胃食管反流性咳嗽延误诊治1例

●杨五洪 曾燕

胃食管反流性咳嗽延误诊治1例

●杨五洪 曾燕

慢性咳嗽在临床上很常见，涉及病因众多，临床诊治有时很困难。胃-食管反流性咳嗽(GERC）是以咳嗽为突出表现的不适症状和（或）并发症的一种临床综合征，由于有些临床仅仅表现为呼吸系统症状，极易误诊。为减少误诊，我们建议要提高对本病的认识。医师不应局限于本专业疾病的诊断，还应有如消化系统等常见疾病相关专业的知识。对于慢性咳嗽患者，经相关检查排除其他原因引起的且具有GERC相关指征者应当考虑此病。

慢性咳嗽；胃-食管反流性咳嗽；误诊误治

1 病例报告

患者女性，35岁，已婚。因“反复咳嗽6月余”就诊我院。患者诉6月前无明显诱因出现反复咳嗽，咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳为主，偶咳少量白色黏痰，进食后明显。不伴有畏寒、发热、胸闷、胸痛、心慌、气促、盗汗、纳差等症状，曾反复在本地区多家医院住院诊断为“上呼吸道感染、急性支气管炎”，并给予“抗病毒、抗感染及止咳化痰等”对症治疗，甚至个别医院曾给予“强的松、氯雷他定、维生素C等抗过敏”治疗但均无明显效果，为求进一步诊治到我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住我科治疗。住院后经仔细追问病史，患者诉病程期间长期伴有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等，但因无明显的胃痛疾病，既往就诊时因医生未追问故也没有提及，也未曾服用如“奥美拉唑、吗丁啉等”胃病相关的药物治疗。否认既往有“高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺结核”等特殊病史。入院时查体：生命征正常，一般情况可，双侧扁桃体无肿大，咽部轻度充血。双肺呼吸音清晰，心脏查体无明显阳性体征，双下肢无水肿。辅助检查：血常规正常范围；胸部平片提示双肺无明显阳性发现；心电图、心脏彩色多普勒均正常；纤维胃镜检查：反流性食管炎。入院后拟诊为：胃-食管反流性咳嗽。给予质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg，2次/d）、促进胃动力药（进餐前30min口服多潘立酮10mg）及调整生活方式（低脂饮食，少食多餐，避免过饱和睡前进食，戒烟，减体重，坚持有氧运动，高枕卧位）等综合治疗4周后，患者咳嗽明显缓解，同时胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等也有明显减轻，6周后症状基本缓解带药出院。出院后随访，患者按医嘱长期进行调整生活方式等非药物治疗治疗，上述症状未再发作。

2 讨论

慢性咳嗽在临床上很常见，可影响患者的日常工作和生活质量，涉及病因众多，临床诊治有时很困难，是每个呼吸内科医生经常碰到的难题。慢性咳嗽是指病程＞8周，以咳嗽为唯一或主要的临床症状，胸部体格检查和X线片未见明显异常的临床症状。慢性咳嗽常见病因包括：上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC）。

胃-食管反流性咳嗽(GERC）是因胃酸和其他胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内，导致以咳嗽为突出表现的不适症状和（或）并发症的一种临床综合征，可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系统相关症状。典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，干咳为主或咳少量白色黏痰；咳嗽持续时间长，可持续1年甚至数年；进食油腻食物容易诱发或加重咳嗽。但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。由于有些临床仅仅表现为呼吸系统症状，不仅在在边远或医疗水平相对落后地区的基层医院容易误诊，甚至在沿海等发达地区也是极易误诊。据我国慢性咳嗽病因多中心调查研究证实，胃-食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的4.6%。

诊断标准：

（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；

（2）患者伴有典型的烧心、反酸、嗳气等反流症状，甚至慢性上腹部疼痛等慢性胃病史；

（3）慢性咳嗽，以日间咳嗽为主；

（4）24h食管pH值监测DeMeester积分≥12.70，和（或）反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）≥75%；

（5）排除上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)及嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳，服用标准剂量质子泵抑制剂（如：奥美拉唑20mg，2次/日）治疗时间≥8周。抗反流治疗后咳嗽小时或显著缓解，可以临床诊断(GERC）。但因边远落后地区多无食管pH值监测条件，较难确诊。

3 为减少误诊，我们建议

（1）要提高对本病的认识。首诊医师不应局限于本专业疾病的诊断（比如：呼吸内科医生多考虑呼吸道炎性疾病；心内科医生多考虑是心源性咳嗽等等），还应有如消化系统等常见疾病相关专业的知识。对于慢性咳嗽患者，经相关检查未见明显异常的，具有以下指征者应当考虑进行诊断性治疗：① 患者有明显的与进食相关的慢性咳嗽的；②患者慢性咳嗽同时伴有典型的长期胃病史及烧心、反酸等反流症状的；③已经排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征及嗜酸细胞性支气管炎等疾病或按这些疾病治疗效果不佳的。

（2）医生要坚决摒弃先入为主的不良思考习惯，要综合、全面、系统的分析疾病，尤其对于慢性病患者同时还要重视主诉的细节。本例患者虽以咳嗽为主要表现，但有胸骨后烧灼感、进食后咳嗽加重等细节却没能引起医师的关注，最后导致反复误诊误治。

（3）要结合既往诊治效果综合分析。本例长期反复诊断为上呼吸道感染，并给予抗感染、抗病毒等治疗无效却很少引起临床医师的注意，值得深思。

（4）要有高度的责任感。临床医师的责任感

甚至起到决定性作用，有了高度的责任感，会带动细心及热情，继而促进理论结合实践的学习积极性，如此良性循环。故临床医生不仅要有丰富的临床经验，同时对解除疾苦、不留疑问的高度的责任感更加重要。

（作者单位：解放军第115医院内科）

[1]胃食管反流病与慢性咳嗽的关系[J]. 姚东英,刘菲. 国际消化病杂志. 2011(04).

[2]胃食管反流性咳嗽患者诱导痰中肥大细胞相关介质的改变及其意义[J]. 王宇,余莉,吕寒静,邱忠民. 同济大学学报(医学版). 2010(04).