琚玮教授运用黄连温胆汤治疗多发性抽动症经验

蒋会莉 李瑞星

琚玮教授运用黄连温胆汤治疗多发性抽动症经验

蒋会莉1李瑞星2*

（1河南中医药大学研究生一班，郑州450000；2河南中医学院第一附属医院小儿神经内科，郑州450000）

温胆汤经后世医家演绎，多用于治疗内科风痰内扰之疑难杂症，鲜用于治疗儿科疾病；多发性抽动症临床表现复杂多变，琚玮教授根据多年临床经验，认为其基本病机为脾虚肝旺，肝木生风，脾虚生痰，治疗应该以清肝祛风，健脾化痰为主。在黄连温胆汤基础上灵活加减用药治疗多发性抽动症，疗效显著，值得深入探究此方在儿科疾病中的运用。

黄连温胆汤；多发性抽动症；琚玮；风证

多发性抽动症又名抽动障碍，是以不随意突发、快速、非节律性、重复、刻板单一或多部位肌肉运动和发生抽动为主要特点的疾病[1]。此病发病率近年有上升趋势，多发于3～12岁的学龄儿童[2]。据笔者观察，此病临床表现变化多端，比如挤眉眨眼、吸鼻清嗓、张口撅嘴、喉中异声、摇头耸肩，或肢体震颤，肢体某一肌肉抽动等。轻者在发病时仅有一种症状发作，以频繁眨眼、吸鼻、喉中异声为多见，可受意识暂时控制，集中注意力时症状可减轻；重者多种症状呈慢性反复发作，此起彼伏，注意力难以集中，性情急躁，自我控制力差，甚至不能进行正常的课堂学习，不仅影响儿童的生活、学习，还有可能给儿童带来心理压力。西医治疗多选用多巴胺受体调控剂氟哌啶醇、硫必利口服，目的在于控制抽动症状，减少抽动频率，减轻其注意力不集中等症状，但其方法较单一，且副作用比较明显，临床效果不尽如人意。多发性抽动症病程较长且易反复发作，治疗较为棘手。琚玮教授是河南中医学院第一附属医院教授、主任医师，全国名老中医学术继承人，从事儿科临床工作三十余年，精勤搏览，广集众方，临床经验非常丰富，长于以中医辨证，将经方与时方合方治疗儿科各种疑难杂症。笔者有幸跟师学习，对于其中医辨证思路及用药经验深有体会，现将其辨证思想及用药经验总结如下。

1 病源于风，责之肝旺脾虚

我国古代医籍并无多发性抽动症病名，但据其发作时症状多变，无处不到，多将其归于“肝风症”“瘛瘲”等范畴。明代医家王肯堂在《证治准绳》云“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛瘲渐生，其瘛症状，两肩微耸，双手下垂，时腹动摇不已”风为阳邪，易袭阳位，其性动摇，可与火热之邪合并侵袭人体，故小儿发病抽动多表现为头面、五官的抽动。《素问·风论》中有云：“风者，善行而数变”，风邪游走不定，病发多端，符合多发性抽动症临床上症状多变、反复发作的特征，如眨眼、翻眼、吸鼻、清嗓、撅嘴、肢体抖动等。《金匮翼·泄泻诸症统论》云：“夫风者木气，而行于土中”，即言风邪的成因是肝木生风，此类风邪属于内风范畴。小儿脾常不足，肝常有余，现代家庭常教小儿多食，极进补益之品，饮食自倍，肠胃乃伤，脾土虚无以制约肝木，土虚则木摇，致使肝阳亢盛，阳亢化风，《素问·阴阳应象大论》中云：“风盛则动”，遂产生一系列“动摇”的症状。

