浅谈从肝论治抑郁症

高曌 陈畅 夏宝妹 周欣 唐娟娟

浅谈从肝论治抑郁症

高曌 陈畅 夏宝妹 周欣 唐娟娟*

（南京中医药大学医学与生命科学院生理学系，南京210023）

抑郁症是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为，成为影响人类健康的重大疾病。现代医学对抑郁症的研究和治疗取得的效果不甚满意。中医学中抑郁症属于情志病，对此应用五脏辨证的方法进行治疗，五脏之中，又以肝为其先。本文即以“从肝论治”的角度，略述抑郁症中医论治之要。

抑郁症；从肝论治；病因病机；证型

抑郁症是一种以心境低落为主要特征的情感性精神障碍综合征，因其具有高患病率、高复发率、高致残率和高致死率等特点，被称为“第一心理杀手”。据世界卫生组织统计，全球抑郁症的发病率约为11%，抑郁人口多达1.2亿人，预期到2020年抑郁症将成为仅次于心脏病的第二大疾病。抑郁症病因不明，现代医学认为其发病机制与生物、心理与社会环境等多因素的交互作用相关，以药物与心理治疗二者协同进行。但目前抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等大多存在抗抑郁谱窄、副作用大、起效慢和易复发等缺陷。因此需要寻找更加有效安全的抗抑郁治疗策略。

中医学根据抑郁症的临床表现将其归于情志病范畴，认为其与中医的郁证、癫证、百合病、脏躁、失眠、健忘、梅核气等密切相关。从脏腑关系上讲，五脏在机体生命活动过程中各司其职，五脏相和，方能气血调顺，魂魄潜藏，神和志宁，无病发生，因而抑郁症的发生与五脏均相关。如《素问·六元正纪大论》云：“郁极乃发，待时而作”，提出五运之气太多与不及均可导致金郁、木郁、火郁、土郁、水郁，谓之“五郁”，又称五脏之气郁滞，脏腑功能失调。美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册·第四版》（DSM-IV）关于抑郁症的诊断标准中，必须具备抑郁情绪或兴趣丧失其中一项，而抑郁情绪在中医辨证中指气机升降不调而主要归属于肝，从抑郁症临床辨证分型上看，肝这一脏腑功能失调所产生的证型，在抑郁症发作过程中约占一半以上[1]。因此，从肝论治，是抑郁症中医治疗的一个重点，近些年来，关于抑郁症“从肝论治”方剂的研究也如雨后春笋。

1 从肝论治的病因病机

“情志因素”是郁证这一范畴下的疾病主要致病因素之一，情志不遂，可致气机郁滞、气血阴阳失调、脏腑功能失常乃至精神异常等。而素体肝旺，肝气易结，或体质素弱，复加情志刺激，亦可致病。郁证的病因可总结为心失所养、肝失疏泄、脾失运化，脏腑阴阳气血失调；肝主疏泄，性喜条达，如忧思忧虑、愤懑震怒等精神刺激均可使肝失条达、气机不畅，以至肝气郁结、忧思郁怒。肝气郁结会横逆乘脾，导致脾失健运。脾为后天之本，气血生化之源，此脏不足常牵累他脏。心主一身之血，水谷精微经脾转输升清上输于心肺，贯注心脉化赤为血，若脾失健运，化源不足，则可致血虚而心失所养。此外，所谓“肝藏血，心行之”，肝的运作失常亦可导致心神失养[2]。

朱丹溪创立郁证的“六郁”学说，强调以气郁为先，气郁、痰郁、血郁为要；元代滑伯仁亦认为“郁者结聚，而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常，而六郁之病见矣”，言气机不畅所致郁证关键，亦从理论上佐证“从肝论治”之可行。

2 从肝论治的主要证型

中西医结合治疗抑郁症过程中，抑郁症的中医辨证分型多达二十多种，根据近年来的多组证候分布表，抑郁症可大致分辨出六、七种常见证型[3]。

目前认为抑郁症辨证分型大致可分为：气郁化火证、肝气郁结证、痰气郁结证、心肾阴虚证、心神失养证等，或气滞血瘀证、肝郁脾虚证、肝郁气滞证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、肝郁痰阻证、心肾不交证等。其中与肝相关的证型包括：肝气郁结证、痰气郁结证、气郁化火证或肝郁脾虚证、气滞血瘀证、肝郁气滞证、肝郁痰阻证、肝肾阴虚证。明显看出“肝”失常在抑郁症发病所占之重。

