中医治疗更年期女性中重度干眼的临床观察

张玉婷，陈瑛

随着手机、电脑等视屏终端的广泛应用，干眼已经成为临床常见眼表疾病，其中女性患者更为常见，约2/3为更年期女性[1]，患者症状明显，采用各种人工泪液对症治疗，常见症状反复，疗效欠佳。干眼在中医属“神水将枯”“白涩症”范畴，更年期妇女处于“三阳脉衰于上，面皆焦，任脉虚……太冲脉衰少，天癸竭”的特殊阶段，治疗应调补肝肾、升发津液滋养目系。我们采用眼部针刺、耳穴压豆配合玻璃酸钠滴眼液治疗更年期女性干眼患者，并以玻璃酸钠滴眼液为对照评价其疗效，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究共收集2015年3月—2016年3月在我院住院及门诊的女性更年期中重度干眼患者共60例（60只眼），计算机随机数字法分为中医组和西医组，每组各30例。中医组患者年龄43~55岁，平均(49.00±5.23)岁，病程1~14个月。西医组年龄43~55岁，平均 (50.97±4.96)岁；病程 2~12个月；两组年龄及病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组在角膜染色评分、泪膜破裂时间、基础泪液分泌量、眼部症状积分及视觉相关生存质量量表评分上，差异无统计学意义，两组具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

诊断标准：参照2013《干眼临床诊疗专家共识》［2］标准制定：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一；（2）泪膜破裂时间(break-up time，BUT)≤5 s或 Schirmer I试验≤5 mm/5 min。 （3）5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SchirmerⅠ试验≤10 mm/5 min时，同时有角结膜荧光素染色阳性。 （1）+（2）、（1）+（3）或（1）+（2）+（3）均可诊断为干眼。

干眼严重程度标准：（1）轻度：轻度主观症状，无角结膜荧光素染色。（2）中度：中重度主观症状，有角结膜荧光素染色，但经过治疗后体征可消失。（3）重度：中重度主观症状，角结膜荧光素染色明显，经过治疗后体征不能完全消失。

对所有病例由专人负责症状评分表和生活质量评价量表的问卷和填写。临床观察指标由两位医师同时进行客观指标的检查，对检查结果取得共识，并专人记录。

纳入标准：（1）符合上述干眼诊断标准；（2）年龄40～60岁；（3）未使用其他药物治疗干眼，或使用其他药物治疗但已停药2周以上；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。

排除标准：（1）合并器质性眼病，如结膜疤痕化、泪腺病变、青光眼、葡萄膜炎、视神经疾病等；（2）有干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等免疫性疾病者；合并精神疾患及严重器质性疾病，如肿瘤，血液病，甲亢，糖尿病者；（3）怀疑或确有药物滥用病史者；（4）晕针或不耐受针灸者。

1.3 治疗方法

西医组：0.1%玻璃酸钠滴眼液点眼，每日4次。中医组：在西医组治疗的基础上予针刺治疗：患者取坐位或卧位，局部取攒竹、承泣、丝竹空透鱼腰或太阳穴透瞳子髎；全身配穴取太冲、三阴交、足三里、太溪、合谷。每日1次，采用平补平泻法，留针30 min，连续治疗14 d；耳穴压豆：6 mm×6 mm耳贴（神龙强磁实验社的中华耳贴B型，发明专利号ZL92102185.2），于肝、肾、肺、脾、目 1、目 2、内分泌的双耳耳穴，每穴1贴，指导患者每日按压4次，每次1～2 min分钟。每日更换，连续贴压2周。

