论小儿肝常有余脾常不足※

孙娟 葛慧 闫瑢琦

论著∥Words

论小儿肝常有余脾常不足※

孙娟 葛慧 闫瑢琦

（山东省济南市中医医院儿科，济南250012）

本文从“肝常有余、脾常不足”的生理含义入手，论述其生理说及对小儿养护的指导意义，阐述肝脾养护及调和肝脾的原则和具体方法；又从“肝常有余、脾常不足”病理含义入手，论述其病理说及对小儿疗疾的指导意义，举例说明肝病、脾病、肝脾相兼为病的发病、治疗、用药等。最后得出结论：小儿“肝常有余、脾常不足”说，是儿科学的重要理论，有非同寻常的临床价值。其临床意义可用两句话概括：顺其生理特点以养护，逆其病理特点以疗疾。

肝常有余；脾常不足；临床意义；儿科

明代医家万全在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上，继承朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”之余绪，提出“肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足，肾常虚”的观点，这是关于小儿生理病理特点理论的重大突破，对后世探讨小儿生理病理及养护治疗产生了巨大的影响。现仅就“肝常有余、脾常不足”说，浅述己见。

1 生理说及对小儿养护的指导意义--顺其生理特点以养护

1.1 生理特点之“肝常有余”

1.1.1 含义“肝常有余”是小儿生理特点之一。《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》曰：“肝常有余……此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，渐而壮，故有余也。”《育婴家秘·五脏证治总论》云：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也”。万全正是根据自然界的春生规律，比类取象于小儿，小儿生机旺盛，犹如草木之芽，受气初生，其气方盛，阳气自然有余。小儿形体和智慧生长发育迅速，除了有先后天滋养外，更赖于肝主疏泄、调达气机的生发功能，这就是肝常有余的体现。

1.1.2 养护肝常有余，正常情况下，肝行少阳之职，有生发之功，具萌动之性，表现出勃勃生机，其养护要点为顺其“有余”之生生之气。正如《育婴家秘》云：“肝乃少阳之气，所以养生者也，肝无病固不可泻，以伐生气，亦不可补，以助长也。”对临床的指导意义，主要有形神养护两方面：

1.1.2.1 养形宜数见风日，适度锻炼，薄衣顺时，防助阳生肝火养肝养生之法，应遵“夜卧早起，广步于庭，被发缓形”之经旨，此为通则。具体于小儿，行为多动、喜欢跑跳正是小儿肝常有余生理的表现，宜顺其天性适度蹦跳玩耍及锻炼，不可压抑小儿好动的天性；小儿如日初出，草木方萌，宜多见风日从其生长之气，如少见风日则肝气不能正常生发，影响生长发育；小儿阳常有余，宜着薄衣，如重衣温暖，则易助阳而引动肝火，或因汗出而招风邪。所以《育婴家秘·鞠养以慎其疾》总结小儿养护之法道：“衾厚非为益，衣单正所宜，无风频见日，寒暑顺天时。”并详细介绍了数见风日及薄衣之法，即“天气和暖之时，宜抱向日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肤坚实，可耐风寒，不致疾病……薄衣之法，当初秋习之，不可卒减其衣，……如此则必耐寒，冬月但着两薄襦一复裳耳，若不忍其寒，适当略加耳，若爱而暖之，所以害之也。”

1.1.2.2 养神宜调节情志，适时教育，避免惊恐，勿使恼怒，令肝气调达小儿天性天真活泼，如春日少阳之生气，故精神调理应顺其肝气，肝气调达，则气机调顺，生长顺利。如婴幼儿期以顺其情志、从其所欲为主，遵循经旨“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”；年纪稍长，当循循善诱进行道德品质教育，纠正不良行为，以养成开朗的性格、健全的心智、良好的品行。特别需要指出的是，小儿神气怯弱，性多执拗，易惊恐恼怒而伤肝，应尽力避免，以防引动心肝之火。《幼幼集成·啼哭证治》：“盖小儿初生，性多执拗，凡有亲狎之人，玩弄之物，一时不见，其心不悦而哭，谓之拗哭，急与之，勿使怒伤肝气致病也。”《育婴家秘·鞠养以慎其疾》：“小儿神气衰弱，忽见非常之物，或见未识之人，……未有不动者也，皆成客忤惊痫之病。”实践中，前贤给我们提供了很多办法，如《备急千金要方·少小婴孺方》：“故养小儿常慎惊，勿令闻大声；抱持之间，当安徐，勿令怖也；又天雷时，当塞儿耳，并作余细声以乱之也。”采用逐步锻炼胆量的积极方法：“凡养小儿，皆微惊以长血脉，但不欲大惊。”

