急性心肌梗死合并室间隔穿孔的内科护理

●仲罕婷 刘君 顾海云

急性心肌梗死合并室间隔穿孔的内科护理

●仲罕婷 刘君 顾海云

目的：探寻急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的内科护理。方法：对我院2012-01—2016-12收治的5例STEMI并发VSR患者的内科护理效果进行总结。结果：本组5例STEMI并发VSR患者的病变特点是：单支或多支血管病变、病变程度严重、坏死心肌面积大，心功能差，低心排明显，住院期间均使用IABP辅助循环。本组患者死亡1例，治愈或康复出院4例。结论：此类患者手术前护理要点是加强IABP的使用管理和监测，维持有效循环；使用冠心病规范化药物治疗改善心功能防治低心排；加强病情观察，做好血流动力学的监测和护理，能够确保患者得到有效救治和高质量的护理，也为外科手术提供了良好的生命支持。

急性心肌梗死；室间隔穿孔；内科护理

1 一般资料

5例STEMI并发VSR患者，全部为男性，年龄58-71岁,有高血压或糖尿病病史。入选患者均符合STEMI的诊断标准：典型的胸痛持续30min以上；心电图相邻两个导联ST段抬高＞1mm；心肌酶谱增高。所有患者均急诊进行冠状动脉造影，提示有单支血管完全闭塞或多支血管病变，其中3例患者急诊行PCI。本组患者也都符合VSR的诊断：听诊可于胸骨左缘4～5肋间新出现响亮粗糙的全收缩期杂音；心脏彩超提示室间隔回声脱失，左向右分流；左心室造影发现VSR，造影剂从左心室分流至右心室。本组患者中1例死亡，2例经外科行室间隔修补术后康复出院，2例病情平稳后出院。

2 护理

2.1 IABP护理

主动脉内球囊反搏（IABP）是目前临床应用较广泛且有效的机械辅助循环装置，它能够在有效逆转器官低灌注的同时减少心肌耗氧。其并发症主要有出血、下肢缺血、栓塞、肾功能衰竭等，因此并发症的观察与护理非常重要。

2.1.1 出血的观察和预防

置入人体的主动脉内球囊反搏管道为异物，易形成血栓，需进行抗凝。我科对使用IABP的患者常规使用肝素液进行冲管，具体的方法是生理盐水500ml+肝素1.25万单位，每小时冲管一次，每次冲管时确保液体的滴速呈直线状并持续冲管10-15秒，24小时更换一次肝素液。我们还建立了冲管记录本，每次冲管后均要记录时间、执行者，并且严格交班。由于血液肝素化加之气囊反复的充气、放气，对血液中的红细胞和血小板破坏较大，易造成出血，因此监测激活凝血时间（ACT）尤为重要。根据患者情况，我们1-2天监测1次，将ACT维持在180-240s，以指导抗凝。同时每隔1～2天复查1次血常规，观察红细胞和血小板的变化。护士每班认真观察患者有无皮下出血、牙龈出血、鼻衄，注意尿液、大便的颜色，做好床边交接班，重点交接患者的管道在位情况、置管处伤口有无出血、渗血、血肿、以此判断有无出血现象。本组患者置管期间均未发生出凝血相关并发症。

2.1.2 下肢缺血、血栓的观察

护士每班测量并记录患侧肢体大腿围、小腿围，观察患肢有无肿胀，肢体有无麻木、局部皮肤温度是否升高，穿刺侧足背动脉搏动是否良好，并在足背动脉搏动处用记号笔画圈做标记，注意与对侧肢体进行比较，以便早期发现下肢缺血或血栓的情况，每班交接清楚并做好记录。为防止患者发生下肢静脉血栓，床位护士每天给患者做踝泵运动。

2.1.3 拔管护理

患者血压稳定后，逐渐减少球囊反搏频率，反搏比由1:1逐渐过渡到1:4，期间密切观察血压、心率。同时，准备好拔管用物，经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方1cm处30min，再用纱布、弹力绷带加压包扎，穿刺点处放置1kg的沙袋加压压迫12h，患侧肢体制动24h后撤除。

2.2 低心排血综合征的护理

2.2.1 病情观察

心肌梗死后室间隔穿孔导致心肌收缩力明显减退,心输出量急剧下降，心室水平左向右分流，造成血流动力学的急骤改变，故发生低心排的风险很高。末梢循环情况常提示低心排综合征的发展趋势，如患者出现面色苍白、四肢血管收缩、肢体末端发凉、皮肤湿冷等症状，应配合医生给予升压扩容、纠酸、保暖等处理[2]。尿量是反映低心排的敏感指标，仔细观察并记录每小时尿量及其颜色和性质,使尿量维持在1-2ml/(kg·h)[3],同时准确记录24h出入量。患者的血压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压的观察可了解心功能的情况，指导输液治疗。本组有2例患者发生低心排血综合征，经积极的抢救治疗，均转危为安。

2.2.2 用药护理

本组患者病情危重，血管活性药物用量大，以提高心肌收缩力，增加心排血量，减轻心脏的前后负荷。如硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺等，因此我们选用中心静脉通道用注射泵匀速泵入。护士需熟练掌握药物的剂量、作用、配伍禁忌、用药速度和浓度，使用过程中保持静脉通畅，加强监护。更换此类药物时需注意：（1）硝普钠应注意避光，现配现用，配置的药液使用不得超过24小时以免引起氰化物中毒；（2）注意药物配伍禁忌和药物的特性，用药剂量准确，如间羟胺、吗啡在使用时要用生理盐水稀释；（3）输入血管活性药物的各个通路标识清晰，管道通畅，密切观察药物作用和不良反应，每四小时记录一次残余量；（4）更换不同药液时，先回抽管道内回血2-3ml，丢弃后注入5ml生理盐水，再连接另一种药液，确保药物使用及时准确。

3 体会

室间隔穿孔是急性心肌梗死少见而严重的并发症，本组患者血管病变严重，梗死面积较大，加之心功能差，低心排明显，致死风险高，需要高水平的心脏专科监护。内科护理的重点是，加强IABP的使用管理和监测，维持有效循环；使用心脏专科药物改善心功能防止低心排；加强病情观察，做好血流动力学的监测和护理，为外科手术做好充分的准备，确保外科手术的顺利进行。因本组病例较少，经验不够丰富，仍有不到之处。

（作者单位：江苏大学附属医院）

[1]黄国晖,陈菲,张健群等.21例心肌梗死后室间隔穿孔的外科治疗[J].心肺血管病杂志,2012,31(4):464-465.

[2]吉凤庆,汪琴,王海燕等.一例双瓣置换术后并发低心排脑出血的护理体会[J].护士进修杂志,2010,25(5):429-430.

江苏大学临床医学专项基金（JDLCZX028）