1.4 观察指标

（1）角膜荧光素染色（fluorescein,FL）评分：采用0～12分制记录染色结果。将角膜划分为四个象限，每个象限为0～3分，无染色为0分，1～30个点状着色为1分，＞30个点状着色但染色未融合为2分，出现点状着色融合、丝状物及溃疡等为3分。（2）泪膜破裂时间（BUT）测定：在患者结膜囊内点一滴1%荧光素钠，嘱患者眨眼5次，再注视前方。裂隙灯下观察患者自最后1次瞬目后睁眼到角膜表面出现第1个黑斑泪膜缺损为止，记录泪膜破裂时间。重复三次取平均值。 （3）Schirmer I试验（Schirmer I test,SIT）：用天津晶明公司生产的5 mm×35 mm滤纸条，一端折成5 mm的襻，然后将其折放于下眼睑中外1/3穹窿部，避免接触角膜，嘱患者轻闭双眼，5 min后测量并记录泪液浸湿试纸的长度。（4）主观症状评分：采用症状评分表 [国际干眼工作小组制定的干眼症状评分标准（Dews 2007）]。分别提问病史、用药史，各种眼部症状及全身病情况等，12道题目，共0~45分；分数在14.5分以上为干眼。（5）眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)：采用美国眼力健公司设计的一种疾病特异性的视觉目标健康相关生存质量量表，用于量化干眼对患者视觉相关生存质量的特异影响，可以对干眼引起的眼部不适症状及其对视觉相关行为的影响进行快速的评价[3]。分别在治疗前、治疗2周及随访2周时进行检查和问卷调查，获得患者治疗前后的相应分值。

1.5 疗效评定标准

参照《中医病证疗效诊断标准》[4]相关疗效标准拟定。治愈：症状消失，多次测定泪液分泌量大于10 mm／5 min，BUT＞10 s，FL 消退。有效：症状减轻，多次测定泪液分泌量有所增加，BUT较前延长，FL较前减少。 无效：症状无改善，SIT、BUT、FL无变化，即本试验中四项指标均无改善，甚至恶化。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件包。计量资料用x¯±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较

治疗前两组BUT、SIT、FL评分、主观症状评分、OSDI数值接近（P＞0.05）。 治疗 2 周后，两组的 BUT、SIT 数值较治疗前增加（P＜0.01），FL 评分、主观症状评分及OSDI较治疗前降低（P＜0.01），中医组各指标的改善情况好于西医组（P＜0.05）（表 1）。

治疗结束后2周随访时，中医组BUT、SIT较治疗结束时略降低（P＞0.05），FL 评分、主观症状评分及OSDI较治疗结束时略增加（P＞0.05），整体上与治疗结束时水平相当。西医组BUT较治疗结束时有统计学意义的降低（P＜0.05），并低于同期中医组（P＜0.05）；FL评分、OSDI较治疗结束时有统计学意义的增加（P＜0.05），高于同期中医组（P＜0.05）；SIT、主观症状评分较前一时间点变化相对较小 （P＞0.05），指标数值较中医组略差，但组间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

该结果提示，两种疗法对于干眼各指标均有改善作用，中医配合人工泪液疗法的改善效果更明显，近期疗效也较单纯人工泪液治疗稳定。

表1 两组更年期女性中重度干眼患者各项指标比较（x¯±s）

2.2 疗效比较

治疗2周后，中医组30只眼，治愈9只眼，有效17只眼，无效4只眼，治愈率30.0%，有效率86.7%；西医组30只眼，治愈6只眼，有效16只眼，无效8只眼，治愈率20%，有效率73.3%。两组治愈率、有效率差异均无统计学意义（治愈率，χ2=0.800，P=0.371；有效率，χ2=1.667，P=0.197）。

治疗结束后随访2周时，中医组30只眼，治愈8只眼，有效17只眼，无效5只眼，治愈率26.7%，有效率83.3%；西医组30只眼，治愈4只眼，有效17只眼，无效9只眼，治愈率13.3%，有效率70.0%。两组治愈率、有效率差异均无统计学意义（治愈率，χ2=1.667，P=0.197； 有效率，χ2=1.491，P=0.222）。

