医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的诊治

●张晨露 肖永红

医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的诊治

●张晨露 肖永红

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎是最常见的医院获得性感染，且病死率较高，是困扰住院患者尤其是重症监护室患者的最常见并发症。因此本文对医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的定义、诊断、预防及治疗进行探讨，以供参考。

医院获得性肺炎；呼吸机相关性肺炎；诊断；病原菌；治疗

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎是患者住院期间的最常见并发症，也是最常见的医院获得性感染，美国多所医院调查统计医院获得性肺炎占所有的医院感染占22%[1]。国际上多数报道医院获得性肺炎发病率0.5%～1.0%,西方国家居医院感染的第2～4位，监护室内发病率15%～20%,其中接受机械通气患者高达18%～60%,病死率超过50%。我国医院获得性肺炎发病率1.3%～3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)[2]。

1 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的定义

2005 年美国胸科学会与感染病学会发布医院获得性肺炎定义为入院时不存在肺部感染，入院后48小时或以上发生。呼吸机相关性肺炎定义为气管插管后48小时出现肺炎[3-4]。在2016年对“医院获得性肺炎”一词新的解释中，医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎患者属于2个不同的群体，“医院获得性肺炎”一词将表示与机械通气无关的肺炎感染。

2 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的诊断

医院获得性肺炎诊治标准为“有新的肺部影像学的浸润病灶表现，临床上出现包括发热、新发脓痰、白细胞增多、氧合下降的表现”。尽管如此，美国胸科学会与感染病学会认为医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎诊断仍无金标准。医院获得性肺炎的诊断通常是基于一个新的或渐进的侵润灶的发现[4]。然而，胸部X光片出现侵润灶不能单独用于医院获得性肺炎的诊断，有可能是其他原因包括肺不张、肺栓塞、肺水肿、肺泡出血、肺梗死、急性呼吸窘迫综合征等。如果一个病人出现如发热、白细胞增多症、脓痰，并且胸片出现感染灶，医院获得性肺炎的可能性会大大增加。无论是侵入性的或非侵入性的方法获得的痰标本的微生物检查的结果是不可以当作诊断医院获得性肺炎的诊断金标准，但培养和药敏的结果可以帮助选择抗生素。

3 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎病原学的分布

一般认为，入院后4天内发生的医院获得性肺炎通常由敏感菌引起，常见于如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和非耐药的革兰阴性肠杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)等。迟发性HAP的致病菌多为耐药致病菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌科细菌、嗜麦芽窄食假单胞菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[5]。医院获得性肺炎中流行的菌株大多为耐药菌株，在美国与呼吸机相关性肺炎最相关的是金黄色葡萄球菌（约20%-30%的菌株）、铜绿假单胞菌（约10%-20%的菌株）、革兰阴性肠道杆菌（约20%-40%的菌株）和鲍曼不动杆菌（约5%-10%的菌株）[6]。

我国对多家医院获得性肺炎的统计中，革兰阴性杆菌为主，主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，阳性菌主要为金黄色葡萄球菌[7]。呼吸机相关性肺炎患者的痰培养结果以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为前三位[8]。

4 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的耐药因素

多重耐药呼吸机相关性肺炎风险增加相关的因素包括：过去90天使用静脉抗生素，呼吸机相关性肺炎发生在住院5天以后、呼吸机相关性肺炎伴发感染性休克，伴发急性呼吸窘迫综合征，和感染前肾脏替代治疗4。感染前静脉使用抗生素一直被认定为是呼吸机相关性肺炎产生多重耐药病原体的易感因素。与产生多重耐药菌的医院获得性肺炎相关的只有一个危险因素：感染以前静脉注射抗生素[9]。

5 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的经验性抗生素治疗

医院获得性肺炎治疗指南推荐抗菌治疗原则包括：（1）针对没有高风险的死亡率和感染金黄色葡萄球菌高危风险可能性的医院获得性肺炎患者可选用哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南中的一种抗生素。（2）不存在死亡高风险但有感染金黄色葡萄球菌高风险因素的医院获得性肺炎患者可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南或氨曲南中的一种抗生素联合万古霉素或利奈唑胺[10]。3、有高风险死亡率或90天内静脉使用抗生素的患者可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定、环丙沙星、沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素或氨曲南中的两种抗生素联合万古霉素或利奈唑胺[4，11]。

指南推荐呼吸机相关性肺炎抗菌治疗：（1）针对感染金黄色葡萄球菌的呼吸机相关性肺炎患者可选用万古霉素或利奈唑安中的一种抗生素。（2）针对感染铜绿假单胞菌菌的呼吸机相关性肺炎患者可选用抗生素（具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药）包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定、亚胺培南、美罗培南或氨曲南中的一种抗生素。（3）针对感染革兰阴性菌的呼吸机相关性肺炎患者可选用抗生素（具有抗假单胞菌活性的非β-内酰胺类药）包括环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素或克林霉素中的一种抗生素[4，12]。

（作者单位：浙江大学第一附属医院）

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张晨露(1989～)，女，浙江大学感染科硕士，研究方向为细菌感染与耐药。

肖永红(1965～)，男，浙江大学博士生导师，研究方向为细菌感染与耐药。