多囊卵巢综合征的中西医病因研究概况※

岳亚琳 鲍春龄 李 倩 石 程

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科，上海 200437）

多囊卵巢综合征的中西医病因研究概况※

岳亚琳 鲍春龄*李 倩 石 程

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科，上海 200437）

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女最常见的一种生殖内分泌疾病，中医学中虽无PCOS病名，但根据症状可归结为“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴，认为其病因在于脏腑功能失调，气血运行失序，痰瘀阻滞经络，并为情志因素诱发。古今医家都对其病因病机进行了有益探索。现代医学认为PCOS具有多因性，其发病机制及临床表现高度异质，涉及遗传、神经内分泌、代谢、环境、精神心理等诸多因素，具体病因尚未明确。为审病求因，预防发病，本文试图从中西医两方面综述PCOS的病因研究概况。

多囊卵巢综合征；中西医；病因；综述；癥瘕

Abstrac t:Polycystic ovary syndrome is one of the most common endocrine disorders in women.Although there is no clear recordation of polycystic ovary syndrome in traditional Chinese medicine,but according to the symptoms,it can be attributed to the"late period","amenorrhea" and"infertility" category.Its etiology is dysfunctional organs,qi and blood circulation disorder,phlegm and blood stasis blocks the meridians and emotional factors.Ancient and modern physicians have made a useful exploration of its etiology and pathogenesis.Modern medicine thinks that pathogenesis and clinical manifestations of highly heterogeneous,involving genetic,neuroendocrine,metabolic,environmental and psychological factors,the specific etiology is not clear.This article attempted to summarize the survey of the etiology of PCOSfrom two aspects of traditional Chinese medicine and Western medicine for the sake of disease prevention.

Keywords:polycystic ovary syndrome;traditional Chinese medicine and Western medicine;pathogeny;review;abdominal mass

多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是常见的影响育龄期女性生育的遗传异质性疾病，以稀发排卵或无排卵、高雄激素血症、肥胖及胰岛素抵抗为特征，是无排卵性不孕最常见的原因。目前认为该病育龄期妇女患病率为8.7%~17.8%[1]。PCOS不仅导致患者生殖内分泌改变，其产生的远期影响，如增加2型糖尿病、心血管疾病、脑卒中、某些癌症的危险，严重危害患者健康。PCOS引起的外在改变（肥胖、痤疮、多毛等）和生殖改变（月经稀发、闭经、不孕等），在影响患者身体健康的同时，导致患者精神心理的改变，产生身心的双重危害。PCOS患者用于治疗月经失调、不孕、2型糖尿病方面费用高昂，经济负担沉重。为审病求因，预防发病，中西医对PCOS的病因进行了深入研究，现综述如下。

1 中医学对PCOS病因的认识

中医学中并无对PCOS这一病名的记载，但《丹溪心法》中载有“肥盛妇人，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫自气成积，……自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”，已有类似于PCOS病因及症状的记载。中医学针对PCOS引起的月经延后、闭经、不孕等临床表现进行病因病机探索，认为月经受脏腑、气血、经络调节，情志因素也对月经的期、量、色、质产生影响。而PCOS的病因在于肾肝脾功能失调，气血运行失常，痰瘀阻滞冲任，胞脉塞而不通，而情志因素是诱发PCOS的重要因素。

1.1 脏腑失衡 肾肝脾为重 脏腑和、气血调、经络畅是月经正常来至的基础。《景岳全书·妇人规》中言经血“生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泻于肾”，五脏在月经的生成都发挥重要作用，而肾、肝、脾功能异常是导致PCOS发病的关键因素。肾为先天之本，主封藏，为藏精之脏。《傅青主女科》亦有“经水出诸肾”的记载。《医学正传》云“月经全借肾水施化，肾水既乏，经血日益干涸”，肾在月经的产生与调节及女性生育活动中起主导作用。先天禀赋不足、房事不节、惊恐伤志等都可能损伤肾气，肾气不足影响生精化血功能，导致月经稀发，甚至闭经。脾胃为气血生化之源，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”，肾为先天之本须依靠后天水谷之精的滋养，脾为后天之本，主运化，可化生气血，脾主统血，脾虚运化失司，气血乏源，血海不充，导致月经后期。女子以肝为先天，肝主藏血和疏泄，且肝肾同源，肝气郁结，疏泄失常，肾气亦受影响，藏泻失度，导致气血郁滞不行，月经壅滞，不能按期施行。许润三教授[2]认为肾元不足，阴血亏虚是PCOS患者的本质，先天肾元不足，后天脾胃调养失当，导致经闭不行。李光荣教授[3]认为PCOS涉及肾、肝、脾三脏，“肾主生殖”“乙癸同源”，肾虚肝郁是重要病机。肾虚、肝郁、脾虚三者相互影响，互为因果。

