刘春甫教授治疗多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕的临证经验

任 磊

（内蒙古自治区中医医院妇科，内蒙古 呼和浩特 010010）

刘春甫教授治疗多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕的临证经验

任 磊

（内蒙古自治区中医医院妇科，内蒙古 呼和浩特 010010）

多囊卵巢综合征是导致排卵障碍性不孕的常见病因，主要表现为月经稀发、不孕。刘春甫教授对于多囊卵巢综合征所致排卵障碍性不孕的治疗，经过多年临床摸索，总结出自己的一套诊治规律和验方，临证运用，多获良效。笔者在跟随刘春甫老师出诊期间，收集、整理了大量临床验案，通过认真研读、分析，总结了刘春甫老师的诊疗思路及用药经验，以便传承。

临证经验；刘春甫；多囊卵巢综合征；排卵障碍；不孕；妇科；癥瘕

Abstract:PPolycystic ovary syndrome is a common cause of ovulation obstructive infertility,which main compliments is amenarrhea and infertility.Liu Chunfu treated ovulation obstructive infertility induced by polycystic ovary syndrome,drew lessons from many years'clinical experience,summed up his own set of rules of diagnosis and treatment and prescription,clinical application,and obtained better effect.The authors followed teacher Liu Chun-fu in clinic,collected a large amount of clinical cases,through careful study analysis,and summarized the diagnosis and treatment and medicine experience to inheritance.

Keywords:clinical experience;Liu Chunfu;polycystic ovary syndrome;ovulation obstructive;infertility;gynecology;abdominal mass

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。在育龄期女性的发病率为5%~10%，占无排卵性不孕症患者的75%[1]。该病的临床表现为月经稀发、闭经、月经紊乱、不孕、多毛、肥胖等，病理生理特点为卵巢多囊样改变、稀发排卵或持续无排卵、高雄激素血症、胰岛素抵抗等。该病属于中医“月经后期”“闭经”“不孕”“崩漏”等范畴。

刘春甫教授是内蒙古自治区首批老蒙医中医专家学术经验继承工作指导老师，内蒙古自治区首届名中医，内蒙古医科大学硕士生导师。刘老师临证40余载，精研中医经典古籍及各医学大家论著，衷中参西，广求博采，不断创新，擅长治疗各种疑难杂症，尤其对于妇科疾病有较为深入的理论认识、极为丰富的临证经验，疗效卓著。刘老师在学术上既继承前人，又不囿于成说，颇具特色。本人有幸能跟师学习，亲聆教诲，受益匪浅。现将刘春甫教授治疗PCOS所致排卵障碍性不孕的经验总结如下，与同道分享、共勉。

1 刘春甫教授对PCOS中医病因病机的认识

刘春甫教授在多年的临床工作中，对PCOS的中医病因病机以及辨证论治均进行了较为系统的研究，提出：1）PCOS辨证以肾虚为本，“肾主生殖”“经水出诸肾”，肾虚可表现为闭经、不孕等，故PCOS病辨证以肾虚为本。2）PCOS辨证以痰湿瘀阻为标，现代医学的检查结果可作为中医四诊的延伸，帮助中医辨证。刘老师特别指出，对于该病应当辨病与辨证相结合：多囊卵巢综合征患者如形体肥胖，“肥人多痰湿”，临床非常容易辨证“痰湿”；而如果患者形体如常，无肥胖表现，临床辨证困难时，可结合患者B超特点（卵巢包膜增厚、卵巢增大、卵巢多囊样改变），提示中医辨证可考虑“痰湿”。另外，肾主水，肾虚不能蒸腾水液，水液停留体内形成痰湿；脾主运化水湿，脾虚则运化失职，水湿停留，聚而为痰。痰湿阻滞，瘀血内停，壅塞冲任胞宫，致月经停闭、排卵不畅，故而不孕。3）PCOS之病辨证多兼肝郁。刘老师指出，PCOS患者，由于病程较长，而且难以受孕，往往求子心切，导致肝郁气滞。综上所述，刘老师认为本病病机多为脾肾两虚、肝郁气滞、痰湿瘀阻。