2 风痰久结，诸邪丛生

肝脾两脏脏腑功能失调，为此病基本病机，肝木愈盛，则脾土愈弱，故此病临床多表现为两类，一为肝火旺盛，二为脾胃虚弱。肝火旺者多因小儿生理为稚阴稚阳，肝常有余，若家庭过度溺爱，小儿骄纵无度，稍有不遂心意，便哭闹不止，有损肝气条达，肝木生风，肝阳旺盛，久则化火，于临床上便表现为冲动、易怒，注意力不集中，舌质偏红，舌体偏小，苔白腻或黄腻等症状。脾胃虚弱者也与其脾常不足的生理特点有关，患儿若脾不足则不能运化，胃不足则难以纳谷，现代的许多家长有错误的育儿观念，只知教患儿多食保证营养，摄入高蛋白含量食物常常过量，导致患儿食欲不佳，纳食减少，这样与家长强行喂食形成一个恶性循环。水谷入胃而不能化为精微物质营养机体，久则聚湿成痰，“怪病多由痰祟”，故临床表现为清嗓、口角抽动、耸肩等多种症状。在此基础上，首先肝木之风，可因肝阳化风，亦可因阴虚化风，肝阳亢盛源于肝气郁结日久，郁久化热，阳愈盛则阴愈弱，肝肾同源，肝阴虚久之可累及肾阴虚，使治疗更为棘手。其次痰又易挟湿、瘀为害，如痰浊瘀滞过久，气滞不行，气为血之帅，血脉正常的运行也会受到影响；气机不能条达，则水湿难以运化，湿邪为病，胶着黏滞，难以祛除，故此病反复日久，治疗时便要兼去其湿、瘀两邪。如郑启仲[3]认为多发性抽动症患儿多表现为无形之痰阻滞气机，人体精微升降出入失常，导致痰邪久伏于内，病久入络而血瘀。追本溯源，可知多发性抽动症的基本病机为脾虚肝旺，在治疗时谨守病机，灵活运用，方能取效。

3 治之当清痰热去则脾健肝和

温胆汤原出于《三因极一病证方论》，由生姜、半夏、竹茹、枳实、茯苓、生姜、大枣、炙甘草组成，用以治疗“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”，其辨症要点在于情志不遂，日久化热，肝胆失疏泄，脾失健运，纳食不佳，痰浊内蕴，舌红，苔白腻，脉弦滑等一派肝脾不和之像。经后世不断演绎，此方的运用虽更加广泛，总体仍不离其肝胆气机不利、气郁化火、痰浊内扰等要点。黄甡教授在治疗多发性抽动症时，据其脾虚肝旺的总体病机，在临床应用中灵活加减。患儿发病中以肝郁化火为主，表现为眨眼频繁，脾气暴躁，大便素干，舌红，苔黄，脉弦等，处方遣药便在温胆汤基础上加珍珠母用以镇肝潜阳；菊花、薄荷、生麦芽清肝散火；白芍、钩藤以柔肝熄风。肝气条达则气无所郁，肝火无从得生，起釜底抽薪，标本兼治之效。若患儿发病中以脾虚痰浊为主，发病时表现为体形肥胖，乏力，抽动以口鼻抽动为主，咽喉异物感，清嗓频繁，烦躁易怒，睡眠不宁，苔白或腻，脉沉缓。治当在温胆汤的基础上加四君子汤健脾和胃以固其本；槟榔、厚朴以行气祛浊以治标，菖蒲、远志豁痰以宁心。

4 验案举例

患儿，男，6岁，发现清嗓频繁1周，伴有不自主口鼻抽动，眨眼频繁，脾气暴躁，其父母宠爱较甚，挑食，纳差，喜吃零食、玩手机，少有户外活动，大便干，睡眠多呓语，翻身频繁，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。辨证为肝旺脾虚，痰火内扰，治当平肝健脾，化痰熄风。处方：清半夏6 g，橘皮12 g，竹茹6 g，枳实6 g，黄连3 g，龙胆6 g，钩藤6 g，菊花12 g，薄荷6 g，郁金6 g，厚朴3 g，甘草6 g。6付，颗粒剂，日1付，水冲服，嘱其父母不可溺爱，须使患儿少吃零食，养成定时进餐习惯，且需要多参加户外活动，避免过分提醒患儿的抽动症状[4]。再诊：患儿诸症减轻，偶有眨眼，清嗓，食欲较前好转，睡眠安，大便正常，每日1次，舌红，苔薄白，脉弦稍数。守上方去龙胆继服1周。三诊患儿抽动症状消失，继以健脾疏肝药物调理痊愈，随访未再复发。

