联合中药熏眼治疗角膜移植排斥反应的临床观察

张丽娟，陈婷，刘礼婷，卢珊

我国约有300万因角膜病致盲的患者，角膜移植术是这些患者的重要复明手段，近年随着科技的进步，使角膜移植术成功率有了较大的提高，但对于复杂的高危角膜移植病人，由于术后的免疫反应致角膜植片的存活率仍小于35%，最终使角膜移植归于失败[1]。目前临床上主要采用激素及免疫抑制剂治疗，其临床疗效有限且有较强的副作用和毒性，限制了其应用，因此如何提高高危因素眼的角膜移植术后植片存活率已成为目前世界眼科临床急需解决的问题。研究表明，部分中药具有提高调整机体免疫功能以及抑菌、抗炎等功效，而中药熏眼具有药物作用直接等优点[2-7]。我们因此设计临床试验，以常规西药治疗为对照，观察西药治疗的基础上联合中药熏眼治疗该病的疗效，现将结果告如下。

1 对象和方法：

1.1 研究对象

2007年7月—2013年11月在哈尔滨医科大学附属第一临床医学院眼科医院行穿透性角膜移植术后发生免疫排斥者150例（150只眼）纳入研究。纳入标准：（1）首次行穿透性角膜移植出现各种类型排斥反应者；（2）自手术之日起到试验结束未出现感染、高眼压等并发症。（3）排除穿透性角膜移植联合其他手术 （如白内障摘除联合人工晶体植入术）的患者。（4）自愿签署知情同意书。其中男82例（82 只眼），女 68 例（68 只眼）；年龄 4～87 岁，平均年龄（39.7±15.6）岁。免疫排斥反应分型：上皮型88例（88只眼），上皮下型13例（13只眼），基质型33例（33只眼），内皮型17例（17只眼）。采用随机数字表法将纳入的受试者分成2组，试验组79例（79只眼），对照组71例（71只眼）。本研究方案已通过哈尔滨医科大学附属第一临床医学院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法：

对照组 予常规西药治疗。（1）糖皮质激素：穿透性角膜移植术后常规应用复方硫酸新霉素滴眼液24个月预防移植排斥反应的发生。发生排斥反应时根据病情增加使用1%醋酸泼尼松龙滴眼液，1次/2 h，并酌情全身应用糖皮质激素药物治疗。（2）免疫抑制剂：环孢素A滴眼液，3次/d。（3）对于波及内皮的重度排斥反应予强化治疗。（4）有前房反应者，予散瞳剂。（5）有角膜上皮缺损时，辅助应用抗生素预防继发感染。

试验组 在对照组治疗基础上联合中药熏眼治疗。 处方：栀子 10g、黄芩10g、柴胡 10g、生地黄 10 g、山茱萸 10 g、秦艽 10 g、金钱草 15 g、车前子 5 g、泽泻 10 g、蝉蜕 4 g、川芎 8 g、甘草 6 g、黄芪 20 g等，根据病情可酌情加减。上述中药成分制成药液稀释后加入熏蒸器内加热，以蒸汽熏眼，每日3次，每次10 min，疗程为2~4周。

1.3 观察指标

治疗后随访时间1个月，每日裂隙灯检查1次，观察角膜情况。对治疗前当日及随访结束时的角膜混浊度、角膜水肿程度、角膜新生血管情况以及眼部刺激症状进行评分，评分标准见表1～表4。并记录角膜排斥反应完全消退的时间。

表1 角膜混浊度评分标准

表2 角膜水肿程度评分标准

表3 角膜新生血管评分标准

表4 眼部刺激症状评分标准

1.4 疗效评价

治疗1个月后进行疗效评价。治愈：治疗后角膜混浊度、角膜水肿程度、角膜新生血管情况以及眼部刺激症状进行评分变为0；好转：治疗后前述各评分减少；无效：治疗后前述各评分没有减少的。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析。治愈时间评价采用 Kaplan-Meier生存分析，以“治愈”为失效事件，绘制未治愈率的生存曲线，组间比较采用log rank检验。临床有效率比较采用 χ2检验，各项评分组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 两组穿透性角膜移植术后免疫排斥眼治疗后的未治愈生存曲线（Kaplan-Meier法）。显示西药联合中药治疗的治愈时间短于单一西药治疗