2 刘春甫教授治疗PCOS致排卵障碍性不孕的临证特点

2.1 温补脾肾以治本，疏肝理气、活血化瘀、祛痰除湿以治标 刘春甫教授认为，脾肾两虚、肝郁气滞、痰湿瘀阻是本病的基本病机，在临证选方多用五子衍宗丸合启宫丸加减以补肾健脾、燥湿化痰、活血化瘀。具体药物：枸杞子、菟丝子、覆盆子、苍术、制香附、陈皮、法半夏、茯苓、当归、川芎、昆布。方中枸杞子、菟丝子、覆盆子补肾益精，苍术、陈皮、茯苓健脾燥湿，半夏、昆布化痰利湿，当归、川芎活血行气，香附疏肝解郁。全方共奏补肾健脾、疏肝行气、化痰利湿、活血化瘀之效。

2.2 中药人工周期调周 刘春甫教授认为，PCOS患者无自主月经周期，而建立正常的月经周期十分关键。中医理论认为，整个月经周期根据阴阳之间相互转化分为由阴长、重阴转化为阳、阳长、重阳转化为阴的4个时期，相当于西医的卵泡期、排卵期、黄体期、月经期。刘老师在治疗PCOS所致排卵障碍性不孕患者时，于月经第6~11天用经验方加滋补肾阴之品，如女贞子、旱莲草，以促进卵泡发育；月经第12~16天用经验方加活血通络之品，如炮山甲、路路通，以促进卵泡排出；月经第17~26天用经验方加温补肾阳之品，如巴戟天、淫羊藿，以增强黄体功能；月经第1~4天用经验方加活血调经之品，如益母草、川牛膝，以利于经血排出，增加月经量。

2.3 强调辨证为本 刘春甫教授认为中医治病以整体观念、辨证论治为本，无论何病，治疗均应因人而异。刘老师尊崇张景岳《妇人规·子嗣类》[2]中“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜，故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而化生著矣”。如患者表现为畏寒肢冷、面色白、舌淡苔白等阳虚证候时，予紫石英、鹿角霜等温补肾阳之品；如表现为潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔等阴虚证候时，予女贞子、黄精等滋补肾阴之品。

2.4 中西结合疗法 刘春甫教授在临证时，主张中西医结合治疗，以缩短治疗时间，提高排卵率、妊娠率[3]。具体用药方法：月经第5天开始口服来曲唑2.5 mg，日1次，共5天，月经周期第11天开始B超监测排卵，待卵泡直径达1.8 cm时，肌注HCG 10000 U，肌注后第2、3天复查B超了解有无排卵，并嘱患者当日开始同房，直至B超监测卵泡排出后2天。临床观察中西结合治疗后排卵率及妊娠率均有所提高。

2.5 结合针灸 针刺选穴：第1组：足三里、三阴交、关元、气海取补法，子宫、归来、丰隆、血海取泻法；第2组：肾俞、脾俞、命门、太溪均取补法。单日针刺第1组，双日针刺第2组，留针30 min，连续治疗10天，间隔5天继续开始治疗，经期停止治疗。艾灸选穴：关元、气海、足三里，隔姜灸1壮（陈艾条，长约2 cm），日1次，连续治疗，经期停止。刘老师指出，足三里、三阴交、关元、气海、肾俞、脾俞、命门、太溪，可补肾健脾，故需取补法，子宫、归来、血海可促进月经来潮，丰隆可化痰利湿，故取泻法。隔姜灸关元、气海、足三里可增强温补脾肾的效果。