1.2 生理特点之“脾常不足”

1.2.1 含义《幼科发挥》曰:“肠胃脆薄，谷气未充，此脾所不足也。”《育婴家秘》云：“儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。”由于小儿脾气未充，消化力弱，而生长发育又非常迅速，对水谷营养的需求较大，脾气就相对不足，这就是生理上的“脾常不足”。这种“不足”非指正气亏虚，而是生长发育中形态和功能的相对不足，与成人的脾胃虚弱截然不同。

1.2.2 养护小儿饮食不能自节，寒温难于自调，适宜个体的喂养调护十分重要，当顺其脾常不足之生理特点，遵循“乳贵有时、食贵有节”的原则。《育婴家秘·鞠养以慎其疾》曰：“乳为血化美如饴，肉谷虽甘更乱真，到得后来能食日，莫教纵恣损脾阴。此言节其饮食之法也。”具体来讲要根据不同年龄不同体质特点循序渐进进行养护：如新生儿初离母腹，胃始用事，脾胃不健，哺乳要得当，尽量要母乳喂养，喂养的方法和时间要得当；婴儿添加辅食要遵循因人而异、由少到多、由稀到干、由细到粗、由一种到多种的原则；断奶后，要进行合理膳食调配，做到：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”忌饮食太饱，忌生冷肥甘，忌营养过度，忌五味太过。万全本人非常善于调养小儿，《幼科发挥·调理脾胃》给我们做了示范：“一富家生子甚弱，结义万氏为家公。万氏重其义，朝夕戒其乳母，乳食不可太饱，或时以烂粥嚼而哺之，其一切肉果、饼粑、甘肥、生冷之物皆禁之。或有小疾，专以补脾胃为主。其子自幼至长，亦无大疾，今气实力壮，饮食多而不伤，寒暑不能侵，南北奔走不能劳。尝语人曰：生我者父母也，养我者万家公也。”

1.3 肝脾调和生理上，“肝常有余”与“脾常不足”是一对矛盾的统一体，一方面小儿生长发育迅速需要很多营养；另一方面，脾常不足，运化相对不足，所以要调理肝脾，使“肝常有余”与“脾常不足”达到动态平衡，小儿才能健康成长。

养护之法，首要调达肝气。《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，必赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。小儿脾未用事，谷气不足，而肝的有余之气有助于促进脾胃的功能活动。若肝气不疏，不足之脾必乏健运，生长发育就受到阻碍。其次要节饮食，遵“少火生气”之旨，食物宜用气味温和者，忌食辛辣生冷油腻厚味之品，《黄帝内经素问注证发微》云：“气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，而益壮矣。”目前一些家长常常忽略小儿“肝常有余、脾常不足”的特点，一味补充营养，使多余的湿食之气，滞留脾胃，脾困胃呆，面黄、疲乏、厌食、神呆、抽搐诸症蜂起。所以饮食七分饱，保留三分饥，既可避免湿食积滞，又可调和肝脾。

2 病理说及对小儿疗疾的指导意义——逆其病理特点以疗疾

“肝常有余、脾常不足”亦为小儿病理特点，是对小儿患病易动肝风及多见脾胃疾病特点的概括，从这一理论出发可以对许多儿科疾病辨证施治，对指导临床具有重要意义。现分述如下：

2.1 病理特点之“肝常有余”

2.1.1 含义小儿脏腑娇嫩，形气未充，易受饮食、外邪、惊恐等因素影响。无论外感内伤，皆易触动有余之肝气，肝属木，木生风，病则化火生风。其病主要因肝气生发太过，阴阳之气不调，致肝气横逆、肝火上炎、肝阳上亢，出现高热动风等阳热证，这是疾病状态下的肝常有余。故有“五脏之中肝有余”、“小儿有病则热，热则发痉，此与大人异也”的发病特点。

