示肿块分叶征、毛刺征及星芒征尤为敏感，还能显示病灶内部结构及病变周围组织浸润情况，为乳腺癌诊断提供更多有力依据，尤其是毛刺征及星芒征价值更大，本组36例，22例表现为毛刺征，8例表现为星芒征。

DWI是目前唯一能观察到活体水分子微观运动的成像方法，能检测出与组织含水量改变有关的形态学和生理学早期改变，病变的ADC值随b值增加而减低［5-6］。本组所有病灶均呈高信号，34例ADC图呈低信号，2例呈略低信号，ADC值均下降。

动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大意义［7-8］。乳腺癌属于血管依赖性疾病，病灶释放血管生成因子，而生成的毛细血管表现为一种病理性管壁特征，其内皮细胞不完整导致血管通透性增加［9］，增强扫描过程中，病灶早期常表现为快速强化，中晚期强化减退，时间-信号强度曲线表现为流出型（Ⅲ型）；而正常乳腺组织呈轻度缓慢渐进性增强，时间-信号强度曲线多数表现为流入型（Ⅰ型）。本组36例以流出型（Ⅲ型）曲线为主，平台型（Ⅱ型）曲线较少，流入型（Ⅰ型）曲线最少，与文献［10］报道一致。

本组误诊2例为纤维腺瘤，误诊原因分析：一是对乳腺癌MRI诊断经验不足；二是病灶呈浅分叶征，边缘较光整，无毛刺征，DWI呈高信号，ADC图呈等、略低信号，动态增强时间-信号强度曲线呈平台型；三是忽略结合乳腺钼靶片，X线片2例病变区域均见簇状细小钙化，而磁共振对于钙化灶显示不敏感，存在盲区。

综上，任何一种检查手段都有不足之处，MRI也不例外，尽管MRI动态增强扫描病灶早期强化率和时间-信号强度曲线对乳腺癌诊断及鉴别诊断具有重要价值，但Ⅱ型平台型曲线良性病灶有一定重叠，可出现假阳性或假阴性。DWI对诊断乳腺癌有较高的特异性及敏感性，但其空间分辨率低，解剖图像质量不如动态增强扫描，因此，二者应同时应用于乳腺疾病诊断，综合分析，为乳腺癌诊断及组织病理分型提供参考。此外，因MRI对钙化灶不敏感，乳腺钼靶检查亦必不可少。

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