3 验案举隅

患者王某，女，28岁，已婚，医生，初诊：患者于2016年1月9日因“经期错后5年，未避孕未孕2年，停经2月余”来我院就诊。患者平素月经1.5~3个月一行，量中等，色黯，末次月经：2015年10月20日。结婚2年，正常性生活，未避孕未孕。曾在外院诊断为多囊卵巢综合征，并行克罗米芬促排卵治疗3个周期，但均失败。为求中医治疗，今来我院。刻诊：体型微胖，月经停闭，阴道少许分泌物，求子心切，余无明显不适，纳眠便调，舌胖大边齿痕，苔白，脉沉。妇科检查：子宫偏小，余无明显异常。B超：双侧卵巢偏大（53 mm×41 mm），均可探及>12个小卵泡，子宫偏小（58 mm×43 mm×21 mm）、内膜厚3 mm。生殖内分泌：FSH 6.1 mIU/mL，LH 13.8 mIU/mL，P 1.63 ng/mL，E256 pg/mL，T 1.2 ng/mL。诊断：中医：月经后期，不孕症；辨证：肾虚痰湿、肝郁血瘀；西医：PCOS，原发性不孕症。治法：根据月经周期，现患者内膜薄，考虑目前应以滋补肾阴为主，兼化痰祛瘀、疏肝解郁。方药：菟丝子30 g，枸杞子、覆盆子、苍术、制香附、陈皮、法半夏、茯苓、当归、川芎、昆布、女贞子、紫河车、白芍各10 g，醋柴胡6 g。7剂，水煎服，日1剂，日2次。并配合针灸治疗，针刺选穴：第1组：足三里、三阴交、关元、气海取补法，子宫、归来、丰隆、血海取泻法；第2组：肾俞、脾俞、命门、太溪均取补法。单日针刺第1组，双日针刺第2组，留针30 min，连续治疗10天，间隔5天继续开始治疗，艾灸选穴：关元、气海、足三里，隔姜灸1壮（陈艾条，长约2 cm），日1次，连续治疗，经期停止。

2016年1月16日二诊：患者阴道分泌物稍增多，焦虑无明显改善，余无不适，纳眠便调，舌胖大，苔白，脉沉。根据月经周期，患者目前接近排卵期，治法：补肾疏肝、化痰祛瘀、活血通络促排卵。方药：菟丝子30 g，枸杞子、覆盆子、苍术、制香附、陈皮、法半夏、茯苓、当归、川芎、昆布、路路通、炮甲珠各10 g。5付，日1付，日2次。针灸同上次治疗。嘱患者如排卵试纸测试阳性或有蛋清样白带或基础体温升高时同房3天。

2016年1月20日三诊：患者昨日有蛋清样白带排出，自觉心烦易怒有所改善，基础体温呈双相，现高温相2天，纳眠便调，舌体大，苔白，脉细。根据月经周期，患者目前处于黄体期，治法：温补肾阳、化痰祛瘀、疏肝解郁。方药：菟丝子30 g，枸杞子、覆盆子、苍术、制香附、陈皮、法半夏、茯苓、当归、川芎、昆布、淫羊藿、巴戟天、白芍各10 g，醋柴胡6 g。10付，日1付，日2次。针灸同上次治疗。

2016年2月3日四诊，患者于昨日月经来潮，量少，色黯，基础体温今日下降，上周期基础体温波动明显，无不适，纳眠可，大便偏干，小便调，舌体大，苔白，脉细。根据月经周期，患者目前处于经期，治法：补肾健脾、化痰祛瘀、活血调经。方药：菟丝子30 g，枸杞子、覆盆子、苍术、制香附、陈皮、法半夏、茯苓、当归、川芎、昆布、益母草、肉苁蓉各10 g，鸡血藤18 g。3付，日1付，日2次。此后随症加减，基本治则不变，经中药调周治疗2个月经周期，月经按时来潮。

2016年4月5日复诊，末次月经2016年4月3日，复查生殖激素：FSH 4.6mIU/mL，LH 8.8 mIU/mL，P 1.71 ng/mL，E246 pg/mL，T 0.9 ng/mL；复查B超双侧卵巢偏大（42 mm×31 mm），均可探及>12个小卵泡，子宫大小正常、内膜厚4 mm。予来曲唑2.5 mg口服，日1次，于月经周期第5天开始口服，共5天，同时予中药初诊方随症加减7付及针灸治疗以促进卵泡发育。

