中医伤科内治法在骨折中的应用体会

俞毅祥

（江西省婺源县俞毅祥诊所，婺源333200）

中医伤科内治法在骨折中的应用体会

俞毅祥

（江西省婺源县俞毅祥诊所，婺源333200）

目的探讨骨折患者的中医伤科内治法。本文讨论骨折的内治法，主要针对临床表现中的疼痛、肿胀、全身症状以及骨折愈合过程中的内治用药。方法根据骨折的早、中、后三期辨证施治，拟定骨折1号方活血袪瘀、消肿止痛，2号方和营止痛、接骨续筋、舒筋活血，3号方补益气血、补益肝肾，临证加减。结果能有效减轻肿痛，促进骨折愈合。结论骨折患者外治同时运用中医药内治，临床疗效优良。

中医伤科；内治法；骨折

伤科内治法是以八纲为治疗依据的，根据损伤的虚实、久暂、轻重以及伤者的内在因素等情况选用攻下，消散，补益三大法[1]。骨伤分轻伤和重伤。轻伤有骨损和骨错缝，重伤则包括骨折和脱位。人体是统一的整体。由皮肉、筋骨、气血、津液、脏腑、经络共同组成。人体生命活动主要是脏腑功能的反映，脏腑功能活动的物质基础是气、血、津液。脏腑有各自不同的生理功能，它通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织，完成复杂的生命活动，它们之间保持着相对的动态平衡，互相联系，互相依存而又互相相制约。不仅在生理活动上有着不可分割的联系，在病理变化上亦密切相关。在伤病的发生发展中也体现了各种病理联系。祖国医学的伤科，强调整体观点，也重视局部。《正体类要·序》中说：“肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”故皮肉、筋骨受伤不是孤立的，它必然会影响气血功能的变化，同时脏腑、经络也受一定影响，因此在整个诊治过程中，应从整体出发，对皮肉、筋骨、气血、津液、脏腑、经络之间的生理病理关系加以综合分析，才能充分认识损伤的本质及病理现象间的因果关系。

1 骨折的病因病机

骨，在中医学中属于奇恒之府，其主要作用是支持人体，保护内脏。《灵枢·经脉》“骨为干”。《素问·痿论篇》说：“肾主身之骨髓”，又说：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”扼要的指出了骨的作用，不但为身体之主干，还内藏精髓，与肾气相关。肾藏精，精生髓，髓养骨，合骨者肾也，故肾气的充盈与否直接影响着骨的生长、壮健与再生。若肾气充足，则骨痿不用，骨伤难愈。反之，骨伤受损，亦可累及肾，致肾气受伐。故《素问·生气通天论》说：“固而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”

骨折是由于外力作用使骨的完整性或连续性遭到破坏，属于伤骨的范畴。骨折的形成是外因和内因综合作用的结果，外因有①直接暴力，②间接暴力，③肌肉强烈收缩，④积累性劳损；内因受人体部位、结构、姿势、年龄、健康状况、病理因素等不同而产生各种类型的损伤。骨折后的主要临床表现有：①疼痛（骨折后，脉络受损，气血凝滞，妨碍正常气血通畅，以致不通则痛，骨折处可出现不同程度的疼痛，明显压痛和纵轴叩击痛。）②肿胀（骨折后，局部脉络损伤，营血离经，壅滞肌肤腠理之间，因而出现肿胀，若骨折处出血较多，离经之血透过撕裂的肌膜组织溢于皮下，则形成瘀斑、肿胀，严重肿胀时，还可出现水泡。）③功能障碍（骨折后，骨失去正常的支架与杠杆作用，加之疼痛和肿胀关系，因而肢体功能可有部分或完全丧失。但在不完全骨折，功能障碍一般不明显，需仔细检查，以免漏诊。）④畸形（骨折断端发生移位所致，常见的有侧方、短缩重叠、成角、旋转等移位，其移位情况与暴力性质、强度、方向、肌肉的收缩和肢体的重力作用有关。）⑤骨擦音（活动骨折断端时，由于骨折断端互相触碰或摩擦，常可听到或摸到患部有“轧支”的声音，此即骨擦音，不过移动骨折断端，可引起伤员疼痛。因此不可轻易作此试验。）⑥异常活动（骨折后，在非关节部位，可出现异常活动，青枝骨折则无。不过，不应为了诊断而故意活动患肢，以免加剧疼痛，加重周围软组织损伤。）⑦全身症状（骨折后，由于血脉破裂，瘀血停聚，积而化热，患者出现不同程度的发热，一般为低热、口干、便秘、尿赤、心烦、夜寐不安等症状。初期脉象多浮紧而数，舌质红。若失血过多，剧痛或并有内脏损伤者，可出现休克。骨折的愈合过程，一般认为是一个连续的发展过程，包括纤维愈合、骨痂愈合、骨性愈合、塑型四个阶段[2]，而骨折又根据全身和局部情况的影响因素、骨折部位不同而症状不一。本文讨论骨折的内治法，主要针对临床表现中的疼痛、肿胀、全身症状以及骨折愈合过程中的内治用药。

