补阳还五汤治疗腰椎椎管狭窄症理论浅析

李慧英

补阳还五汤治疗腰椎椎管狭窄症理论浅析

李慧英

（河南中医药大学第一附属医院骨伤科一区，郑州 450000）

腰椎椎管狭窄症是临床常见病、多发病，除手术治疗外尚无一种治疗可完全解除神经根受压的病理基础。补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，其基本组方为黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等七味药组成，具有补气、活血、祛瘀通络的功效。应用补阳还五汤治疗腰椎椎管狭窄症证属气虚血瘀型的临床病人，可明显改善患者的生活质量，也为保守治疗腰椎椎管狭窄症提供了一种可行的方案。

腰椎椎管狭窄症；补阳还五汤；气虚血瘀型；痹证

腰椎椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄并引起马尾及神经根受压而产生相应的临床症状，又称为腰椎椎管狭窄综合征。多发于40岁以上的中老年人。患者主要症状表现为缓发性、持续性的下腰和腿疼，间歇性跛行，腰部过伸行动受限。腰痛在下腰部，骶部，腿痛多为双侧，可左右交替出现，或一侧轻一侧重。疼痛性质为酸痛刺痛或灼痛。

1 理论探讨

1.1 病因 腰椎椎管狭窄症的病因分为先天性椎管狭窄、退行性椎管狭窄和其他原因导致的椎管狭窄。其中退行性椎管狭窄最多见，包括：①椎间盘退变，椎间隙变窄，椎体骨赘增生；②小关节退变，关节囊松弛，关节间稳定性减弱，从而加重椎间盘退变；③小关节增生，导致侧隐窝狭窄，下关节突增生致椎管内聚，致中央管狭窄；④椎板增厚、黄韧带增厚致中央椎管狭窄；⑤椎体后唇骨赘增生，致椎管容积减少等都是退行性椎管狭窄的因素。从中医角度考虑，大多是由于元气不足所致。

1.2 临床表现 腰椎椎管狭窄症临床表现主要为间歇性跛行和坐骨神经痛。间歇性跛行是最典型的临床表现，即行走一定距离后，出现一侧下肢或双侧下肢麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，然后再向前走至一定距离后，又出现上述症状，经休息又消失。开始时可走数千米，逐渐减少，只能走数百米或几十米，甚至需坐下或蹲下休息才缓解。休息时无症状，坐久，骑自行车均无症状。坐骨神经痛示侧隐窝狭窄压迫神经根，出现较典型的坐骨神经痛，于腰椎间盘突出症相似，压迫L5神经根时，从臀后、股外后至小腿前外足背麻木疼痛，压迫S1神经根时，麻木疼痛定位于足外缘小腿外后及股后外至臀部。该症状无明显走路加重、休息缓解表现。

1.3 中医的认识 腰椎管狭窄症属中医“腰腿疼”范畴。中医认为本病发生的主要内因是先天肾气不足，后天肾气虚衰，以及劳逸伤肾等。而反复外伤，慢性劳损和风寒湿邪的侵袭则为其常见的外因。其主要病理机制是肾虚不固，邪阻经络，气滞血瘀，营卫不和，以致腰腿筋脉痹阻而产生疼痛。

1.4 治疗 目前对于本病的治疗大多采取手术治疗，绝大多术病人后方减压后，间歇性跛行症状缓解，神经根放射痛在侧隐窝减压充分后亦可缓解。但下肢麻木，术前有肌力减退者，神经功能的恢复不确切，可能是由于术前神经根被压时间太久，神经根内有水肿，甚至纤维化有关，而腰痛症状很多在术后仍然存在。不少老年患者对于手术均有明显抵制情绪，保守治疗主要包括手法治疗和药物治疗，手法治疗在缓解患者腰腿疼痛方面疗效尚可，改善间歇性跛行则效果较差。药物治疗多根据其临床分型，对症治疗，肾气亏虚型，多以补肾益精为主，偏于肾阳虚者多用右归丸或补肾壮筋汤加减；偏于肾阴虚者多用左归丸，大补阴丸加减。外邪侵袭型，属寒湿腰痛者治宜祛寒除湿，温经通络，选方多用独活寄生汤加减。属湿热腰痛者治宜清热化湿，选方多用加味二妙汤加减。