2016年4月13日B超监测排卵，子宫内膜厚7.1 mm，左侧卵巢可见优势卵泡（16 mm×12 mm）。予二诊方随症加减5付及针灸治疗以促排卵。

2016年4月15日B超监测排卵，子宫内膜厚8.1 mm，左侧卵巢可见优势卵泡（18 mm×14 mm），予HCG 10000 U肌肉注射，嘱患者肌注当日开始连续同房。

2016年4月17日B超监测排卵，卵泡已排出，嘱患者继续同房2天，予中药三诊方随症加减12付及针灸治疗10天以增强黄体功能。

2016年4月29日查血β-HCG697mIU/mL，P20.3ng/mL，E2245 pg/mL。予中药寿胎丸加减保胎治疗。2016年5月7日阴道B超提示：宫内早孕（符合孕5+周大小）。后期随访，于2017年2月14日顺产一健康女婴。

按语：此病例为典型的多囊卵巢综合征所致排卵障碍性不孕病例，在治疗此类疾病时，刘春甫教授谨守病机，患者主要表现为闭经、月经后期、不孕，根据 “肾主生殖” “经水出诸肾”，当辨 “肾虚”，患者体型微胖，且B超提示卵巢偏大，考虑辨 “痰湿”，患者多年不孕，求子心切，故肝郁气滞，加之痰湿阻滞，瘀血内停，故辨证为 “脾肾两虚、肝郁气滞、痰湿瘀阻”。基础方为：枸杞子、菟丝子、覆盆子、苍术、制香附、陈皮、法半夏、茯苓、当归、川芎、昆布。方中枸杞子、菟丝子、覆盆子补肾益精，苍术、陈皮、茯苓健脾燥湿，半夏、昆布化痰利湿，当归、川芎活血行气，香附疏肝解郁。全方共奏补肾健脾、疏肝行气、化痰利湿、活血化瘀之效。初诊时患者子宫内膜薄，根据月经周期特点，应以滋补肾阴为主，兼化痰祛瘀、疏肝解郁，故加女贞子、紫河车滋补肾阴，白芍、醋柴胡疏肝解郁。二诊时患者接近排卵期，刘老师强调排卵期运用活血通络药，故加路路通、炮甲珠以促进卵泡排出。三诊时患者基础体温升高，处于黄体期，刘老师强调此期的治疗要注重温补肾阳药物的使用以加强黄体功能，故方中加入淫羊藿、巴戟天。此期有其特殊性，刘老师强调，如患者未避孕，则活血药的使用需谨慎，且基础体温升高后12天需停药，待月经来潮后予活血调经方药，如怀孕则需用补肾安胎中药以保胎，因多囊卵巢综合征患者自然流产率高。针灸治疗选穴足三里、三阴交、关元、气海、肾俞、脾俞、命门、太溪以健脾补肾，子宫、归来、丰隆、血海以化痰祛瘀。待LH下降后，予中药人工周期、针灸，并配合来曲唑、HCG以提高排卵率。

4 讨论

刘春甫教授对于多囊卵巢综合征的辨证，强调辨病与辨证相结合，衷中参西，将现代医学的检查结果作为中医四诊的延伸，帮助中医辨证。对于多囊卵巢综合症所致排卵障碍性不孕的治疗，中医方面，强调温补脾肾以治本，疏肝行气、活血化瘀、祛痰除湿以治标为基本大法，并且注重整体观念、辨证论治，结合月经周期特点，行中药人工周期调周。刘老师特别强调：中西合璧，针药并用，多途径联合治疗可提高排卵率、妊娠率，缩短治疗疗程，以达到最佳的治疗效果。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2011:256-260.

[2]明·张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社，2007:10.

[3]葛秦生.实用女性生殖内分泌学[M].北京：人民卫生出版社，2008:236-238.

Clinical Experience of Professor Liu Chunfu in the Treatment of Ovulation Obstructive Infertility Induced by Polycystic Ovary Syndrome

RENLei
(Department of Gynecology,Inner Mongolia Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine,Inner Mongolia,Hohehot 010010,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.031

1672-2779（2017）-18-0070-03

2017-02-22）