《伤寒杂病论》心衰论治

王拥军

（重庆市酉阳县中医院内科，酉阳409800）

《伤寒杂病论》心衰论治

王拥军

（重庆市酉阳县中医院内科，酉阳409800）

《伤寒杂病论》是我国医籍中的经典著作，对心力衰竭有着较深刻的认识，它率先提出了“心水”的概念，较为准确的论述了心衰的病因病机，较前人有着重大突破。治疗上提出了心衰关乎少阴，水瘀互结等理论是临床上的一大创新，对后世医家影响也很深，也对指导临床治疗心衰具有重要的作用。

慢性心力衰；《伤寒杂病论》；经方；中医药疗法；喘咳；心悸

慢性心衰归属中医的“心悸”、“胸痹”、“喘咳”、“水肿”、“虚劳”等范畴。其主要临床表现为心悸、短气、不得平卧，烦躁不安，腹大，身肿，小便短少的症状，是临床上一种难治性疾病。《伤寒杂病论》是祖国医学上重要的经典著作，其对心力衰竭有着非常深刻的认识。笔者在临床工作中，运用其理论及方药治疗慢性心力衰竭，收效颇佳。现报道如下：

1 病名的提出

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，明确提出了“心水”的定义。其论述的症状表现与心衰的症状非常相符。“心水”不仅将其病位定位在“心”，还指出了“水”既是心衰病理中重要的环节，也是心衰的病理基础，充分体现心衰的病理状态及过程，非常贴切的突出了心衰的病因病机。《内经》对心衰虽有论述，只是散在，零星地描述。《灵枢·胀论》曰:“心胀者，烦心短气，卧不安”虽然与心衰相似，只是症状性的描述。而“心痹”、“心咳”等都没能完全概括出心衰的病理特点，至于“水肿”，“喘证”，“肾病”则是范围更广，有些甚至是肺、肾系之疾病。认识没形成体系。伤寒论同时还提出了“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”，将“心水”与其他的系统的水肿区分鉴别开来。这是一突破性进步，心水病名的提出是中医疾病认识史上的一大进步，比前人有更高、更新的认识。是对内经的继承与创新发展，对我们现在的临床也有非常强的指导性。

《中医内科疾病名称规范研究》：“心水正名：心水的发生与外邪的反复侵袭，思虑劳累过度等因素密切相关……多见于西医的全心衰、右心衰等心功能不全的一类疾病。”因此，现代许多医家包括刘渡舟教授赞成将“心水”作为心力衰竭中医的病名。

2 病因病机

2.1 痰饮停聚凌心射肺伤寒论·辨太阳病脉证并治中》“伤寒，……心下有水气……或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”

伤寒论认为心力衰竭的主要病机为“心下有水气”，“饮停心下”痰饮水浊停聚于心，则出现心悸动不安，心累不适；肺中有水气，喘逆倚息，喘咳不宁，短气不得平卧；饮停胸中，气机阻滞，烦躁不安，失眠；心肺布散失施，水溢肌肤出现水肿。痰饮停聚，凌心射肺是伤寒论论述心力衰竭最常见的一种症型。

2.2 水瘀互结血不利则为水《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“血不利则为水。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮。”“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”

“心下坚筑”与“心下痞坚”乃阳气虚衰，气血运行迟缓日久形成癥瘕，“血不利则为水”，“心下痞硬”则与水饮停留，瘀血阻滞相关，指的是水瘀互结，相互影响，水停日久，可致气血不畅，气血瘀阻，水瘀互结。同时，瘀血的形成，水液受阻，运行失施，致水液泛溢脉外，致使心衰。仲景继承了心气阳虚则瘀生，瘀久则成癥瘕的理论，还创新的提出“血不利则为水”的新论点。是临床上又一重要的观点，为后世研究水瘀互结之疾病提供了广阔的思路，有着深远的影响。

2.3 心脾阳虚水饮上冲心脾阳不足、水停心下之证，多因伤寒吐下，之后损伤阳气，致心脾受伤，脾阳不振，以至水饮停聚于中焦。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:“伤寒若吐、下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇着，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。胸中之阳即心阳虚衰，心阳虚衰则难以镇摄中焦痰饮所致之邪，脾阳虚，运行失施，可令中焦阴寒水气上冲而侵犯心胃，土虚不能制水，结果导致了水邪上泛，而出现饮停心下，上腹胃脘的气机阻塞不通而出现心下痞、上逆则出现呕吐、恶心、呃逆的证状。逆攻于心则见心下逆满，心下逆如气上冲胸。心脾阳虚，清阳不能上升，水气上冲，故而出现头眩，身为振振摇着。甚或出现厥而心悸之危症。

2.4 心肾阳虚水液不化《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头弦，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