按语：患儿发病1周，虽病程较短，其脾气急躁，纳食不佳，可知病位于肝脾，寐多呓语，舌红，苔厚腻，可见其痰浊内扰，故清半夏、竹茹为君，取其化痰、清热之意；枳实、厚朴以行气，使其气机通利则痰可消；以橘皮和胃以除生痰之源；患儿脾气暴躁、夜眠不宁可知其肝火炽盛，故以龙胆、黄连大苦大寒之剂挫其火势；以钩藤、菊花、薄荷熄风散邪，使其邪有出路；郁金豁痰宁心，助其睡眠。患儿服药6天，诸症减轻，中病则去其苦寒之剂以免伤及脾胃。后继以健脾疏肝痊愈。此方切中病机，药简力专，故取效迅捷。后续以疏肝健脾药物继续调理，加之患儿的生活中养成良好生活习惯配合，使肝和脾健，方能釜底抽薪，再无生风、痰之源。

5 小结

多发性抽动症在临床中表现复杂多样，极易误诊，或辨证不清，常常导致治疗中有所偏颇。故在治疗过程中须根据其脾虚肝旺的主要病机，认真观察随病程进展延伸出的诸项兼证，如肝风化火，风火两煽；或痰凝日久，生瘀生湿；治疗期须根据不同的时期选方施药，不可偏废，急则治其标，缓则治其本，随证灵活加减。小儿脏气清灵，随拨随应，在运用苦寒之品时，当中病即止，改以和缓药物使其缓缓恢复。家庭的配合也是治疗本病取得效果的关键，《黄帝内经》云“春夏秋冬，四时阴阳，生病起于过用”，不良的生活习惯是发病的源头，必须养成良好的生活习惯，注意给予患儿心理调适，双方配合，才能良好疗效。黄连温胆汤多用于成人疑难杂病，运用非常广泛，在儿科疾病中应用较少，应当深入研究此方及温胆汤的诸加味方的机理，探索其适合儿科疑难病例中的应用。

[1]刘惠瑾，马辉，贾庆红，等.中医药治疗儿童多发性抽动症的研究进展[J].临床合理用药杂志，2016，9（10）：176-178.

[2]汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：173.

[3]郑宏，郑攀.郑启仲治疗小儿多发性抽动症经验[J].中医杂志，2012，53（3）：195-196.

[4]刘智胜.第三届国际多发性抽动症研讨会侧记[J].实用儿科临床杂志，2000，15（6）：344-345.

Experience of Ju Wei in the Treatment of Tourette Syndrome with Huanglian Wendan Decoction

JIANG Huili1,LI Ruixing2
(1.Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.DepartmentofPediatricNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

Huanglian Wendan decoction is used to treat the difficult miscellaneous diseases with syndrome of wind phlegm,and is rarely used in treating pediatric diseases.Clinical manifestations of Tourette syndrome are multiple.Professor Ju Wei considered that the basic pathogenesis of Tourette syndrome is that spleen deficiency and liver hyperactivity,the main pathogenesis is liver wind and phlegm.The therapeutic method is that clearing the liver to the wind and strengthening the spleen and reducing phlegm.There is a significant effect on treatment of Tourette syndrome with Huanglian Wendan decoction.It is worth to know about the application in pediatric diseases for further study.

Huanglian Wendan decoction;Tourette syndrome;Ju Wei;wind syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.033

1672-2779（2017）-08-0082-02

张文娟 本文校对：何磊

2016-12-13）

*通讯作者：lrxing1985@163.com