2 骨折的治法治则

骨折的治疗法则，是在整体观念指导下，根据其各个阶段的不同特点而制定的，治疗中要贯彻固定与活动统一、局部与整体兼顾、骨与软组织并重、医疗措施与患者主观能动性配合等四项原则。临床上有些骨伤医家是根据人体的头、胸、腹及四肢等不同进行临床分型，给予特定的方剂治疗。有的骨伤医家则按三焦辨证，根据人体的上、中、下部选方用药，元代《活法机要》和清代《伤科补要》均主张瘀在上者用犀角地黄汤、在中者用桃仁承气汤、在下者用抵当汤。还有的骨伤医家则是根据损伤“专从血论”的普遍规律，拟定治伤主方，然后按气血在经络中流注的不同部位和产生的不同证候加引经药进行治疗。而我则是根据骨折的早、中、后三期辨证施治[3]，拟定骨折1、2、3号方，临证加减。

伤骨能伤筋，伤筋也能动骨，同时筋骨的损伤必然累及气血。常闻损伤之证，必伤血脉，经者气滞血瘀，重者气血亡失，经道壅塞，气血不畅，当以袪瘀为先。《素问·至真要大论》说：“留者攻之”[4]。《正骨心法要旨·内治方法总论》中说：“今之正骨科，即古跌打损伤之证，专以血论，须先辨或有瘀血停滞，或为死血过多……二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之。亡血者，宜补而行之。但出血不多亦无瘀血者，以外治之法治之。”气血是维持机体正常活动的基本物质。气为血帅，血为气母，气血既以瘀滞，妨碍新陈代谢的正常运行，则不能濡养筋骨，有“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不长”之说。因此在骨折初期1～2周内应以活血袪瘀，消肿止痛为主。自拟骨折1号方，处方：三棱9 g，莪术9 g，大活血12 g，桃仁8 g，红花8 g，赤芍10 g，陈皮9 g，台乌药9 g，临证加减。骨折初期脉络受损，瘀血凝滞，肿痛较甚，方用三棱、莪术破血祛瘀为君，伍以红花、大活血活血祛瘀止痛。损伤初期实热蕴积，易致便秘，故用赤芍清热凉血、祛瘀止痛，桃仁活血祛瘀，润肠通便。初期血瘀气滞，故又配陈皮、台乌药行气止痛。综观全方，骨折初期，营血离经凝滞，故用破血活血祛瘀之品为主，辅以行气止痛。临床上若瘀血较重，可酌加泽兰[5]9 g，又根据损伤部位不同，伤在上肢加川芎10 g，伤在下肢加牛膝10 g，伤在关节积液者加木通6 g，云茯苓15 g等。

骨折经初期治疗后，疼痛、肿胀逐渐消退，但尚未尽除，折损筋骨亦未修复，此时病情进入中期，中期一般指伤后3～6周，结合外伤筋骨，内伤气血的特点，以和营止痛、接骨续筋、舒筋活血为主。自拟骨折2号方，处方：赤芍10 g，白芍10 g，续断12 g，独活12 g，陈皮8 g，生地黄10 g，当归10 g，桑寄生12 g，川芎10 g，鸡血藤10 g。方中赤芍、白芍活血和营止痛，续断行血脉，续筋骨，生地黄、川芎、当归活血止痛，独活、桑寄生祛风、强筋骨，辅以陈皮理气。临床若肿痛仍较甚，加桃仁8 g，红花8 g，活血止痛，关节骨折减续断以免关节僵硬，长骨骨折肿痛不甚则加骨碎补10 g，自然铜10 g等接骨药。