2 医案

笔者临证之初药物治疗多根据以上辨证分型治疗，但效果并不理想。后笔者在临床中仔细观察，反复思考，结合中医典籍尝试选用补阳还五汤加减治疗拒绝手术的腰椎椎管狭窄症老年患者，取得了满意疗效。现报道如下：

案1患者，朱某，男，86岁。双下肢无力病史3年，曾至多家医院就诊，分别给予静脉滴注及口服营养神经类药物，症状改善不明显，建议患者手术治疗，患者惧而未行，遂到我科门诊求治。刻诊时双下肢麻木，间歇性跛行，行走约300 m后症状加重明显，双目干涩、口干、口渴，舌质暗红，脉涩，强弱不均。查体：双小腿前外侧及双足背痛触觉减退，双下肢肌力Ⅳ+级。腰椎MRI提示：L4～5椎间盘突出并相应层面椎管狭窄。证属气虚血瘀型，拟用补益气血、活血化瘀方法，处方：炒桃仁15 g，红花15 g，赤芍20 g，当归12 g，地龙10 g，黄芪40 g，全蝎10 g，炒白芥子10 g，桑枝15 g，天花粉15 g，天麻15 g，川牛膝30 g，炒茺蔚子30 g。7剂，水煎取汁400 mL，分2次，饭前/饭后温服。二诊时，患者口干、口渴基本消失，双目干涩改善明显，可行走约600 m，患者症状缓解明显。考虑病程较长，服用周期较长，故更换为水丸继续服用以善后。3个月后随访，患者可行走约2000 m尚无明显不适，疗效满意。

案2患者，郭某，男，72岁。腰部及左下肢疼痛2年，左下肢麻木、无力3个月。在多处三甲医院就诊，给予静脉滴注神经妥乐平针、口服甲钴胺胶囊及非甾体抗炎药、配合外用针灸等治疗，腰部疼痛有所缓解，但左下肢麻木、无力症状缓解不明显，建议行腰椎手术治疗，患者因担忧手术所面临的风险，拒绝手术治疗，为求保守治疗到我科门诊就诊。刻诊时腰部及左下肢疼痛，左下肢麻木、无力，左下肢发凉，伴间歇性跛行，行走约10 m后加重，口干、头晕，舌质暗红，舌苔薄白，脉缓无力。查体：左小腿外侧及左足背皮肤痛觉减退，左下肢肌力Ⅳ级，左足背及左踇背伸肌力Ⅲ级。腰椎CT：①L4/5椎间盘膨出并突出；②腰椎退行性变，L3/4、L4/5骨性椎管狭窄。西医诊断为腰椎椎管狭窄症，中医证属气虚血瘀型，方药：炒桃仁15 g，红花15 g，赤芍20 g，川芎15 g，焦生地黄20 g，黄芪30 g，天花粉15 g，全蝎10 g，鹿角霜30 g，菊花15 g，炒茺蔚子30 g，天麻15 g，川牛膝30 g，金钱草20 g。7剂，水煎取汁400 mL，分2次，饭前/饭后温服。服药7天后左下肢发凉、口干、头晕症状缓解明显，左下肢无力改善不明显。二诊增加黄芪至60 g，服药7剂后左下肢发凉、口干、头晕症状基本消失，左下肢无力得到明显改善，查体：左下肢肌力Ⅴ级，左足背及左踇背伸肌力Ⅳ级，行走约500 m无不适。三诊原方加炮山甲6 g，三七粉6 g，6付打粉做水丸，9 g/次，2次/日，三个月后复查，自述下肢麻木、无力症状基本消失，行走2000 m无明显不适，疗效满意。