该结果提示，两种疗法的总体治疗效果相当。

3 讨论

流行病学研究显示，干眼在我国的发病率为21%～30%[1-3]，随着人口老龄化、生活环境污染以及电脑手机等视频终端的广泛使用，干眼的发病率逐年增高。围绝经期女性因其所处的特殊的生理及心理阶段，使其干眼的各项主诉更为突出，往往排除了其它可能的眼睛疾患并用尽眼科药物也很难缓解患者的眼部干燥症状[5-6]，严重影响生活质量。研究中我们发现，单纯使用玻璃酸钠滴眼液每日四次点眼治疗更年期女性中重度干眼，在对主客观指标的改善方面不如在此基础上联合眼部针刺、耳穴压豆的疗法。本研究除了采用眼科客观指标，如泪液分泌量、角膜荧光素染色、泪膜破裂时间等，判断干眼病情的程度及预后，更运用了主观症状评分量表、眼表疾病指数（OSDI）对干眼引起的眼部不适症状及其对视觉相关行为的影响进行量化和快速的评价[7]，更全面客观评估干眼患者的视觉生存质量，使本研究的结论更为可靠。

干眼病变在结膜、角膜，据眼科“五轮学说”，病位在白睛（气轮）属肺，黑睛（风轮）属肝。结合更年期妇女处于《内经》所云“三阳脉衰于上，……太冲脉衰少，天葵竭”阶段，中西医结合治疗不仅应滋润目珠，还宜调补肺、肝、肾，平衡阴阳，升发津液；又脾胃为后天之本，运化水谷精微，化生气血津液，同时健运脾胃，以后天补先天，达到标本兼顾，提高疗效且防止复发。

针刺疗法，采用韦氏“滋水涵木”法[6]。局部取穴攒竹、承泣、丝竹空透鱼腰或太阳穴透瞳子髎，疏风泄热、明目止痛，宣通目窍气血津液，促进泪液分泌，提高视神经敏感度，从而缓解眼部酸涩胀痛，改善视物模糊及易疲劳。《灵枢》曰“肺手太阴之脉，是主血所生病者……；肾足阳明之脉，是主血所生病者……大肠手阳明之脉，主津液所生病者……肝足厥阴之脉，是主肝所生病者”。故取胃经最上部之承泣，气血之所出，凝聚泪液；取足三里，调足阳明胃经气血，促其上濡头面。取合谷，手阳明大肠经原穴，属阳走表，宣泄气中之热，升清降浊，宣通气血于目。取太冲，足厥阴肝经原穴，平肝潜阳；取太溪，肾经原穴，滋肾阴、温肾阳，既治更年期妇女之真阴不足，又可清热生气，使水液上行于目；取三阴交，足厥阴、太阴、少阴经交会穴，调肝补肾、滋阴养血、健脾生津，为妇科要穴，治更年期诸症。诸穴共治，标本兼顾。

耳穴压豆是一种传统中医保健疗法，其根据人体耳朵全息学说，即把耳视为人体的缩影。人的五脏六腑均可以在耳朵上找到相应的位置，当人体有病时，往往会在耳廓上的相关穴区出现反应，刺激这些相应的反应点及穴位，可起到防病治病的作用。在本研究中，我们指导患者每天早晚予适度的揉、按、捏、压各个耳穴处的磁贴，使相应穴位产生酸、麻、胀、痛等刺激感应，以达到健运脾胃、疏肝解郁、理气升津、调整内分泌、缓解视疲劳及提高视力目的。而采用中华耳贴在非揉按时依然具有“磁”和“压”的双重治疗作用，因其本身单颗磁珠定向充磁，磁力集中能对准穴位定向透射，增加治疗的深度和强度，疗效优于胶布贴敷王不留行籽。

此外，我们还发现，大部分患者干眼的产生、加重及疗效与用眼习惯和生活环境、睡眠、情绪起伏相关，故干眼的治疗是一个医患共同配合的过程。针刺治疗给予患者一段闭目休息期，给予医患更多沟通时间，强化了按时点眼、停止频繁持续的使用各种视频、避免油烟等改变不良的用眼习惯的宣教；耳穴压豆增强患者的体质和保健意识，有助于提高并巩固干眼疗效。这也提示我们医务工作者在临床诊疗中除了运用针刺、点眼等医疗手段积极治疗干眼外，还应多向患者宣教健康用眼方式，进行心理疏导治疗，重视干眼的预防工作，降低本病发病率，提高广大人群视觉生活质量。