1.2 气血失和 痰瘀为标 女子以血为用，血海充盈，则月事以时下，气与血密切联系，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，气滞则血滞，血气和调，则经孕正常。蔡小荪教授[4]认为血枯不行则气亦虚，气虚妨碍血行，成为瘀滞，血不行则水不行，水湿凝聚而成痰，痰湿壅盛又会导致血行不畅，瘀血内阻。《女科切要》云：“肥白之人，经闭不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，然使无瘀血，则痰气自有消溶之地。”痰瘀互结使PCOS病机更为复杂。侯丽辉等[5]认为PCOS证候要素为“痰、瘀”，痰瘀壅滞于胞宫，表现为闭经、不孕、卵巢多囊性改变，痰湿阻塞肌肤可表现为肥胖、多毛。而《景岳全书》中“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，脾肾失调导致痰湿内生。陈旭[6]认为肾脾两虚，痰瘀壅络是PCOS关键病机，肾脾两虚、阴阳失调、化生无力、精亏血少、炼液成痰、痰瘀互结、壅塞胞络且久而不化发为本病。

1.3 经络欠畅 冲任为要 《素问·上古天真论》云：“女子二七……肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”任通冲盛，月经正常来至。冲脉又起于胞宫，与妇女月经、妊产胎育密切相关。任脉起于胞中，总任一身之阴经，为“阴脉之海”，主胞胎，与女子妊娠有关。冲任二脉运行气血，联络脏腑与胞宫，冲任“不通”或“欠盛”均可导致月事不以时下，甚则闭经。陆怡衡等[7]认为元阳亏耗，督阳不达，冲任不通是PCOS月经异常表现的根本病因，且任脉不通，冲脉气血上逆是PCOS多毛、痤疮的中医病机。杨新鸣等[8]认为冲任是实现脏腑与胞宫之间的经络联系、运行气血通道，调控经孕的通路，创新冲任学说，并赋予其现代内涵，冲任阻滞、闭经不孕是PCOS的冲任病理；生殖周期停滞、胰岛素抵抗、卵巢局部多囊为PCOS冲任阻滞的现代病机。

1.4 情志失调 思郁为引 七情太过，脏腑、气血失常，影响冲任，发生妇科疾病。《济阴纲目·卷之三》云：“凡妇人无子，多由七情所伤，致使血衰气盛，经水不调。”忧思不解则气结，《妇科玉尺·崩漏》中言“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行”，脾主统血，思虑伤脾，使经血失于统摄妄行。女子有心思细密，百事经心者，《万氏女科·一月而经再行》认为“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”，女子忧思、郁结可导致月经失调、闭经等，而长期思郁不得结，则可能导致不孕。《傅青主女科》中有“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育”“嫉妒不孕，肝气郁结”的记载。现代医家也认为情志因素是PCOS的重要诱因。王小云教授[9]强调情志因素对PCOS的重要影响，认为育龄期女性承受多方面压力，长期处于抑郁、焦虑、紧张状态，肝气不舒或肝气郁滞，肝失疏泄，气不行血，则经脉不畅，冲任受阻，血海不得充盈，月经不能如期来至。韩延华教授[10]认为七情乃人之常有，太过不及或持续的不良情绪，可导致气血失调，伤及脏腑，发为妇科疾病。

2 现代医学对PCOS病因的研究

2.1 遗传因素 PCOS是由多种易感基因与环境因素相互作用而引起的复杂遗传病。PCOS患者发病具有家族聚集性，提示遗传因素与该综合征的起源有关[11]。荷兰一项研究对1332例同卵双胞胎及1873例异卵双胞胎进行PCOS的遗传性研究发现，同卵双胞胎PCOS发病率是异卵双胞胎的两倍，证明遗传因素是PCOS发病的重要因素[12]。在过去的几年中，基因组学和转录组学研究试图发现影响PCOS的基因，最近一项欧洲队列研究对多囊卵巢综合征进行全基因组关联研究，确定了6个易感位点映射，其中，11q22.1、2p21、11p14已被证实与中国多囊卵巢综合征患病相关[13]。大多数的PCOS相关遗传位点与其他疾病如代谢、炎症、癌症等共享，尚未发现PCOS发病的特异性位点。发现PCOS的易感基因，对于早期诊断，及预防肥胖、心血管疾病、2型糖尿病的长期危险具有重要意义。

2.2 非遗传因素

2.2.1 生活环境因素 现代化进程的推进，环境中各种化学物质对人体毒性的作用越来越被认识。2013年世界卫生组织对内分泌干扰素（endocrine disrupting chemicals，EDCs)科学现状调查指出，日常生活中每个人都可以接触到具有雌激素效应的化学物品，低剂量的内分泌干扰素存在于上千种商品中，如农药、重金属、食品添加剂、污染物及个人护理产品中，人体常检测出的有双酚A、多氯联苯等，男性和女性的生殖改变可能与之相关[14]。环境污染物中的EDCs可能改变内分泌平衡，通过改变生殖细胞的分化影响生殖。有研究显示胚胎发育期间暴露于一些内分泌干扰素，受环境应力的影响，生殖细胞miRNA可通过表观遗传机制引发生殖功能障碍的隔代遗传[15]。