小儿肝常有余，多表现为急惊风。首先在外感热病中表现最为明显，如各种时行疾病，感受疫疠之邪，起病急骤，邪易深入，内陷心包则惊悸神昏，肝风内动则抽搐瘈疭，甚则火热炽盛，真阴内亏，柔不济刚，筋脉失养而惊搐神迷不已，以痢疾为例，成人发病多较缓和，小儿多发病急骤，初起即可有高热惊厥而无大便脓血，需做肛拭或灌肠查大便常规方可诊断，风温、春温、暑温、伏暑、大头瘟、烂喉痧等时行病皆易火极动风。即便是小儿普通感冒，亦有夹惊之特点，一时热甚风生，即陡然惊搐不己、抽掣神昏。其次，有的本是积滞病证，运化转输不利，一时阴阳平衡失调，卒然出现神志昏乱，惊掣抽搐之象[1]。再次，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下，轻者神志不宁，重者心神失主，痰涎上壅，引动肝风，发为惊厥。以上均为肝常有余之象，所以治疗上有“肝则有泻无补”的论点。

2.1.2 治疗临证选方用药应注重“肝常有余”的特点，在辨证论治的基础上及时准确地加用平肝柔肝之品，平肝以调其肝气，柔肝以护其肝体。如治小儿风热感冒，常佐以桑叶、菊花、蝉蜕等疏风清热平肝之品；风寒感冒，常佐以柴胡、防风、荆芥、薄荷等疏风解表平肝之品；肝经风热、惊风初起者，常用清热平肝之品，如钩藤、羚羊角、天麻、龙胆草、夏枯草；急惊风重症，抽搐不止，常用重镇平肝熄风止痉药，如全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣等虫类药物或石决明、珍珠等介壳矿石类药；特别值得注意的是，肝体阴而用阳，常需配伍柔肝平肝之品，如白芍为要药；如迁延时日，出现慢惊风、肝疳等症，常配伍生地黄、牡丹皮、鳖甲滋水涵木。具体用药慎用大苦大寒等攻伐之品，以保护小儿渐旺的生生之机，《温病条辨·解儿难》：“夫苦寒药，儿科之大禁也……最伐生生之气。”

2.2 病理特点之“脾常不足”

2.2.1 含义小儿神识未发，饥饱难知，一旦喂养不当，饮食失节，或突然改变饮食习惯，超越脾胃的耐受能力，或气候突然变化而感邪，都会出现脾运不健，不能升清降浊及化生精微，而发生呕吐、泄泻、积滞、厌食、疳证等脾系疾病。脾为中土，以生万物，脾胃功能失常可导致百病蜂起。

2.2 治疗《育婴家秘·卷之一·脾脏证治》：“脾土主湿，湿伤则为肿，为胀，为黄，为吐泻不止，……脾主肉，脾虚则瘦，大肉折。脾主味，脾虚则不喜食，脾热则食不作肌肤，伤于食则成积，积久则成癖。脾主津液，脾热则口干饮水，虚则津液不生而成疳也。”常见的脾系疾病，其治疗以健脾为主，应顺应脾主运化，喜燥恶湿，脾升胃降的特点，临床多选用党参、太子参、茯苓、白术、山药等平补之品。如脾运不佳，加醒脾行气药，如陈皮、砂仁；食积不化，加消食导滞药，如山楂、神曲、麦芽、鸡内金；脾虚生湿，加健脾化湿药，如薏苡仁、白扁豆。

脾系疾病以外的疾病，亦多与“脾常不足”有关。一则因生克制化理论，一则因“脾旺则四季不受邪”。所以无论小儿何病，一定要顾及“脾常不足”的特点。《幼科发挥·原病论》曰：“脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也，节戒饮食者，医家之良方也”、“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调也”。用药上不可过于峻猛，切忌攻伐太过，时时注意顾护脾胃之气。《幼科发挥》强调：“以治病为主，慎勿犯其胃气”、“但取其平，补泻无过其剂，尤忌巴牛，勿多金石，辛热走气以耗阴，苦寒败阳而损胃”。