“久伤多虚”，损伤日久，正气已虚，治宜补之。《素问·三部九候论》说：“虚者补之”，《素问·至真要大论》说：“损者益之”，骨折、骨伤后期，必然导致气血津液、脏腑功能失调。《素问·六节藏象论》说：“肝者，其华在爪，其充在筋。”《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓······在体为骨。”因此，骨折后期调治脏腑功能，补益气血对加速损伤的修复和促进骨折的愈合极为重要，以补益气血，补益肝肾为主。自拟骨折3号方，处方：白芍10 g，当归10 g，续断12 g，白术10 g，党参15 g，甘草6 g，川芎12 g，茯苓15 g，熟地黄12 g，肉苁蓉8 g，土鳖8 g，骨碎补12 g。方中八珍汤补益气血，续断、肉苁蓉、骨碎补、土鳖补肝肾、强筋骨。《血证论》强调：“业医不知脏腑，则病源莫辨，用药无方。”所以根据临床或加用黄芪补气，或重用四物汤补血，或加羌活，独活祛风除湿，或酌加菟丝子、补骨酯、何首乌、龟胶、鹿角胶、锁阳等滋补肝肾之品。

3 体会

骨伤有轻重、有皮肉破与不破之分，药分君、臣、佐、使，运用药物时需根据情况灵活掌握，审慎用药，切勿乱投。病轻药重，伤人正气。病重药轻，延误病情。病情单纯，用药单一。病情复杂，精而不繁。骨折初期瘀血内留，气滞血瘀为主，故应行气活血袪瘀，消肿止痛为主，但对孕妇、老人、儿童、虚羸之人则要慎用或禁用破气袪瘀峻烈之品，用量根据年龄进行加减，并兼顾正气。中期病情减轻，在“治病求本”的基础上，重视“急则治标、缓则治本”的原则，以和营止痛、接骨续筋、舒筋活血为主，但对关节骨折和脱位则应慎用接骨药，以免肌肉硬化，关节僵硬。后期则以补益气血、肝肾为主，但要注意风湿之邪影响，适当辅以袪风湿药物。在此内治法的基础上加强外治，要求复位准确，固定合理，同时注意动静结合、筋骨并重、医患合作，这样内外合治能有效消除肿痛及促进骨折愈合进程。

综上所述，伤科用药，诸家各有专长，执简驭繁，重点认清掌握实虚攻补。余从事骨伤工作二十余年，临床上根据骨折早、中、后三期用上述骨折1、2、3号方，辨证施治，临证加减，只要治法得当，明析药性，组方合理，势必得心应手，用药如神，屡屡皆效。

[1]汤邦杰.中医伤科学[M].湖南：湖南科学技术出版社，1996：52.

[2]苏玉新.骨伤难症百例[M].北京：人民卫生出版社，1995：205.

[3]程兆盛.中医临证必读[M].江西：江西科学技术出版社，1993：459-461.

[4]程志德.内经讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1988:165.

[5]凌一揆.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，1984：163.

Application Experience of Internal Therapy of Traumatology of Traditional Chinese Medicine in Fracture

YU Yixiang
(Wuyuan County Yu Yixiang clinic,Jiangxi Province,Wuyuan 333200,China)

Objective To explore the internal therapy of traumatology of traditional Chinese medicine in fracture,which is mainly in view of the clinical manifestations of pain,swelling,symptoms and cure in the process of fracture healing medicine.Methods According to the fractures before,during and after the three periods of treatment based on syndrome differentiation,we developed 1th prescription invigorate the circulation of blood and relieving blood stasis,removing edema and relieving pain,2nd prescription harmonizing yingfen and relieving pain,relaxing muscles and promoting blood circulation,and 3rd prescription tonifying the liver and kidney,replenishing qi and blood.Results It can effectively reduce pain and swelling,and promote healing.Conclusion External therapy and Chinese medicine internal medicine in the treatment of fracture has excellent clinical effect.

traumatology of traditional Chinese medicine;internal therapy;fracture

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.060

1672-2779（2017）-02-0132-03

：李海燕本文校对：程永红

2016-09-28）