重症监护室医院感染危险因素分析及护理

●李孝闯

重症监护室医院感染危险因素分析及护理

●李孝闯

重症监护室在成功救治许多危重患者生命的同时，也因收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性操作等原因，使医院获得性感染的发生率明显增高。

重症监护室；危险因素；护理

加强重症监护病房的感染监测、预防、控制与管理，是保障患者安全，提高治疗护理质量的一项重要措施。

1 呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎通常指机械通气48小时后或停用机械通气去除人工气道48小时之内发生的获得性肺炎，是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。

危险因素：⑴建立人工气道及机械通气：这类患者口咽部与下呼吸道的黏膜屏障直接受到损害，插管或气管切开提供了细菌进入下呼吸道的机会，同时又成为细菌繁殖的场所。其不利影响包括：①损伤气道上皮和引起炎症反应；②消弱咳嗽和纤毛清除功能；③刺激气道分泌，气囊上方分泌物滞留和下漏；④抑制吞咽活动和食管括约肌关闭；⑤细菌可在插管表面形成生物被膜，从而保护细菌不受抗菌药物和宿主防御的作用；⑥积聚的细菌可因插管操作、吸痰而脱落，阻塞下呼吸道，导致局部性肺炎；⑦细菌也可在呼吸机循环管道内定植形成凝集物进入下呼吸道。⑵胃液酸度降低：当胃液pH≥4时，微生物可在胃中繁殖至高浓度。胃内细菌引起获得性肺炎的机制可能为直接误吸胃液，留置胃管患者营养支持的方法，患者的体位和胃肠动力是影响胃液吸入的重要因素。⑶呼吸机雾化和湿化系统管理不当：主要是因为串联于呼吸机上的雾化装置被污染而引起肺部感染；带菌的呼吸机管道冷凝水返流入患者气道，也可以引起细菌的直接种植。⑷其他：医务人员在护理操作、吸痰时，未做到严格的消毒隔离措施，手上的细菌也可以直接被带入患者的气道内，种植于下呼吸道而引起呼吸机相关性肺炎。

护理：①切断外源性传播途径：严格无菌操作，如洗手、戴口罩和手套，对使用中的呼吸机、呼吸机管道、湿化器等进行正确的消毒处理，吸痰时严格无菌操作，按时更换呼吸机管道，限制插管留置时间，吸氧和雾化治疗时使用无菌水，做好手消毒。②减少或清除口咽部病菌的定植和吸入：避免给吞咽异常的患者经口喂食，需鼻饲患者可采用少量多次，患者体位取30°～45°卧位可避免胃液返流。做好口腔护理，使口咽部细菌定植概率降低。

2 尿路感染

尿路感染是细菌侵入泌尿道引起的炎症，国外占医院感染的首位，我国为第2位，其中75%～80%的患者为导尿引起[1]。

危险因素：①长时间留置尿管：院内尿路感染与留置尿管的时间有直接关系，留置时间越长，感染率越高。②手术后残余尿量过多和尿潴留：外科患者因疾病和手术，抵抗力下降，利于尿路感染的发生。手术后体位、疼痛等多方面因素，使患者排尿困难或不愿排尿，导致尿潴留，也易发生感染。③使用开放式集尿系统：开放式留置尿管细菌主要来自集尿袋及收集系统的感染，细菌可沿导尿管内腔上行而致膀胱感染。④导尿操作不规范：因无菌操作不严格而导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌种植于膀胱。另外，插管可刺激、擦伤尿道黏膜，破坏其自然防御屏障而使细菌易于侵入。

护理：①严格掌握导尿和留置尿管的适应证：除非有强烈指征，一般尽量避免插导尿管。导尿过程中严格无菌操作，适当使用润滑剂进行非创伤性导尿管插入，可降低感染的发生。②留置尿管期间的护理：留置尿管者，每天常规2次外阴清洗及尿道口消毒或将消毒海绵持续留置于尿道外口，可有效地减少留置尿管后感染的发生。鼓励患者多饮水，每天尿量保持在＞1500m l，以达到机械性内冲洗的目的。③尽可能缩短留置尿管的时间：早期间断夹闭尿管，训练膀胱功能，尽早拔除尿管。

3 中央静脉插管相关性感染

中央静脉导管是抢救危重患者的必须通道。广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测等。但随之而来的中心静脉导管相关性感染不容忽视。在美国，每年约有5～10万人发生中心静脉导管相关感染，且导管相关感染是医院感染败血症的常见原因，约50%～70%[2]。

危险因素：导管相关因素，中心静脉导管相关感染与导管插入、置管时间、导管材质、插管技术、基础疾病类型和置管后的护理关系十分密切。

护理：插管时必须戴口罩、帽子、无菌手套和穿隔离衣。在具体操作时应采取正确的无菌技术。留置导管后可使用透明敷料或无菌纱布覆盖导管部位，限制敷料更换频率。患者有感染时，立即拔管做留置导管尖端相关标本细菌学检查，针对细菌谱和耐药情况，尽早进行针对性治疗。

4 手术切口感染

尽管近年来手术技术更加精细，手术室的环境日臻完善，但手术切口感染的发生率依然居高不下是外科患者最常见的感染。

危险因素：①患者自身固有的菌群：内脏菌群的污染和皮肤携带菌的存在是最重要的切口感染来源，术前没有进行有效消毒，身体其他部位的感染等。②术前毛发的去除：近年来，经许多研究显示毛发去除是一个感染的危险因素。用备皮刀备皮时，易在皮肤上留有伤痕，增加较深皮肤层细菌定植，增加切口感染的机会。③手术室空气及其他：手术室空气、手术持续时间、手术技巧、手术器械等。

护理：①手术中措施：控制手术室环境，必须减少经空气传播的细菌，保持环境清洁，手术中严格无菌技术。②减少不必要的备皮：只将切口部位的粗毛剃去，使皮肤消毒剂充分发挥作用，必须备皮时，尽量缩短手术时间。③营养支持：加强患者营养支持，增加抵抗力。

综上所述，重症监护病房的特殊环境，收治的特殊对象和经常采用特殊的诊疗操作，构成医院感染的众多危险因素，因此，要着眼于控制这些因素，对提高临床救治的成功率有着十分重要的意义。

（作者单位：西京医院心血管外科监护室 ）

[1]徐敏,徐榕,张优琴,等.留置导尿与医院泌尿系感染的关系.中华医院感染学杂志,2011,11(5):368.

[2]徐丽华,钱培芬,主编.重症护理学.北京:人民卫生出版社,2011:26-29.