3 讨论

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，其基本组方为黄芪120 g，归尾6 g，赤芍4.5 g，地龙3 g，川芎3 g，红花3 g，桃仁3 g等七味药组成，具有补气、活血、祛瘀通络的功效。主治半身不遂、口眼涡斜、语言蹇涩、口角流涎，大便干结、小便频数或遗尿不禁或痿症[2]。此方是王清任治疗气虚血瘀的经典方剂，尤其对中风治疗有独特疗效。王清任指出“气通血活，何患病之不除”“治之要诀，在明白气血”。在研究方法上独辟蹊径，开创中医人体解剖先河，在瘀血成因上独具己见，首创“气虚血瘀论”，认为血瘀病理现象普遍存在，重用黄芪每剂达4两，甚至每日可服2剂。王清任勤求古训，师古而不泥古，继承和发扬了《黄帝内经》等中医经典的精髓，从而总结出自己的观点。《素问·调经论》指出：“人之所有者，血与气耳，血气不和，百病乃变化而生”。《素问·至真要大论》言：“疏其血气，令其条达，而致和平。”王氏在研读医经的基础上，提出治之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知病初伤人，何物不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血，并指出气通血活，何患病之不除的观点。原著主要应用补阳还五汤治疗中风、偏瘫等神经内科疾患，但本方的应用远不止于此，后世医家应用此方治疗气虚血瘀为病机的各种疾病，如冠心病、血栓闭塞性脉管炎、脑梗塞等，均取得良好效果。笔者在门诊中运用补阳还五汤加减治疗腰椎椎管狭窄症往往取得不错效果，现将应用理论进行粗浅剖析。

《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”腰椎椎管狭窄症大多为中老年病人，元气不足，方中黄芪为君，大补元气，气为血之帅，气行则血行，气血充足则可濡养四肢。同时因当归活血通络而不伤血，使用当归尾为臣药。《神农本草经》记载桃仁主瘀血，血闭癥瘕。张元素曰：“专疗血结，破瘀血”；红花入肝经而破瘀血，活血润燥，消肿止痛，又能入心经，生新血；赤芍发散且和血脉；川芎能开诸郁，助元阳之气而止痛，丹溪曰气升则郁自降，川芎可助清阳之气，以上四者共奏和血祛瘀之功为佐；地龙性偏走窜，行周身，通经活络，并能引药达病所，为佐使药如此调整药物剂量之不同，方药治疗趋向不同，故可应用于不同的疾病当中，达到治疗的目的。下肢麻木加天麻、川牛膝、茺蔚子，其中茺蔚子疏通经络于上，牛膝疏通经络于下，天麻则疏通经络于上下肌表，三味合用，除能治疗“经络牵掣或麻”外，亦能兼治肝风上扰而致的头目眩晕[3]。腰部酸沉加菟丝子、肉苁蓉、盐杜仲，补益肝肾，填精补髓。腰部及下肢疼痛多由于神经根受到刺激出现水肿，中药加入炮山甲、炒牵牛子，取血不利则为水，以消除神经根水肿。

虽然补阳还五汤加减也未能根本解决腰椎椎管狭窄症的病理变化，但作为腰椎椎管狭窄症的一种保守治疗方案值得进行深入的研究，其确切的治疗机制及远期治疗效果仍待我们进一步挖掘。

[1]王和鸣.中医骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[2]王清任.医林改错[M].李天德整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[3]刘保和.西溪书屋夜话录讲用与发挥[M].北京：中国中医药出版社，2013.

Theoretical Analysis on Buyang Huanwu Decoction in the Treatment of Lumbar Spinal Canal Stenosis

LI Huiying
(Ward One of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Lumbar spinal stenosis is a common clinical disease,and the pathological basis of surgical treatment is a treatment can completely relieve nerve root compression.Buyang Huanwu decoction is from Yilin Gaicuo in the Qing Dynasty Wang Qingren,and its basic prescription is Radix Astragali,radix paeoniae rubra,pberetima,earthworm,Rhizoma Chuanxiong,safflower,peach kernel seven kinds of drugs,with tonifying qi and blood,blood stasis dredging collaterals;clinical patients belong to qi deficiency and blood stasis type.Buyang Huanwu decoction in the treatment of lumbar spinal stenosis syndrome can significantly improve the patient's quality of life,and provided a feasible solution.

lumbar spinal stenosis;Buyang Huanwu decoction;qi deficiency and blood stasis;arthromyodynia

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.061

1672-2779（2017）-20-0140-03

2017-07-18）