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

至观察结束时，试验组因个人原因退出4例，完成随访75例（75只眼），男42例，女33例；年龄（50±15）岁；上皮型43例，上皮下型7例，基质型17例，内皮型8例。对照组因个人原因退出4例，完成随访67例（67只眼），男 36例，女 31例；年龄（52±15）岁；上皮型40例，上皮下型5例，基质型15例，内皮型7例。两组性别构成（P=0.780）、年龄（P=0.870）、免疫排斥反应分型（P=0.980）差异均无统计学意义。

2.2 临床疗效

试验组75例，治愈49例，好转 23例，无效 3例，有效率96%；对照组治愈67例，治愈29例，好转29例，无效9例，有效率87%。试验组有效率高于对照组，组间差异有统计学意义 （χ2=4.070，P=0.040）。

2.3 治愈时间

试验组治愈眼的治愈时间（19.1±5.3）d，对照组治愈时间（21.2±5.4） d。Kaplan-Meier生存分析显示，试验组未治愈中位数18 d，对照组未治愈中位数22 d，前者低于后者，两组差异有统计学意义（log rank检验 χ2=17.1，P＜0.001）（图 1）。 提示试验组的治愈时间更短。

2.4 症状与体征

治疗前两组各项评分水平相当（P＞0.05），治疗后两组各项评分均较治疗前降低（P＜0.001），试验组角膜混浊度、角膜水肿程度以及眼部刺激症状评分明显低于对照组（P＜0.05），角膜新生血管评分与对照组无明显差异（P＞0.05）（表5）。提示与对照组相比较，试验组能够明显改善角膜植片水肿程度、提高角膜植片透明度、减少角膜刺激症状，但对角膜新生血管无影响（表5）。

3 讨论

目前角膜移植手术是治疗各种原因导致的角膜白斑、角膜溃疡的主要治疗手段之一，角膜移植排斥反应是影响手术效果的主要并发症之一，中药具有良好的抗移植排斥反应功效。组方中，黄芪、甘草可抑制或杀灭病毒、病菌，甘草还能透导产生干扰素，并具有激素样作用，可抑制病灶炎症介质释放，减轻病灶组织水肿；黄芪能调节人体的免疫功能，促进病灶愈合[3]。栀子具有抗细菌、抗真菌、抗炎、抗过敏、改善循环、解热镇痛的作用[4]。车前子具有抗炎、降低眼压、抗金黄色葡萄球菌等多种微生物的作用[5]。

表5 两组穿透性角膜移植术后免疫排斥眼治疗前后各评分比较 [M（Q1，Q3）]

中药熏眼是中医传统的外治法之一，我们认为其发挥治疗作用的主要机制如下：（1）载有多种中药成分的蒸汽直接作用于病灶处，杀灭和抑制病原菌，促进角膜组织修复。（2）通过蒸汽的温热作用，扩张血管，改善眼部微循环，改善角膜的营养状况，减轻角膜水肿，同时促进药物吸收，加快物质代谢，从而利于炎症因子（缓激肽、组织胺、5-羟色胺等）及时排除，缓解眼部刺激症状。（3）促进角膜缘干细胞增殖和分裂，修复缺损的角膜上皮，恢复角膜透明度，抑制基质层成纤维细胞，减少胶原纤维的形成和玻璃样变过程或减少纤维素渗出和排泄过程，从而减少瘢痕与粘连的形成；部分中药成分具有抗VEGF功效，长期熏眼治疗，可能有助于抑制角膜新生血管[6-7]。

联合中药熏眼治疗角膜移植排斥反应中，上皮型疗效明显优于内皮型、基质层及上皮下型，其原因可能是：上皮型病变表浅，药物直接作用于病灶处，容易发挥药效；角膜上皮是眼部的第二个生理屏障，细胞间连接紧密，角膜各层对局部使用药物渗透性不同，脂溶性物质可以迅速通过紧密连接的上皮层，水溶性物质易于通过基质层，病灶处上皮再生，阻止基质层进一步与水溶性中药蒸汽成分继续接触。

总之，常规西药联合中药熏眼治疗角膜移植后排斥应有较好疗效，相对常规西药治疗，在缩短治愈时间、减轻角膜水肿、混浊及刺激症状方面有优势，且对上皮型的疗效更好。但是，本次实验由于例数较少、观察时间短，对常规西药联合中药熏眼治疗角膜移植后排斥应还需要更加深入的研究。此外，对其他相关疾病，如感染性疾病、重症睑板腺功能不良等疾病，常规西药联合中药熏眼也有望在临床中应用推广。