2.2.2 子宫内环境 多项流行病学研究证明不利的子宫内环境与成年后健康问题具有相关性[16]。虽然PCOS的病因起源仍存在争议，但目前一部分研究认为PCOS的发病与胎儿在子宫内的发育环境密切相关，尤其是高雄激素的子宫内环境与PCOS的发病间存在重要关系。胎儿发育起源假说在实验、临床、遗传研究中得到部分证明，研究显示暴露于高雄子宫环境下的哺乳动物，在成年期更易出现PCOS样表型。胎儿发育过程中生殖、肾上腺和代谢器官组织相应发育，胎儿期雄激素过多的女性，成年后可能出现PCOS的特征[17]。

2.2.3 情绪及心理因素 研究发现焦虑、抑郁、紧张等情绪因素可作为一种应激源，刺激患者产生应激反应，使下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素过度分泌，抑制促性腺激素释放激素的脉冲式释放，使内分泌激素功能紊乱，导致PCOS发病，并出现一系列临床症状，如月经失调、排卵障碍等[18-19]。在应激状态下儿茶酚胺的分泌增多，影响交感神经系统，进而影响多种激素的分泌，还可引起炎症反应，改变血清中单胺类神经递质含量，引起神经递质连锁反应，导致促性腺激素释放激素异常分泌[20]。心理变化引起的应激反应，可通过交感神经活动的变化，引起交感神经张力改变，其机制可能是通过起源于下丘脑室旁核的交感神经放电参与PCOS发病[21]。

2.2.4 肥胖 肥胖可导致PCOS易感人群的发病，同时加重PCOS的临床和代谢特征。体脂的分布对PCOS的病理生理有重要影响，脂肪细胞所在的位置影响其代谢活性，PCOS患者一般表现为腹型肥胖（中心性肥胖）[22]。异常的内脏脂肪细胞对PCOS代谢及激素水平产生重要影响，并与胰岛素活性缺陷相关，可导致糖耐量异常、高胰岛素血症和胰岛素抵抗。肥胖、胰岛素抵抗、内分泌异常间存在复杂内在关系。高胰岛血症除影响胰岛素代谢，还可刺激卵巢雄激素产生，调节雄激素代谢，影响卵泡发育。皮质醇和雄激素升高，通过反馈机制加重中心性肥胖[23]。

2.2.5 炎症因素 近年来，研究者发现PCOS患者多处于慢性低度炎症状态。研究发现PCOS患者体内C反应蛋白、巨噬细胞、白介素-18等多种炎症反应标志物表达增加。一项研究[24]发现肥胖PCOS患者壳三糖苷酶（chitotrisidase，ChT）活性增加，说明巨噬细胞活化，脂肪组织巨噬细胞在肥胖相关的慢性炎症中发挥重要作用，可能导致PCOS患者体内循环炎症分子增多，中心性脂肪组织的增加可能是PCOS低度炎症状态存在的基础。炎症介质如细胞因子、C-反应蛋白、脂肪因子等的持续释放使PCOS妇女持续处于肥胖相关的炎症状态，可能是胰岛素抵抗及远期心血管、代谢疾病的危险因素。炎症相关介质编码入基因引起遗传变异与环境因素相互作用，可能是导致该综合征临床表型异质性的原因[25]。

3 讨论

基于中西医对病因的不同认识，目前现代医学对PCOS的治疗集中在生殖内分泌、代谢异常方面，多采用改善生活方式减重、药物、手术、辅助生殖等方法治疗。中医基于整体观念及辨证论治，在治疗PCOS上具有多系统、多靶点的特点，可对患者进行整体调整及个性化用药，既有根据辨证分型用药、中药周期疗法、专方治疗等，还采用针灸治疗。而PCOS患者临床表现复杂，现代医学药物治疗以对症治疗为主，单用难以取得理想效果，且药物有不同程度的毒副作用，长期用药存在肝肾损伤风险，且促排卵药物可能导致卵巢过度刺激综合征，且存在高排卵率、低受孕率等问题。手术治疗如卵巢打孔术打孔及电凝的过程都有可能导致卵巢过度损伤，影响卵巢功能，手术后可能出现宫腔粘连等的风险。现代医家在PCOS临床治疗时中西医结合，衷中参西，将中医病因病机与西医病理变化结合，辨证与辨病结合，四诊合参与临床检验结合，中药与西药同用，优势互补，提高疗效，具有很好的临床前景。参考文献

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Research Review on Pathogeny of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Polycystic Ovary Syndrome

YUEYalin,BAOChunling*,LIQian,SHICheng
(Department of Acupunctureand Moxibustion,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chineseand Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai200437,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.067

1672-2779（2017）-18-0155-03

2017-06-06）

国家中医药管理局全国名老中医药专家东贵荣传承工作室项目【No.ZYSNXD-CC-MZY005】

*通讯作者：chunlingb@163.com