胸中上段食管癌三野淋巴结清扫术后局部复发模式的研究

许之晨 李建成

食管癌术后5年生存率约为30%，其中鳞癌为20%～50%［1］，术后放疗能否提高生存率尚存争议。有报道［2］三野根治术后巴结阳性的食管癌患者接受放疗能提高生存率，尤其是有三个或者更多淋巴结受累并有锁骨上及上纵隔区域淋巴结转移的患者。但目前术后靶区多沿用淋巴引流规律，对于胸上、中段食管癌，术后靶区通常包括下颈、锁骨上及中上纵隔淋巴引流区，但对术后病理提示有腹腔、腹膜后淋巴转移，该靶区是否足够仍未知。本研究分析158例胸上、中段食管癌三野淋巴结清扫术后未接受放疗而局部复发患者的临床资料，为术后放疗靶区设定提供参考。

1 资料与方法

1．1 临床资料

收集本院2005～2010年行胸中上段食管癌三野淋巴结清扫术，未接受放疗而局部复发患者158例，其中男性137例，女性 21例；中位年龄 57.4岁（38～78岁）。术后病理均为鳞癌。排除姑息治疗及术后有残留的病例。肿瘤位于胸上段34例，胸中段124例；依据2009年AJCC/UICC食管癌TNM 分期标准，T1、T2、T3、T4 期分别为 6 例、33 例、118 例和 1 例；N0、Nl、N2、N3期分别为49例、45例、25例和39例。

1.2 复发的诊断标准与计算方法

局部复发包括吻合口复发、食管原瘤床复发和淋巴结转移3种类型。在首次复发1个月内发现额外复发，包括其他淋巴结复发均考虑为同时复发。

1.2.1 淋巴结转移 淋巴结短径≥10 mm［3-4］。同时结合淋巴结的形状（圆或扁），摄取对比剂或FDG显影不同于先前的淋巴结，考虑为肿瘤复发。

1.2.2 吻合口复发 依据病理学诊断。

1.2.3 食管原瘤床复发 CT或PET-CT发现食管原瘤床区不规则软组织肿块及高代谢区域。

1.3 淋巴结区域划分

纵隔淋巴结分区按1996年AJCC/UICC胸部淋巴结分组标准。纵隔淋巴结分为上纵隔（l、2、3、4、5、6区）、中纵隔（7、8区上区、10区）和下纵隔（8区下区、9区）。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 19.0统计软件对数据进行分析，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 158例胸中上段食管癌三野根治术后的复发类型

以淋巴结转移最为多见，占90.50%，其次为吻合口复发，占20.25%；原瘤床复发占8.86%，三者比较差异有统计学意义（χ2＝257.71，P＜0.001）。术后复发时间为1～108个月，平均13.9个月。

2.2 淋巴结转移

术后淋巴结复发转移以纵隔淋巴结多见，占65.19%；其次是颈部淋巴结，占39.24%；最后是腹部淋巴结，占20.25%，三者比较差异有统计学意义（χ2＝86.387，P＜0.001）。不同分段淋巴结复发见表1。

表1 158例胸中上段食管癌三野淋巴结清扫根治术后各部位淋巴结复发情况［n（%）］

2.3 纵隔淋巴结转移

纵隔淋巴结转移以上纵隔最多见，占60.13%；其次是中纵隔，占32.28%；下纵隔最少，占1.27%。各区复发情况见表2。

表2 158例胸中、上段食管癌三野淋巴结清扫根治术后复发纵隔各区域淋巴结复发转移情况

2.4 腹部淋巴结复发与原淋巴结状态的关系

158例胸中、上段食管癌三野淋巴结根治术后，原有腹部淋巴结转移28例，其中11例（39.29%）有腹部淋巴结复发；而在原腹部淋巴结阴性的130例中，腹部淋巴结复发17例（13.08%）；原腹部淋结状态与腹部淋巴结复发有关（χ2＝10.853，P＝0.001）。

3 讨论

食管癌的综合治疗取得较大进步，但5年生存率仍不理想。手术切除是食管癌的标准治疗方式。有研究［5］显示三野淋巴结清扫较二野彻底，但术后复发较多［6-8］。术后放疗可杀死残留于纵隔的微小病灶以及淋巴引流区内未观察到的亚临床病灶，减少复发，提高生存率，这为术后食管癌患者行辅助性放疗提供理论依据。

本研究158例复发患者淋巴结转移占90.50%，是胸中上段食管癌术后局部复发最主要的模式。颈部（39.24%）、上纵隔（60.13%）、中纵隔（32.28%）是三野淋巴结清扫术后淋巴结转移的高危区，与多项研究［2，9-10］结果相似。其原因可能与中、上纵隔解剖部位复杂（神经、淋巴管、大血管、关键器官比邻）而无法完全清扫淋巴结，使部分亚临床病灶残存有关。

食管癌常向下通过淋巴通道往腹主动脉旁转移，在胸下段食管癌中较多见。本研究显示胸上段及胸中段食管癌术后仍有20.25%的患者出现腹腔及腹膜后淋巴结转移，且术中若发现有腹部淋巴结转移患者术后腹腔及腹膜后复发（39.29%）显著高于淋巴结阴性（13.08%）患者，可能因为该区域部分淋巴结邻近腹主动脉，而术中外科医生未能完全清扫该区域阳性淋巴结，导致术后复发。有研究［11］表明术后出现腹腔淋巴结复发，其2年生存率仅为20%。因此笔者认为胸上、中段食管癌术中若发现腹腔淋巴结转移，术后放疗应考虑这些靶区。

对于术后吻合口放疗目前仍存在争议，其或可减少吻合口复发，但也可能引起吻合口狭窄。Yu等［12］研究显示T3～4，N0～1期高危食管癌患者术后放疗靶区包含吻合口与不包含吻合口的吻合口复发率分别为0与29%。笔者认为吻合口复发可能与肿瘤T分期有关，在本研究中T3～4期患者比例偏多，可能是导致吻合口复发比例略偏高的原因。

综上所述，亚洲国家的食管癌主要以鳞癌为主，本研究亦均为鳞癌。颈部、上、中纵隔区是胸中上段食管癌三野淋巴结清扫术后局部复发的主要部位。预防性照射放疗靶区应包括颈部、上中纵隔区，并根据腹腔淋巴结转移状态考虑是否包括腹腔区域。

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