心脾阳虚日久，损及到少阴，至使心肾阳虚，心阳肾阳相温相助、水火既济，心阳虚可致肾阳虚，肾阳虚，心阳失其温助，亦致心肾阳虚。是心脾阳虚之病情之更进一步。心脾阳虚日久致肾阳，肾阳亏虚，少阴病肾阳虚衰、开合失司、不能温化水液，水湿停留而现水肿；并且肾阳虚衰肾不纳气，心阳受损，亦可影响肺气宣降失常，甚则水气凌心射肺从而出现心悸喘咳，呼吸困难，咳嗽吐痰，端坐呼吸而不得平卧等症状。肾主二窍，阳虚二窍不利，小便失施，水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛，或肢体浮肿；水湿流于肠间，则腹痛下利；上逆胃，则或呕；水湿中阻，清阳不升，则头眩。身瞤动，振振欲擗地者为心肾阳虚衰败，不能濡养失温煦，加之水渍筋肉所致。是临床上最为多见的一种症型。

3 心力衰竭的治法方剂

3.1 温化痰饮泻肺宁心“伤寒，……心下有水气……或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》：“葶苈大枣泻肺汤主之。痰浊内阻，咳喘不得卧者，可用葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等方”。小青龙汤中麻黄、桂枝、芍药行营卫而散表邪，表邪散，则肺之肃降功能恢复；干姜、细辛、半夏行水气而止呕咳；水气行，则水饮散，呕咳止；五味酸而敛肺之逆气，甘草和诸药。故本方有内经所谓“以辛散之，以甘缓之，以酸敛之”合奏肺主肃降、治节之功。日本皇汉医学对于麻黄给予很高评价，认为“利水圣药莫过于麻黄”，我国清代名医陈修园认为：“姜辛味一齐烹，长沙法细而精”。本方在治疗肺部感染，喘息性支气管炎，肺心病心力衰竭时，消除肺部罗音方面确有较好的功效。临床还可加用五苓散，加强利尿作用。

3.2 活血利水《金匮要略》提出了“血不利则为水”的病机，血瘀则水难化，水阻则血难行。《金匮要略·水气篇》“先病血后病水，血不利则为水之说。津血同源，血运失常，血液滞瘀，水液外渗，泛溢肌肤则为水肿。血去其水自消，水去其经自下。外水去则瘀去，瘀消则水止。因此瘀水同治、血水分消为治疗水瘀互结证的正治之法。仲景分析了水瘀互结、瘀水同在的病机特点，并确立了瘀水同治、血水分消的治则，为临床治疗水瘀互结证开了先河。《血证论》指出：“病血者，未尝不病水，病水者，未尝不病血”，医灯续焰·水病脉证第七十》：“宜防己茯苓汤、当归散之类。”正是用《金匮要略》之法之方治血瘀水停为病机的心力衰竭。但临证时仍要视其轻重缓急，审察其病机，或先祛瘀，或先治水；或重瘀，或重水，或瘀水同治；或兼行气，或补气；临症随机变化。水瘀互结病证多日久而成，常伴正气亏虚，故用药当注意不可过用而伤正。正如邓铁涛教授所言：“利水过快易伤阴，祛瘀过剧多耗血破血，徒加重病人临床症状”[1]。

3.3 温补心脾利水降冲心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，心之阳气旺盛．鼓动有力，则水道通利。心阳旺，火生土，脾气健，致运化正常，土运水湿去。方药用苓桂术甘汤加减。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、炙甘草四味药组成。方中茯苓性甘平、无毒，淡渗利湿能涎水邪，顾后天之本，此外茯苓还有健脾安神的作用；桂枝辛甘温，具有温阳化气的作用，能把体内多余的水分蒸发掉，也有开胃健脾；白术苦温，能够补益脾气，干燥湿邪；甘草味甘、补益心脾，调和诸药。方中茯苓合白术健脾益气，燥湿利尿，不但可以断绝痰饮的来源，还可吸收身体组织渗出的水分；茯苓合桂枝则利水下行，可防止水饮上泛；桂枝合甘草辛甘化阳，“虚则补其母”。使心阳得复则脾阳易复，《本经》谓其:“使在中之水气化”。四药合用，成就温阳健脾，利水降冲之功。

3.4 温阳利水心力衰竭之心肾阳虚，自当温补心肾之阳。祖国医学认为：心为阳脏，居于胸中，为阳中之阳脏；肾主水主要是依赖肾中阳气的气化蒸腾作用使水变成气运行到全身各处，起推动作用。心、肾两者必须共济才能取得平衡，机体水液的运行也才会正常。因此治心肾阳虚、水饮逆乱的心力衰竭当温阳利水。心、肾二脏之阳气健旺，则水寒之邪自除。“有一分阳气，便有一分生机”，对于阳虚水停，仲景提出了温阳法是治疗心衰的关键大法[2]。而方用真武汤、木防己汤，五苓散等。

真武者乃北方之水神以之名籍以镇水之意，为治疗阳虚水湿泛溢的基础方。本方以附子为君药，辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药，利小便以行水气，去水气，利膀胱；故可治疗因阳虚水气内动而致的心悸、水肿。实验研究表明，真武汤能增强心肌收缩力，改善心肌血氧供应，促进血液循环，降低血清TC、TG、LDLc水平，升高HDL水平，故对高脂血症及动脉硬化有预防和治疗作用，该方还具有强心、利尿、抗炎和促进新陈代谢的作用[3]。