3 从肝论治的方剂研究

近年来，中医药治疗抑郁症的研究越来越多。而“从肝论治”的众多常用方剂中，以“治肝”为主的方剂应用广泛[4]。例如：治疗肝郁气滞型抑郁症的常用方剂小柴胡汤，小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，善治少阳病症。小柴胡汤证，有“胸胁苦满，默默不欲饮食，胁下痞鞭，心烦喜呕或心下悸”等表现，可归纳为郁证的肝气郁结型，与现代医学抑郁症症状相似，因此小柴胡汤可能具有抗抑郁作用，研究发现小柴胡汤加减方联合西医治疗卒中后抑郁具有显著临床疗效，可改善血液高凝状态。研究表明，肝郁证患者血小板聚集增加，血管收缩增强，而小柴胡汤能降血压，减少血小板聚集[5]。大小鼠行为绝望模型中，小柴胡汤剂量依赖性地减少小鼠悬尾实验、强迫游泳实验和大鼠强迫游泳实验中的不动时间[6]。并且，小柴胡汤显著增加大小鼠皮层、海马和纹状体内单胺类神经递质DA、5-HT、DOPAC和5-HIAA的含量，降低DA/DOPAC和5-HT/5-HIAA值。由此，小柴胡汤的抗抑郁作用与增加单胺类神经递质的合成和促进神经递质代谢相关[7]。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，功效为养血健脾、疏肝解郁，主治肝郁血虚脾弱证，与抑郁症气郁化火证分型有互通之处。临床应用中，以逍遥散加味中成药制剂加味逍遥胶囊（柴胡、当归、白芍、甘草、牡丹皮、白术、茯苓、栀子、薄荷）为主。对于127名轻、中度气郁化火证患者的双盲双阳性对照临床研究发现，加味逍遥散与舍曲林药效相差不大，能够有效改善患者焦虑、胃肠道及强迫症状，并且相比西药而言，副反应小，患者依从性好[8]。动物实验中，不同剂量连续或单次给予逍遥散可减少小鼠悬尾实验、强迫游泳实验不动时间，并且逍遥散对小鼠自主活动无影响，其作用机制可能与调节脑内5-HT能神经相关。

柴胡疏肝散出自《证治准绳》，善行气止痛，疏肝解郁，主治肝气郁滞证，养肝之体，利肝之用，以疏肝解郁为主，为治疗抑郁症肝气郁滞证患者的常用方。临床广泛应用于糖尿病、脑卒中、肿瘤等伴发抑郁的治疗，有效率达80%以上，并且该方不良反应少、依从性好，与多种抗抑郁西药相比，均表现出安全性高。此外，柴胡疏肝散与西药合用时抗抑郁效果更显著[9]。动物实验中，柴胡疏肝散灌胃14 d显著改善慢性应激抑郁模型大鼠的抑郁样行为及糖水偏爱，并且降低在大鼠血浆CRH及ACTH含量，发挥抗抑郁作用[10]。

除了以上3例组方外，还有许多方剂在抑郁症治疗中可圈可点，如越鞠丸、黄连温胆汤、半夏厚朴汤、血府逐瘀汤、六味地黄丸、归脾汤、一贯煎等，分别主治抑郁症肝气郁结型、气滞血瘀型、肝郁气滞型、肝肾阴虚型等，在临床与实验室研究中取得良好的疗效。

4 展望

抑郁症的发病率逐年上升，已成为威胁人类健康的重大疾病。据中国心理卫生协会的有关统计，我国抑郁症发病率约为3%～5%，目前已经有超过2600万人患有抑郁症，每年给国家带来的经济负担达到了621.91亿元。中医认为“七情致病”是疾病发生的重要原因，抑郁症作为典型的情志病，某种意义上可算是“正中下怀”，“从肝论治”这一治疗思路值得我们进一步重视和深入研究，并且其在作为家庭常备药物等方面的应用上亦值得期待。

[1]尹冬青.抑郁症中医证候分型诊断量表及证候特征研究[D].北京：北京中医药大学，2013.

[2]曹洪欣.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2004.

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[4]王冠群，王瑢睿，吕明圣，等，新世纪经方治疗专科专病回顾(三)——抑郁症[J].中国中医药现代远程教育，2015（8）:151-152.

[5]贾春霞，张开凤，俞亮，等.小柴胡汤加减为主治疗脑卒中后抑郁35例疗效观察[J].浙江中医，2009（44）：105-106.

[6]原红霞，韦彩柳，程遥.小柴胡汤抗抑郁作用研究[J].中国实验方剂学，2012，18（15）：190-191.

[7]苏光悦.小柴胡汤抗抑郁作用及其调节脑内神经递质、神经营养因子和雌性激素的相关机制研究[D].沈阳：沈阳药科大学，2014.

[8]周杰.加味逍遥胶囊治疗轻中度抑郁症气郁化火证多中心随机对照临床研究[D].北京：中国中医科学院，2013.

[9]王联生，黄世敬.柴胡疏肝散抗抑郁研究进展[J].世界中医药，2015，10（9）：1453-1456.

[10]李云辉，张春虎，王素娥，等.柴胡疏肝散治疗抑郁症对照研究临床疗效的Meta分析[J].中西医结合学报，2009，7（11）：1073-1077.

Treatment for Depression from Liver

GAO Zhao,CHEN Chang,XIA Baomei,ZHOU Xin,TANG Juanjuan
(Department of Physiology,School of Medicine and Life Sciences,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China)

Depression,which can be a major disease affecting human health,is a common mood disorder,with a significant and lasting low mood as the main clinical features,and low mood is not commensurate with its situation,severe patients may have suicidal thoughts and behavior.Modern medicine is not satisfied with the study and treatment of depression.In traditional Chinese medicine, depression is a mental illness,with treatment of the method of five internal organs.Because the liver is the first among the five internal organs,this article is about a brief description of traditional Chinese medicine in the treatment of depression from the liver.

depression;treatment from the liver;etiology and pathogenesis;symptoms

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.021

1672-2779（2017）-08-0053-02

张文娟 本文校对：陶伟伟

2017-02-22）

*通讯作者：tangjuanjuan5njmu@126.com