2.3 肝脾相兼为病“肝常有余、脾常不足”的动态平衡被打破，即呈现“肝有余”和“脾不足”的病态。可为肝木横克脾土，也可为土虚木亢，治疗多采用扶土抑木法。

儿科病有土虚木亢特点者比比皆是，扶土抑木法广泛用于治疗儿科各系统疾病[2]，如哮喘、反复呼吸道感染、腹泻、疳证、胆汁反流性胃炎、抽动症、癫痫等。试举几例以说明之：

如马融提出“土虚木亢”为抽动障碍的基本病机[3]，常以天麻钩藤饮合甘麦大枣汤化裁。笔者治疗本病亦从肝脾论治。抽动属风，多责之于肝，即所谓“诸风掉眩，皆属于肝”；秽语多责之脾虚生痰，痰阻清窍。土虚木乘，肝阳化风则抽动频作。宜扶土抑木，临床常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、太子参、炒白术、钩藤、白芍、石决明、炙甘草等。

治肠系膜淋巴结炎之腹痛，笔者多从肝脾论治。脾主大腹，脾虚生湿酿痰，致生腹部痰核；肝主筋，肝气不畅，而致腹部痉挛。宜调理肝脾，临床常用药：陈皮、半夏、茯苓、浙贝、柴胡、延胡索、白芍、炙甘草等。

再如高热惊厥缓解期防治，宜“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以调理肝脾为治。如肖挹用清肝健脾法[4]：太子参、白术、茯苓、白僵蚕、露蜂房、钩藤、刺蒺藜、白芍、蝉蜕、牡丹皮、栀子、龙胆草、甘草，清肝以清肝经之伏热，健脾以杜生痰之源。张卫东用定惊汤[5]：党参、白术、茯苓、柴胡、白芍、陈皮、半夏、僵蚕、蝉蜕、钩藤、胆南星、甘草，认为健脾平肝、豁痰熄风定惊是治本之法。

万全论治慢惊风，强调治肝补脾，《幼科发挥》：“此脾土败而肝木乘之。肝属木而脾属土，从所不胜来者为贼邪，故慢惊为难也。脾虚生风，虚则补之。东垣用调元汤加白芍主之。此以黄芪、人参补脾之虚，白芍药、甘草以泻肝之实，诚千古不传之秘法也。”

总之，小儿“肝常有余、脾常不足”说，是儿科学的重要理论，有非同寻常的临床价值。其临床意义可用两句话概括：顺其生理特点以养护，逆其病理特点以疗疾。

[1]李经纬，余瀛鳌，蔡景峰，等.中医大词典[M].北京：人民卫生出版社，2014：896.

[2]朱志华，容福庆.容福庆运用扶土抑木法治疗儿科疾病举隅[J].浙江中医药大学学报，2010，34(3):382-383.

[3]纪文娜，马融.从肝脾论治小儿抽动障碍[J].吉林中医药，2013，33(10): 1004-1005.

[4]肖挹.清肝健脾法预防小儿高热惊厥复发[J].成都医药，2001，27（1）：54-55．

[5]张卫东.定惊汤防治高热惊厥76例疗效观察[J].国医论坛，2002，17（5）：19．

Discussion on the Theory of the Liver Being Liable to Excess and Asthenic Susceptibility of the Spleen in Children

SUN Juan,GE Hui,YAN Rongqi
(Department of Pediatrics,Ji'nan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250012,China)

This paper discussed the physiological meaning of"the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen" and its guiding significance of child care and the principles,and the methods of regulating the function of the liver and spleen,then discussed the pathology meaning of"the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen"and its guiding significance of treating diseases.At last,it is concluded that"the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen"is an important theory of pediatrics,and has a high clinical value.Its clinical significance can be summed up in two sentences as follows:according to its physiological characteristics to conserve,reverse its pathological characteristics in order to treat disease.

the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen;clinical significance;pediatrics

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.015

1672-2779（2017）-08-0037-03

张文娟 本文校对：崔文成

2017-03-13）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目；国家中医药管理局全国名老中医药专家孟宪兰传承工作室项目；山东济南市名中医“薪火传承231工程”