4 典型医案

周某某，女，65岁。因“反复心悸气促10年余，加重伴20天”于2016年1月10日入院。患者10年前开始出现心慌，劳累后气急，呼吸困难，20天前开始症状加重，纳差，乏力，头晕，精神差，诊断为“扩张型心肌病，心功能3级”、行抗心衰、利尿治疗，效不佳，托拉塞米已运用200 mg水肿仍不能缓解。查体:BP:150/ 70 mmHg，神清，精神极差，慢性面容，发育正常，营养较差，半卧位，唇稍紫绀，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音稍粗，双肺底明显的湿啰音。叩诊心界向左下扩大，心率140次/分，闻及早搏，心尖区可闻及SM4/6级吹风样杂音，向左腋下传导。腹稍膨隆，腹软，肝右肋下3指，腹部叩诊移动性浊音(+)，双下肢明显水肿。心电图示：心房扑动，频发室性早搏。NT-proBNP 1500 ng/L。

初诊：患者气促心悸，神萎困倦，气短息微，呼吸困难，劳累后加重，不能平卧，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，面色晦暗，口唇紫绀，口渴不欲饮，肢体冷。舌紫暗、有瘀点，脉细涩结代。证为：气虚血瘀，水瘀互结，治宜益气化瘀，活血化水。处方如下:防已15 g，黄芪20 g，桂枝15 g，茯苓15 g，甘草15 g，水蛭3 g，桃仁15 g，川芎20 g，白术15 g，竹茹10 g，党参30 g，北黄芪12 g，田七末3 g(冲服)，生姜2片，益母草30 g，赤芍20 g，莪术15 g，槟榔15 g，丹参20 g。

二诊：患者服药7剂后头晕、呕恶已愈，气促心悸大减，小便数量稍多，面色稍转，唇绀有所减轻，双下肢始渐消，腹脸膨隆，血压恢复正常，舌质暗，脉细。加用泽泻15 g，猪苓15 g。

三诊：患者服药7剂后小便量多，次数增多，肢肿腹胀消退，稍气促，纳食如常，感疲劳，大便正常。心悸好转，舌淡，脉虚寸脉弱。查体：血压113/70 kPa，心律84次/分，去水蛭、莪术、田七末、猪苓。加用白术10 g，黄芪加量为30 g

四诊：10剂后，心悸、累基本控制，诸症缓解，精神佳，能下床活动，查：心率80次/分，双肺呼吸音清晰，肝肋下回缩，腹水征（-），好转出院。继以四君子汤加减调服。

5 总结

《伤寒论》和《金匮要略》二书由东汉末年张仲景所撰之《伤寒杂病论》在流传过程中演变而成。仲景的“心水”的提出，以及其治疗是在继承《内经》的基础上对心力衰竭认识在病名、病机、治疗方面都取得了突破性进展。

伤寒论认为，心衰关乎于少阴，少阴则是与心肾相关，多以阳气不足为其本虚，故治疗提出温阳法为治疗心衰的关键大法。同时在重视本虚的同时，张仲景还重视痰、饮、水、瘀等病理产物的作用，也重视水痰饮，瘀血的治疗。水瘀互结又是仲景的一大贡献。在临床运用，行之有效，具有很强的指导意义。

心衰在临床上的重危疑难病证，临证时决非是一证一治，而是虚实夹杂，复杂多变，所以在临床中仍要仔细审视，辨证论治。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。运用《伤寒论》中经方治疗心衰有着非常好的疗效，值得更深一步的探索。

[1]杨文.水瘀互结证治探讨结证治探讨[J].江苏中医药，2011，43（8）:7-8.

[2]杨克雅，陈东亮.温阳三方与心衰辨治[J].光明中医，2016，3l（5）：631-633.

[3]蔡敏，温俊茂，谢平霖，等.真武汤治疗心血管疾病临床应用探讨[J].亚太传统医，2016，12（2）：42-44.

The Treatment of Heart-failure fromTreatise on Febrile and Miscellaneous Diseases

Wang Yongjun
(Department of Internal Medicine,Youyang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing,Youyang 409800,China)

The Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseasesis a classic academic works in traditional Chinese medical books,it has a profound understanding on heart-failure,it stresses on the abnormality of the water metabolism,and first promote the concept" water accumulation in the heart",and accurate discussed the etiology and pathogenesis of heart-failure,which had make an important breakthrough compared with the past.It put forward a new viewpoint that the therapy of heart-failure based on the theories of the"Meridian of Shaoyin."The theory that"water and blood mutual stasis"is a great innovation in clinical,which had a deep influence on the later doctors,and also plays an important role in guiding the therapeutic of heart-failure.

chronic heart-failure;Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases;classical formula;therapy of traditional Chinese medicine;dyspnea with cough;palpitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.028

1672-2779（2017）-02-0061-03

：李海燕本文校对：丹启华

2016-12-06）